Klíčová role interleukinů v léčbě psoriázy

Na Dermatologický update, který se konal 1. března 2018 v Praze, přijel z Drážďan i šéf Oddělení dermatologie v Drážďanské univerzitní nemocnici profesor Dr. med. Stefan Beissert, který se specializuje i na léčbu psoriázy. Ta postihuje dvě až tři procenta celosvětové populace a až 30 procent pacientů trpí jejími závažnějšími formami, které vyžadují systémovou léčbu. S profesorem Beissertem jsme proto hovořili především o současných možnostech systémové a zejména biologické léčby.

• Dříve probíhala léčba psoriázy v intervalech a vždy se čekalo na nové vzplanutí choroby. Dnes jsou dostupné nové, účinnější terapie. Jak se mění strategie léčby u pacientů s psoriázou nyní?

Strategie léčby se v posledních letech postupně měnila. Tím, co se mění právě nyní, je, že bychom rádi zahájili léčbu pacientů se závažnou formou onemocnění včas, protože bychom tím dostali pod kontrolu chronický zánět. To by nám pomohlo vrátit nemocnému dobrou kvalitu života. Zahájením včasné léčby bychom ale také mohli předejít řadě komplikací a komorbidit, které jsou u tohoto onemocnění velmi časté.

• Co je klíčovou strukturou, na kterou se zaměřují nové léčebné strategie?

Novým léčebným cílem v terapii se stává interleukin 17 (IL‑17) a interleukin 23 (IL‑23), které sehrávají právě při tomto typu onemocnění velmi důležitou roli. V léčbě psoriázy dnes již existuje celá řada přípravků, ale k těm nejzajímavějším patří právě monoklonální protilátky proti interleukinu 17A, které představují v současné době nejmodernější léky na trhu a které prokazují velmi vysokou účinnost.

• Proč jsou právě tyto interleukiny tak důležité?

IL‑17 hrají ústřední roli v patogenezi psoriázy. Interleukin 17 produkují hlavně Th lymfocyty, jejichž přežití a aktivace jsou řízeny zejména interleukiny 23. Produkce IL‑17 tedy úzce souvisí a závisí na přítomnosti IL‑23. Rozdíl mezi nimi je v tom, že s monoklonální protilátkou IL‑23 blokujeme informace poněkud dříve a s IL‑17A trochu později, což ale pacient nepozná. IL‑17A pak spolu s IL‑17RA hraje důležitou úlohu i při vzniku dalších onemocnění, jako jsou revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ankylozující spondylitida, uveitida, roztroušená skleróza či Crohnova choroba.

• Ve své přednášce jste prezentoval nejnovější, docela nedávno zveřejněná pětiletá data o léčbě sekukinumabem, tedy první plně humánní monoklonální protilátkou selektivně inhibující IL‑17A. Mohl byste shrnout dosavadní poznatky?

Pětiletá data ukazují velmi vysokou, přesně 99,5procentní compliance a potvrzují také vysokou účinnost léčby sekukinumabem (Cosentyx) i po pěti letech. Podíváme‑li se na celkové skóre PASI (Psoriasis Area Severity Index), je vynikající. Účinnost léčby je zřejmá u PASI 75 i PASI 90 (PASI 75 po roce léčby 88,9 %, po pěti letech 88,5 %; PASI 90 po roce 68,5 %, po pěti letech 66,4 %; PASI 100 po roce 43,8 % a po pěti letech 41 %). Výsledky potvrzují i stabilní dobrou kvalitu života léčených pacientů.

• A v porovnání s ostatními možnostmi léčby?

I u jiných léčebných možností máme dobrá pětiletá data. Obecně dobrá zpráva pro pacienty je, že v současné době máme více vysoce účinných léků, které jsou na trhu, a nyní bude na společném rozhodnutí lékaře a pacienta zvolit lék, který bude pro konkrétního nemocného tím nejlepším.

• Vaše přednáška se jmenovala Co víme o dlouhodobé terapii psoriázy biologiky. Co o ní tedy dosud víme?

V našem centru máme s používáním dlouhodobé nepřetržité biologické léčby u psoriázy zkušenosti již více než deset let. Nejdelší biologickou léčbou, kterou u nás v Drážďanech provádíme, je léčba infliximabem. Máme pacienty, kteří jsou jím kontinuálně léčeni již deset let a daří se jim velmi dobře. S dalšími léky, které se dostaly na trh až později, máme zkušenosti pět i sedm let a zatím jsou velmi dobré.

• Jaké vidíte benefity a limity v léčbě sekukinumabem?

Jasným benefitem je jeho velmi dobrá účinnost, která, jak ukazují data, neklesá ani po pěti letech. I nežádoucí účinky jsou zvladatelné. Většina pacientů snáší léčbu velmi dobře a má i dobrou adherenci k léčbě. Z dosavadních pětiletých dat víme, že za toto období 7,7 procenta léčených pacientů ukončilo terapii na vlastní žádost, šest procent kvůli nežádoucím účinkům a 4,2 procenta kvůli nízké účinnosti léčby. Nežádoucí účinky mohou být pro některé pacienty limitující a může se stát i to, že u některých nemocných bude tato léčba neúčinná. Sekukinumab a infliximab byly ve studiích obecně dobře snášeny. Nicméně bude zapotřebí dalšího sledování ke stanovení dlouhodobé účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti těchto dvou nových biologických přípravků. Zatím nevíme, pro které pacienty může být tato biologická léčba neúčinná, ale i kdyby se v případě sekukinumabu nějaké takovéto případy vyskytly, máme další možnosti léčby, což je pro pacienty určitě dobIndikace rá zpráva.

• Co tedy v léčbě psoriázy zůstává problémem?

Především vysoké náklady. Vím o situaci, v jaké jsou kolegové v České republice, kdy ne každý dermatolog může tuto efektivní léčbu předepsat. Své pacienty musí odesílat do speciálních center, kde jim může být léčba předepsána a v nichž mohou být léčeni, avšak v těchto centrech musejí zůstat. V tomto ohledu je podle mého názoru v českém systému prostor ke zlepšení.

• Jste spokojen se současnými odbornými doporučeními v této oblasti?

Ano, současné guidelines jsou velmi prospěšné a užitečné. Ale pro koho u vás v České republice jsou? Jen pro centra, nebo pro každého praktikujícího dermatologa? V Německu je situace jiná. Každý dermatolog může předepsat biologickou léčbu. Vzhledem k tomu, že spolupracuji s kolegy z USA, Polska, Dánska, Itálie, ale i z České republiky, mohu porovnávat situaci v jednotlivých zemích. Na východě máte zvláštní úhradový systém, kdy máte extra budget na biologickou léčbu. Na západě je to regulováno odlišně. Obecně lze říci, že lékaři, kteří se zaměřují na psoriázu, mají možnosti tyto léky předepisovat. Také u nás existuje psoriasis network, který v daných oblastech funguje velmi dobře.

• U pacientů s psoriázou se stále častěji hovoří o kvalitě života…

Ano může být totiž velký rozdíl v tom, jak k pacientovi přistupujete. U pacientů s psoriázou je velmi důležitým terapeutickým kritériem doba, kdy dojde ke zlepšení stavu kůže. Musíme rozumět potřebám a znát potřeby konkrétního pacienta. Situace je jiná, má‑li někdo psoriázu na temeni hlavy, obličeji nebo rukou, nebo je‑li psoriáza jen na trupu nebo nohou, kde ji lze skrýt. Záleží také na tom, kde pacient pracuje, např. ve službách může mít psoriáza na nehtech u rukou značný vliv. To vše je třeba brát v úvahu.

• Proč je právě z tohoto pohledu biologická léčba tak důležitá?

V mnoha případech máme dnes velmi dobré výsledky a víme, že účinnost biologické léčby je výborná. Takže pacientům můžeme vrátit plnohodnotný život v kvalitě, kterou měli před onemocněním.

• Může tedy biologická léčba psoriázu kompletně vyléčit?

U nejlepší léčby, kterou v současné době máme, dosahujeme PASI 90 po 52 týdnech léčby u 80 až 90 procent pacientů. PASI 100, což znamená kompletně čistou kůži, máme po 52 týdnech u 40 procent pacientů, což je velmi dobré. Ve srovnání se situací např. před deseti lety je to obrovský pokrok.

• Co považujete v oblasti biologické léčby za důležité?

Stejně jako jinde, i zde jsou určitě velmi důležité klinické studie. U biologické léčby by ale bylo dobré, kdybychom měli dobrou cenu, aby z takto vysoce účinné terapie mohlo mít užitek více pacientů. To je ale záležitostí vyjednávání mezi státem a farmaceutickými firmami a do budoucna to bude velmi podstatné.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Indikace sekukinumabu

Sekukinumab je v ČR indikován k léčbě středně těžké až těžké psoriázy s PASI více než 10 u dospělých. Je indikován i k léčbě psoriatické artritidy, ankylozující spondylitidy, účinný u nehtové psoriázy a u palmoplantární ložiskové psoriázy.

Zdroj: MT