Ke zlomenině je dál u opioidu s dlouhým účinkem
Jde o výsledky pozorování, jež uveřejnil dr. Matthew Miller z Harvard Injury Control Research Center na 138. výročním zasedání American Public Health Association, nejstarším a největším setkání odborníků veřejného zdravotnictví Spojených států amerických.
Opioidy užívané ke zvládnutí bolesti jsou poměrně často preskribované u osob starších 65 let, přitom jen velmi málo studií se zabývá jejich účinností a nežádoucími účinky u této populace nemocných. Většina studií zahrnuje mladé a zdravé dobrovolníky, přestože je více než jasné, že opioidy působí na organismus starého a nemocného člověka odlišným způsobem, především tím, že alterují psychomotorické funkce. Dr. Miller citoval dvě studie zabývající se incidencí zlomeniny kyčelního kloubu, které zjistily, že senioři užívající opioidy mají riziko fraktury dvakrát vyšší než ti, kdož je neužívali.
Epidemiologická data sice ukazují, že organismus je schopen se na dodávku opioidů aklimatizovat, a tím negativní ovlivnění psychomotorických funkcí zmenšit, nicméně doposud neexistují dlouhotrvající fyziologické studie zkoumající tuto otázku.
Ve studii dr. Miller a jeho tým hledali odpovědi na skupině pacientů s artritidou neužívajících v předešlých šesti měsících žádné opioidy. Z celkového počtu 4 874 pacientů následně dostalo nesteroidní antiflogistika, 11 549 krátkodobě působící opioidy a 887 opioidy s prodlouženým účinkem. Index komorbidit byl 1,6, resp. 2,2, resp. 2,1 a celkový počet léčivých přípravků, jež pacienti užívali, byl 8,3, resp. 9,7, resp. 10,4. Výzkumný tým provedl korelaci preskripce s počtem zlomenin kyčelního kloubu, pažní kosti, loketní kosti a zápěstí, které si pacienti způsobili po nasazení analgetické léčby. Pacienti užívající nesteroidní antiflogistika si zlomili kost ve 38 případech, ti, již užívali opioidy, v 587 případech.
Hazard ratio bylo 4,9 pro pacienty na opioidech ve srovnání s pacienty na nesteroidních antiflogistikách. Relativní riziko bylo signifikantně vyšší u krátkodobě působících opioidů (HR 5,1) než u opioidů s prodlouženým účinkem (HR 2,6). Dr. Miller k tomu vysvětluje: „Během prvních dvou týdnů užívání nesou opioidy s prodlouženým účinkem stejné riziko pádu jako nesteroidní antiflogistika, avšak opioidy působící krátkodobě mají relativní riziko téměř sedminásobné. Po prvních dvou týdnech je pak relativní riziko ve srovnání s nesteroidními antiflogistiky téměř 3 : 1, ale rozdíl mezi krátkodobě a dlouhodobě působícími opioidy se stírá.“
„Je důležité si uvědomit, že mnoho z portfolia opioidů s prodlouženým účinkem působí srovnatelně analgeticky jako podobné, avšak krátkodobě působící opioidy, ale více než 90 % předepisovaných analgetik stále patří mezi krátkodobě působící. Tento nepoměr je pravděpodobně daný neopodstatněným strachem ošetřujících lékařů, že dlouhodobě působící opioidy přinesou úlevu od bolesti s příliš velkým zpožděním ve srovnání s krátkodobě působícími,“ varuje dr. Miller a dodává, že riziko, jemuž jsou pacienti vystaveni z důvodu suboptimální informovanosti některých lékařů, je zbytečně vysoké.
Co tedy předepsat pacientovi s bolestmi, jehož věk je 65 let a výše? Výsledky jedné recentní a dvou předešlých studií samozřejmě nemohou být podkladem pro nová guidelines, nicméně lze z nich vyvodit, že opioidy s prodlouženým účinkem by mohly přinést větší léčebné výhody pro staré pacienty než krátkodobě působící.
Co se týče nesteroidních antiflogistik, jejich schopnost negativně ovlivnit kognitivní funkce jsou minimální, tedy jsou z tohoto hlediska „bezpečné“, nicméně jejich užívání s sebou přináší jiné, nezanedbatelné nežádoucí účinky, především v podobě krvácení, navíc jsou kontraindikovány u pacientů užívajících warfarin, kterých je ve věku nad 65 let velká většina.
____________________________________________________________________________________________________
Změna managementu bolesti čeká i české lékaře
Shrnuto v pěti základních bodech, je třeba:
* odstranit strach ze silných i slabých opioidů a opětovně je zařadit do léčebné strategie;
* mít na paměti nežádoucí účinky nesteroidních antiflogistik a jejich systémový účinek, nezávislý na formě aplikace;
* klást důraz na funkční vyšetření;
* neopomínat nefarmakologické možnosti léčby;
* zařazovat kombinační terapii;
* zahrnout do léčebného týmu všeobecné praktické lékaře.
_______________________________________________________________________________________________________
Zdroj: Medical Tribune