Klíčová role inhibitorů TNFα v léčbě psoriázy

V rámci letošního již pátého Dermatologického update, který se uskutečnil 1. března v Praze, zazněla i přednáška mapující důležitou úlohu inhibitorů TNFα, které zásadně ovlivňují léčbu nejen dermatologických onemocnění.

„Léčíme jen to, co vidíme na kůži, nebo jsme schopni ovlivnit i jiné důležité struktury v organismu?“ zeptal se v úvodu přednášky Léčíme kůži, nebo psoriázu? prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., z Dermatovenerologické kliniky FNKV v Praze a připomněl, že psoriáza je chronické onemocnění zásadně ovlivňující kvalitu života a typické zejména svými komorbiditami.

Postiženy bývají různé lokality včetně celého kožního povrchu, přičemž lokální léčba ne vždy funguje a někdy bývá neúčinná i léčba systémová. Celá třetina dospělých pacientů má psoriázu již od dětského věku a toto onemocnění má významný dopad na kvalitu života, srovnatelný s dopadem onkologického nebo kardiovaskulárního onemocnění. Až 60 procent pacientů přitom trpí více než jednou komorbiditou. Tato diagnóza je spojena s častými sociálními problémy a stigmatizací nemocných, s práceneschopností má zkušenost 60 procent zaměstnaných pacientů. Bez včasné léčby dochází i zde k nevratnému fyzickému a psychickému poškození pacientů.

Co umíme léčit při léčbě kožních projevů

Více než polovina pacientů s psoriázou má poškození kloubů a nehtů společně s přidruženými chorobami. Právě léčba onemocnění nehtů je dnes již nedílnou součástí léčby psoriázy, jelikož více než polovina pacientů, kteří navštíví ordinace s různými kožními chorobami, především s lupénkou, má postiženy nehty. Zhruba 30 procent nemocných trpí poškozením kloubů a až u 42 procent diagnostikovaných pacientů se psoriatická artritida může ještě objevit i později. „Nejvíce naše pacienty trápí přidružené nemoci jako obezita, revmatoidní artritida, kardiovaskulární choroby, metabolický syndrom nebo střevní záněty či deprese,“ uvádí prof. Arenberger s tím, že zhruba 60 procent pacientů s psoriázou trpí minimálně jednou přidruženou chorobou.

Při psoriatickém zánětu a při komorbiditách psoriázy hraje centrální úlohu TNFα. Jde o mediátor, který patří v současné době k těm nejvíce prozkoumaným a o němž se již řadu let hovoří v souvislosti s biologickou léčbou. Existuje řada nejrůznějších informací o tom, co vše může být zvýšenou koncentrací TNFα způsobeno. „Samozřejmě, že má své pozitivní stránky, např. při léčbě tuberkulózního zánětu, ale na druhé straně nás zlobí při různých kožních i jiných zánětech v organismu a je dobře, že již existují inhibitory, které jsou schopny snižovat jeho patologicky zvýšenou koncentraci,“ dodává prof. Arenberger.

TNFα je klíčový prozánětlivý cytokin s centrální rolí v patogenezi např. psoriázy, psoriatické artritidy, hidradenitis suppurativa (HS), Crohnovy choroby (CN), ulcerózní kolitidy, ankylozující spondylitidy nebo revmatoidní artritidy, přičemž jeho zvýšené hodnoty jsou běžně detekovány v postižených tkáních. Právě tento inhibitor je zodpovědný za vyvolání a udržování systémového zánětu, který je příčinou vzniku asociovaných onemocnění. Jeho inhibice má pak vliv na léčbu základního onemocnění, ale i přidružených chorob i systémového zánětu, a tudíž na zásadní zlepšení jejich prognózy.

Postavení adalimumabu v léčbě

Značný význam při léčbě psoriázy má anti‑TNF protilátka adalimumab (Humira), která působí dlouhodobé zlepšení kožních projevů. „Dnes již víme, jak funguje. PASI (Psoriasis Area and Severity Index) 75 po třech letech léčby dosahuje téměř 80 procent našich pacientů, což je jakási magická hranice pro fungování biologické léčby. Ale polovina našich pacientů je schopna dosáhnout i PASI 90, což je prakticky zahojený, ale stále ještě psoriatický pacient. Jak ukazují výsledky studie REVEAL, 31 procent pacientů léčených adalimumabem je dokonce dlouhodobě (po 108 týdnech léčby) bez příznaků,“ shrnuje výsledky studie prof. Arenberger s tím že dlouhodobé zlepšení kožních projevů přetrvává, což dokládá zkušenostmi z Centra pro biologickou léčbu při FNKV v Praze, kde se podařilo dosáhnout dokonce lepších hodnot, než ukazují jiné klinické studie. „Po 36 měsících léčby adalimumabem dosahuje PASI 90 téměř 90 procent pacientů a u PASI 75 se prakticky blížíme sto procentům. PASI 100 dosahuje téměř padesáti procent. Takže polovina našich pacientů na dlouhodobé léčbě profituje do té míry, že lupénku na kůži již nemají,“ vysvětluje.

To, že při léčbě adalimumabem není léčena pouze kůže, dokazuje signifikantně se zlepšující psoriáza nehtů, kde polovina pacientů dosáhla modifikované NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) 75, tedy 75procentního poklesu patologických hodnot již po 26 týdnech léčby. Následně po 52 týdnech dosahuje mNAPSI téměř 57 procent pacientů na adalimumabu. Snižuje se i bolestivost v oblasti nehtů, kdy po 52. týdnu dochází k 70procentní redukci. Obdobně adalimumab zastavuje i progresi kloubního poškození, což je velmi významné, protože kloubní obtíže postihují téměř třetinu pacientů s psoriázou. Celých 90 procent z těchto nemocných léčených adalimumabem prokázalo při rentgenologickém hodnocení kloubního zánětu zlepšení. Lze tedy shrnout, že adalimumab je originální lék patřící k inhibitorům TNFα, který z dermatologického portfolia působí na léčbu psoriázy dospělých a dětí od čtyř let, psoriázy nehtů, psoriatické artritidy, HS a adolescentní HS.

Funguje ale adalimumab i jako prevence aterosklerózy? U psoriázy víme, že chronický zánět ovlivňuje i zánět v cévních stěnách, a tudíž urychluje aterosklerózu. Jak se ukazuje, již po šestiměsíční léčbě anti‑TNF dochází i ke zlepšení aterosklerózy.

Stále častěji se dnes ukazuje, že pacienti s psoriázou mají i zvýšené riziko vzniku Crohnovy choroby. Dobrou zprávou pak je i skutečnost, že léčbou anti‑TNF lze působit nejen proti CN, ale léčíme‑li psoriázu, snižujeme riziko vzniku CN právě u těchto rizikových pacientů. Obdobně je tomu i u psoriatické artritidy.

Prověřeno letitou praxí

Jednoznačnou výhodou adalimumabu v dnešní praxi je jeho příznivý bezpečnostní profil, který je ověřen dvaceti lety klinických zkušeností. Používán začal být nejprve v revmatologii, ale od roku 2007 se s ním setkáváme i v dermatologii, kde je již přes deset let hrazen ze zdravotního pojištění. Úhrada adalimumabu ze zdravotního pojištění dle SÚKL byla stanovena např. u pacientů:

• se středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10, kde nelze použít dva z následujících způsobů systémové léčby: acitretin, metotrexát, cyklosporin nebo fototerapii z důvodů nedostatečné účinnosti, intolerance či kontraindikace,

• se středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10 se současnou aktivní psoriatickou artropatií, kde nelze použít metotrexát,

• s aktivní středně těžkou až velmi těžkou hidradenitis suppurativa, kteří neodpovídali na tříměsíční terapii perorálními antibiotiky nebo ji netolerují.

Adalimumab má ze schválených biologik nejvíce schválených indikací – celkem 14, přičemž ne všechny jsou přímo dermatologické. V Evropské unii bylo jeho používání schváleno pro revmatoidní artritidu, juvenilní idiopatickou artritidu (JIA), ERA, PsA dospělých, ankylozující spondylitidu, CN u dospělých, CN u dětí, ulcerózní kolitidu u dospělých, ložiskovou psoriázu, nehtovou psoriázu, ložiskovou psoriázu u dětí, HS u dospělých, HS u adolescentů a uveitidu u dospělých i dětí.

Cross‑indikační hodnocení bezpečnosti tohoto přípravku bylo za posledních dvacet let prověřeno na téměř 30 000 pacientech v 78 globálních klinických studiích pro deset indikací. Za toto období se neobjevily žádné nové bezpečnostní komplikace. Jak ukazuje dlouhodobý registr ESPRIT, dlouhodobá léčba adalimumabem nezvyšuje ani riziko vzniku malignit. Data z tohoto registru dokládají kůži bez psoriázy u více než 50 procent pacientů s dlouhodobým efektem léčby.

Shrnutí

Jak v závěru své přednášky shrnul prof. Arenberger, léčba inhibitory TNFα:

• normalizuje proliferaci keratinocytů,

• snižuje koncentrace cirkulujících prozánětlivých cytokinů a snižuje zánět nejen v kůži,

• reguluje diferenciaci a aktivaci osteoklastů způsobujících destrukci kosti při psoriatické artritidě,

• normalizuje koncentrace CRP potlačením systémového zánětu,

• snižuje riziko ztlušťování medie a vzniku aterosklerotického plátu (kardioprotektivní efekt – neléčení psoriatici umírají až o pět let dříve než běžná populace právě na ICHS a její komplikace),

• zpomaluje progresi subklinické aterosklerózy,

• redukuje aterogenní ztlušťování aorty,

• zpomaluje progresi kardiovaskulárního rizika a metabolického syndromu,

• léčbou psoriázy dochází k pozitivnímu ovlivnění depresivního syndromu,

• působí na široké spektrum imunitně mediovaných nemocí, kam patří komorbidity psoriázy v dospělé i pediatrické populaci.

Zdroj: MT