Klinická ponaučení týkající se trombóz a antikoagulace

Další z článků převzatých z Mayo Clinic Proceedings z rubriky Clinical Pearls zaměřený tentokrát na problematiku vzniku trombóz a antikoagulační léčby. Článek obsahuje několik krátkých kasuistik, po nichž následuje otázka s nabídkou několika odpovědí. Správné odpovědi jsou uvedeny na konci článku.

Kasuistika 1

Dvaasedmdesátiletý muž je hospitalizován, aby podstoupil resekci sigmoidea postiženého karcinomem.
Dlouhodobě užívá warfarin kvůli fibrilaci síní. V minulosti prodělal cévní mozkovou příhodu, reziduální neurologický deficit je nevýrazný. Výsledky jeho laboratorních vyšetření včetně renálních funkcí jsou normální nebo uspokojivé. Warfarin je nemocnému před operací vysazen a je nahrazen přemosťující léčbou nízkomolekulárním heparinem (LMWH) podávaným v terapeutických dávkách vypočtených na základě hmotnosti, aby byla bezpečně pokryta potřeba antikoagulace.

Otázka

Jak dlouho před operací je nejvhodnější podat poslední dávku LMWH, aby u pacienta bylo minimalizováno riziko peroperačního krvácení?

a) 6 hodin
b) 12 hodin
c) 18 hodin
d) 24 hodin
e) 36 hodin

Diskuse

Pacienti dlouhodobě užívající antikoagulancia často vyžadují přemosťující léčbu, mají-li podstoupit chirurgický zákrok; to znamená, že v době vysazení warfarinu před operací a po ní je nutno jim podávat LMWH. Rozhodnutí o zavedení přemosťující léčby vychází z posouzení rizika trombózy, jemuž je daný pacient vystaven před operací během přerušení antikoagulace. Ohrožení trombózou závisí na indikaci, z jaké byla antikoagulace warfarinem dlouhodobě podávána. Zohledňováno je rovněž riziko krvácení podmíněné předoperační aplikací LMWH v rámci přemosťující terapie.

Máme-li lépe porozumět riziku chirurgického krvácení, musíme znát poločasy nejčastěji používaných LMWH - dalteparinu, enoxaparinu a tinzaparinu. Všechna tato léčiva jsou dávkována podle aktuální tělesné hmotnosti. Jejich poločasy mají následující hodnoty: dalteparin 3-5 hodin, enoxaparin 6 hodin a tinzaparin 4 hodiny. Doporučený protokol pro přemosťující léčbu obvykle vyžaduje, aby warfarin byl vysazen pět dnů před operací a aby byl čtvrtý den před výkonem nahrazen aplikací LMWH (dalteparinem v dávce 100 IU/kg po 12 hodinách či 200 IU/kg po 24 hodinách, enoxaparinem v dávce 1 mg/kg po 12 hodinách či 1,5 mg/kg po 24 hodinách nebo tinzaparinem v dávce 175 IU/kg po 24 hodinách). Načasování poslední dávky LMWH má z hlediska prevence zvýšeného rizika chirurgického krvácení klíčový význam.

K posouzení účinku LMWH se obvykle používají laboratorní měření koncentrací anti-Xa. Ve dvou studiích s jedinou kohortou byly posuzovány koncentrace anti-Xa stanovené ráno v den operace u 117 pacientů, jimž byla poslední terapeutická dávka LMWH subkutánně podána večer před operací. Doporučované cílové koncentrace anti-Xa čtyři hodiny po podání LMWH jsou v rozmezí 0,5-1,0 U/ml pro léčebné účely a 0,1-0,3 U/ml pro zajištění prevence.

O'Donnell a spol.1 při přemosťující léčbě enoxaparinem prokázali, že koncentrace anti-Xa v době chirurgického výkonu dosahovaly u 68 % pacientů hodnot vyšších než 0,5 U/ml a u 16 % pacientů hodnot vyšších než 1,0 U/ml. Ve studii autorů Douketise a spol.2 byla přemosťující léčba zajištěna terapeutickými dávkami dalteparinu, enoxaparinu nebo tinzaparinu, přičemž u 30 % nemocných byly v době operace zaznamenány koncentrace anti-Xa vyšší než 0,1 U/ml.

V obou uvedených studiích, v nichž byly podávány terapeutické dávky LMWH, byla zjištěna spojitost mezi vyššími reziduálními koncentracemi anti-Xa na jedné straně a kratšími dávkovacími intervaly, resp. vyšším věkem pacientů na straně druhé. Cílem těchto studií bylo posoudit dopad koncentrací anti-Xa ovlivněných reziduálním působením LMWH ráno v den chirurgického výkonu. Operace ve zmíněných studiích byly spojeny s nízkým rizikem krvácení a u žádného z pacientů nedošlo k závažné krvácivé příhodě. Autoři uvedených studií poukazují na nebezpečí krvácení u vysoce rizikových chirurgických či jiných invazivních zákroků. American College of Chest Physicians (ACCP) ve svých směrnicích doporučuje, aby poslední dávka LMWH (při terapeutickém dávkování dvakrát denně) byla pacientům převedeným na přemosťující antikoagulační léčbu podána 24 hodin před operací.3 U nemocných, u nichž bylo zvoleno terapeutické dávkování LMWH jednou denně, se doporučuje 50% snížení této dávky 24 hodin před operací.3

Klinické ponaučení

Všichni pacienti, jimž jsou v rámci přemosťující léčby před operací aplikovány terapeutické dávky LMWH dvakrát denně (dalteparin v dávce 100 IU/kg subkutánně po 12 hodinách; enoxaparin v dávce 1 mg/kg s.c. po 12 hodinách), by měli poslední dávku LMWH dostat ráno v den předcházející operaci. U pacientů, jimž jsou terapeutické dávky LMWH podávány jednou denně (dalteparin v dávce 200 IU/kg subkutánně po 24 hodinách; enoxaparin v dávce 1,5 mg/kg s.c. po 24 hodinách; tinzaparin v dávce 175 IU/kg s.c. po 24 hodinách), by dávka aplikovaná 24 hodin před operací měla být snížena o 50 %.

Kasuistika 2

Devětapadesátiletý lékař vyhledá lékařskou pomoc pro dušnost náhle vzniklou s odstupem dvou dnů po poranění levé dolní končetiny. Spirální výpočetní tomografi e hrudníku u něj odhalí oboustrannou plicní embolii (PE). Je zahájena léčba nefrakcionovaným heparinem (UFH). Echokardiografi ckým vyšetřením je zjištěna dilatace pravé síně se zvýšeným tlakem v pravostranných srdečních oddílech. Pacient upadá do hypotenze a hypoxie, proto je nutné přistoupit k trombolytické léčbě za pomoci rekombinantního aktivátoru tkáňového plasminogenu (rtPA) podávaného v infuzi po dobu dvou hodin.

Otázka

Který z níže uvedených postupů je nejvhodnější z hlediska obnovení léčby pomocí UFH po skončení infuze s rtPA?

a) S odstupem 6 hodin znovu podejte bolus UFH, na něj navažte infuzí
b) Po skončení infuze s rtPA zkontrolujte aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT); je-li APTT < 80 sekund, obnovte podávání UFH v kontinuální infuzi bez vstupního bolusu
c) S odstupem 12 hodin znovu podejte bolus UFH, na něj navažte infuzí
d) S odstupem 12 hodin znovu zahajte infuzní podávání UFH bez vstupního bolusu
e) Léčbu pomocí UFH znovu zahajte v závislosti na echokardiografi ckém nálezu

Diskuse

Existuje široký konsensus v tom smyslu, že plicní embolie provázená výraznou hemodynamickou nestabilitou má být léčena trombolýzou.
Zdůvodnění tohoto postupu se opírá o poznatky, podle nichž trombolytická léčba oproti samotné léčbě antikoagulační vykazuje následující výhody: 1) urychluje rozpouštění trombu, což je doloženo rychlejším ústupem abnormálních nálezů na per fuzním plicním skenu, zmenšením angiografi cky detekovatelného trombu, poklesem zvýšených tlaků v plicnici a vymizením dysfunkce pravé komory; 2) u určitých podskupin pacientů vykazujících hemodynamickou nestabilitu je spojena s trendem ke zlepšení klinických výsledných ukazatelů. 4 Výběr nemocných s plicní embolií indikovaných k trombolytické terapii vyžaduje rychlou a přesnou stratifi kaci rizika, při které je nebezpečí úmrtí v důsledku plicní embolie třeba porovnat s nebezpečím krvácení v důsledku trombolýzy.
Podle metaanalýzy zahrnující 11 studií, do nichž bylo zařazeno 748 pacientů s plicní embolií různé závažnosti, je trombolytická léčba spojena s trendy ke snížení četnosti recidiv PE (2,7 % oproti 4,3 %; OR 0,67; 95% interval spolehlivosti [IS] 0,33-1,37), k poklesu celkové úmrtnosti (4,3 % oproti 5,9 %; OR 0,70; 95% IS 0,37-1,30) a k nárůstu četnosti závažných krvácení (9,1 % oproti 6,1 %; OR: 1,42; 95% IS 0,81-2,46).4 Aktuálně nejpoužívanější a nejprozkoumanější léčebný režim spočívá v infuzi 100 mg rtPA cestou periferní žíly po dobu nejvýše dvou hodin. Během trombolytické terapie je přijatelné jak pokračování v infuzi UFH, tak přerušení této infuze. Zmíněné dva režimy nebyly nikdy porovnávány v klinických studiích. Kontrolní úřady v USA doporučují, aby během infuze rtPA bylo intravenózní podávání UFH přerušeno.
Po skončení infuze s rtPA by měla být provedena kontrola APTT. Je-li APTT kratší než 80 sekund, měl by UFH být znovu aplikován v kontinuální infuzi bez vstupního bolusu a jeho dávka by měla být korigována tak, aby bylo dosaženo terapeutické hodnoty APTT.4,5

Klinické ponaučení

Je-li APTT po skončení infuze s rtPA kratší než 80 sekund, měl by být nefrakcionovaný heparin znovu aplikován v kontinuální infuzi bez vstupního bolusu.

Kasuistika 3

U 76letého muže byl diagnostikován nemalobuněčný adenokarcinom plic ve stadiu II. V rámci jeho léčby je plánována operace s adjuvantní chemoterapií (cisplatinou/gemcitabinem) a zevní radioterapie. Kvůli aplikaci cytostatik je pacientovi zaveden centrální žilní katétr.

Otázka

Které z následujících doporučení týkajících se prevence trombózy související se zavedením centrálního žilního katétru by bylo v dané situaci nejvhodnější?

a) Žádné profylaxe ve vztahu k centrálnímu žilnímu katétru není zapotřebí
b) Podávat kyselinu acetylsalicylovou v dávce 325 mg denně
c) Podávat clopidogrel v dávce 75 mg denně
d) Podávat warfarin v pevně stanovené dávce 1 mg denně
e) Podávat warfarin v dávkách upravovaných tak, aby bylo dosaženo INR v rozmezí 1,5-2,0

Diskuse

Incidence trombóz souvisejících s centrálním žilním katétrem byla pro lékaře pečující o nemocné s maligními onemocněními během chemoterapie vždy vážným problémem. Uvádí se, že trombóza související s centrálním žilním katétrem se u těchto pacientů vyvine přibližně ve 25 % případů. Bern a spol. podávali nemocným v jedné skupině 1 mg warfarinu denně bez sledování INR a pacientům ve druhé skupině placebo, přičemž v placebové skupině dosáhla incidence trombóz hodnoty 25 %, zatímco ve skupině užívající warfarin měla hodnotu 7 %.6

Park a spol.7 potvrdili nálezy autorů Berna a spol. tím, že ve skupině užívající placebo zaznamenali 29% incidenci trombóz, čemuž ve skupině léčené pevně stanovenou dávkou warfarinu odpovídala incidence v hodnotě 3 %. Na základě těchto výsledků se podávání pevně stanovených dávek warfarinu stalo na mnoho let standardní součástí léčby onkologických nemocných s centrálními žilními katétry. Je třeba mít na paměti, že celkový počet pacientů zařazených do těchto dvou studií činil pouze 99 ve skupině léčené warfarinem a 102 ve skupině užívající placebo. Onkologové však pevně stanovené dávky warfarinu, byť nízké (1 mg denně), přijímali jen s obtížemi, neboť u mnohých pacientů v důsledku souběžně prováděné chemoterapie a nedostatečného příjmu potravy docházelo k vzestupu INR.

Platnost závěrů publikovaných skupinami Berna a spol. a Parka a spol. byla zpochybněna ve dvou následných studiích.8,9 Tyto studie neprokázaly, že by podávání pevně stanovených dávek warfarinu bylo z hlediska prevence trombózy související s katétry jakkoli přínosné.

Young a spol.10 v nejnovější studii porovnávali léčebný režim bez warfarinu se dvěma odlišnými schématy dávkování uvedeného léčiva. Ve studii právě zmíněných autorů nedostávalo 404 nemocných žádný warfarin a 408 nemocných warfarin užívalo v pevně stanovené dávce (1 mg; 324 pacientů [79 %]) nebo v dávce korigované (INR 1,5-2,0; 84 pacientů [21 %]). Bylo zjištěno, že warfarin nesnižoval četnost výskytu trombóz souvisejících s katétry (24 [6 %] oproti 24 [6 %]; relativní riziko 0,99; 95% IS 0,57-1,72; p = 0,98). Závažné krvácivé příhody byly vzácností; více se jich však vyskytlo při podávání warfarinu než v situaci, kdy podáván nebyl (7 oproti 1; p = 0,07), a při podávání korigované dávky warfarinu v porovnání s užíváním dávek pevně stanovených (16 oproti 7; p = 0,09). Mezi jednotlivými skupinami nebyly zaznamenány žádné rozdíly týkající se výskytu výsledného kombinovaného ukazatele zahrnujícího trombózy a závažná krvácení.

Jak vyplývá z uvedených nálezů, profylaktické podávání warfarinu není spojeno s poklesem četnosti symptomatických trombóz, ať už souvisejících, či nesouvi sejících se zavedením katétrů, což do kládá důležitost pátrání po nových preventivních strategiích v budoucnu. Směrnice ACCP doporučují, abychom se podávání profylaktických dávek LMWH nebo 1mg dávek warfarinu za účelem zajištění prevence trombóz souvisejících s katétry vyhýbali.11

Klinické ponaučení

Podávání warfarinu nemocným s centrálními žilními katétry kvůli prevenci trombotických příhod není podloženo přesvědčivými důkazy.

Kasuistika 4

Šedesátiletá žena je hospitalizována pro otok levé dolní končetiny. Ultrasonografické vyšetření potvrdilo diagnózu akutní proximální hluboké žilní trombózy. Na pohotovosti dostává injekci LMWH v dávce vypočtené podle hmotnosti a je přivolán lékař, aby pomohl s její léčbou. Pacientka sděluje, že nedávno přišla o práci a nemá mnoho prostředků. Následující den ráno musí odcestovat na Floridu, kde se chce nastěhovat ke své sestře, nicméně ujišťuje, že během několika dnů opět vyhledá lékaře. Ale rozsah jejího pojištění nepokrývá cenu LMWH ani fondaparinuxu. Pacientka prohlásí, že následující den ráno musí bezpodmínečně odjet a že si nemůže dovolit utrácet za nákladná léčiva.

Otázka

Která z níže uvedených možností je z hlediska léčby akutní proximální hluboké žilní trombózy u této pacientky nejlepší?

a) Hospitalizace za účelem léčby nefrakcionovaným heparinem
b) Ambulantní podávání 5 000 jednotek UFH subkutánně po 12 hodinách
c) Ambulantní podávání 15 000 jednotek UFH subkutánně po 12 hodinách
d) Aplikace vstupního bolusu UFH v dávce 333 U/kg s následným ambulantním podáváním UFH v dávkách 250 U/kg po 12 hodinách
e) V ambulantních podmínkách lze bezpečně podávat jen LMWH nebo fondaparinux

Diskuse

Antikoagulace je vhodnou léčbou akutní hluboké žilní trombózy. Jejím smyslem je vedle prevence šíření trombu také prevence časné i pozdní recidivy onemocnění. Bylo prokázáno, že podávání nefrakcionovaného heparinu v kontinuální infuzi je účinné při uplatnění jednoho ze dvou následujících dávkovacích schémat: 1) vstupní bolus 5 000 U s následnou kontinuální infuzí 1 300 U/h;4 2) vstupní bolus korigovaný na hmotnost v hodnotě 80 U/kg s následnou kontinuální infuzí 18 U/kg/h.4 U obou režimů platí, že dávka UFH podávaná v infuzi je upravována tak, aby APTT nevybočoval z terapeutického rozmezí stanoveného nemocniční laboratoří.

Tyto režimy se mohou uplatňovat pouze za hospitalizace a v daném případě jich nelze využít. Alternativou je podávání LMWH nebo fondaparinuxu. Tyto přípravky se lépe vstřebávají po subkutánním podání, mají delší poločas, léčebný účinek vykazují již za hodinu po aplikaci a nevyžadují laboratorní sledování.

Bylo prokázáno, že nízkomolekulární hepariny a fondaparinux jsou z hlediska terapie hluboké žilní trombózy jak při ambulantním podávání, tak při aplikaci za hospitalizace stejně bezpečné a účinné jako nefrakcionovaný heparin. Plán zdravotního pojištění dané pacientky bohužel cenu LMWH ani fondaparinuxu nepokrývá. Naší jedinou možností by v uvedeném případě bylo subkutánní podávání terapeutických dávek UFH. Přednostně bychom měli volit režim s aplikací pevně stanovených dávek, protože tato léčba je snadná, nevyžaduje laboratorní monitoraci a je rovněž levná. Bezpečnost a účinnost subkutánního podávání UFH v dávkách korigovaných podle hmotnosti prokázaly dvě významné studie, v nichž byl tento režim léčby hluboké žilní trombózy porovnáván s aplikací LMWH. Prandoni a spol.12 podávali vstupní intravenózní bolus 5 000 U s následnou aplikací 17 500 U subkutánně po 12 hodinách.

Nedostatek tohoto přístupu spočíval v nutnosti korigovat dávku UFH podle APTT (s využitím algorit mu zohledňujícího pacientovu hmotnost). Kearon a spol.13 nověji zkoumali aplikaci vstupního bolusu UFH upraveného podle hmotnosti (333 U/kg) s následným podáváním dávek pevně stanovených podle hmotnosti (250 U/kg subkutánně po 12 hodinách) bez korekce závislé na APTT a porovnávali tento režim s aplikací LMWH, přičemž nezaznamenali žádné rozdíly týkající se bezpečnosti nebo účinnosti. Vzhledem k tomu, že pacientka musí následující den ráno odcestovat a že její pojištění nepokrývá cenu LMWH, bylo by velmi rozumné léčit ji ambulantně pomocí UFH v dávkách vypočtených podle hmotnosti, bez laboratorního sledování. Jakmile se na Floridě zaregistruje u nového lékaře, může u ní být zahájena léčba warfarinem a heparin může být vysazen poté, co INR dosáhne terapeutické hodnoty.

Klinické ponaučení

Podávání nefrakcionovaného heparinu v dávkách vypočtených podle hmotnosti (vstupní bolus 333 U/kg subkutánně, poté dávky 250 U/kg podávané s.c. po 12 hodinách) bez monitorace APTT představuje alternativní způsob léčby akutní proximální hluboké žilní trombózy.

Kasuistika 5

Šedesátiletá žena je přijata do nemocnice pro exacerbaci chronického srdečního selhání. Kromě zvýšené náplně krčních žil jsou u ní zjištěny pravostranný pleurální výpotek střední velikosti a otoky dolních končetin. Je u ní zahájeno podávání nefrakcionovaného heparinu za účelem prevence hluboké žilní trombózy. Pacientka dobře odpovídá na léčbu srdečního selhání, nicméně během pátého dne hospitalizace je u ní zaznamenán počet trombocytů v hodnotě 50 × 109/l (zatímco při přijetí činil 185 × 109/l). Subkutánní profylaktická aplikace UFH (5 000 U po 8 hodinách) je ukončena. Výsledky testu SRA (serotonin release [heparin antibody] assay) jsou pozitivní. Kompresní ultra sonografické vyšetření dolních končetin neodhalí žádné známky hluboké žilní trombózy.

Otázka

Který z následujících kroků by byl - kromě přerušení podávání UFH - nejvhodnější?

a) Žádného dalšího kroku není zapotřebí; antikoagulancia nejsou nutná, protože pacientka netrpí trombózou
b) Zahajte podávání LMWH v profylaktických dávkách
c) Zahajte podávání LMWH v terapeutických dávkách
d) Začněte s intravenózním podáváním přímého inhibitoru trombinu
e) Začněte s profylaktickým podáváním protidestičkového léčiva a podávejte je po celou dobu hospitalizace

Diskuse

Heparinem navozená trombocytopenie (HIT) je protilátkami zprostředkovaný nežádoucí účinek heparinu, při němž existuje významná spojitost s výskytem žilních a tepenných trombóz. HIT představuje protrombotický stav a je spojen s nárůstem tvorby trombinu i protilátek IgG namířených proti komplexu destičkový faktor 4/heparin. Tvorba trombinu vysvětluje rozvoj tepenných i žilních trombóz a výskyt diseminované intravaskulární koagulace u 5-10 % pacientů s HIT.14 Podle dostupných údajů dosahuje poměr šancí (odds ratio) pro rozvoj trombotické příhody při HIT hodnot v rozmezí 20-40, zatímco absolutní riziko je podle charakteru zkoumané populace uváděno v rozmezí 30-75 %.14

V daném případě je problémem riziko vzniku trombózy u pacientky s izolovanou HIT, která zatím trombózou netrpí. Vysoké absolutní riziko trombotických příhod u nemocných s HIT poukazuje na závažnou exacerbaci protrombotického stavu spojenou s uvedeným dějem zprostředkovaným protilátkami. V souladu s doporučením směrnic ACCP má být proto u těchto pacientů přerušeno podávání UFH subkutánně a má být zahájena léčba přímým inhibitorem trombinu; ukončena má být až po normalizaci počtu trombocytů.14

Otázka, zda je po normalizaci počtu trombocytů namístě přidat krátkodobě warfarin jakožto dodatečnou ochranu před pozdním rozvojem trombózy spojené s HIT, dosud nebyla vyřešena. Vysoká četnost výskytu subklinické hluboké žilní trombózy v této skupině nemocných naznačuje, že rutinní součást péče o ně by měla tvořit i kompresní ultrasonografi e - odhalení asymptomatické trombózy by totiž změnilo dobu trvání antikoagulační léčby.

Klinické ponaučení

Pacientům s izolovanou HIT bez trombózy by měl být podáván přímý inhibitor trombinu v terapeutické dávce do doby, než u nich počet trombocytů znovu dosáhne stabilní a normální hodnoty.

Kasuistika 6

U sedmadvacetileté ženy ve 32. týdnu těhotenství se vyvine bolest v levém lýtku následovaná akutním rozvojem dušnosti. Spirální výpočetní tomografi e hrudníku s odstíněním břicha a pánve odhalí mnohočetné plicní embolie. Na konci vyšetření výpočetní tomografi í pacientka upadá do hypotenze a hypoxémie.

Otázka

Který z níže uvedených postupů by byl z hlediska bezpečné léčby této těhotné pacientky nejlepší?

a) Intravenózní podávání UFH v dávkách vypočtených podle hmotnosti
b) Aplikace nízkomolekulárního heparinu v dávkách vypočtených podle hmotnosti
c) Intravenózní podávání přímého inhibitoru trombinu
d) Implantace filtru do dolní duté žíly bez antikoagulace
e) Intravenózní aplikace 100 mg rekombinantního aktivátoru tkáňového plasminogenu (rtPA) po dobu dvou hodin

Diskuse

Žilní tromboembolická onemocnění jsou významnou příčinou nemocnosti i úmrtnosti během těhotenství. Berg a spol.15 zjistili, že 11 % úmrtí žen během gravidity souvisí s plicní embolií. Těhotenství představuje trombofilní stav spojený s následujícími změnami: se zvýšením koncentrací fibrinogenu, s poklesem fibrinolýzy během třetího trimestru a se snížením koncentrací proteinu S. Gravidní děloha navíc komprimuje dolní dutou žílu, což je příčinou žilní stázy v oblasti pánve a dolních končetin. Podání rtPA vede k aktivaci plasminogenu, z něhož vzniká fibrinolytický enzym plasmin. Tento protein zajišťuje štěpení fibrinu, ale i fibrinogenu, faktoru V a faktoru VIII.

V přítomnosti fibrinu vykazuje rtPA vysokou afinitu vůči plasminogenu, což by jej teoreticky mělo činit specificky účinnějším uvnitř krevních sraženin. Jakožto velký polypeptid nepřestupuje rtPA placentární bariéru. Jde rovněž o neantigenní přípravek, který lze díky zmíněné vlastnosti používat opakovaně.

Leonhardt a spol.16 a Ahearn a spol.17 popsali soubor 12 těhotných pacientek s hlubokou žilní trombózou (n = 3) nebo plicní embolií (n = 9) léčených pomocí rtPA. U matek nebyly popsány žádné nepříznivé výsledné stavy, nicméně dvě děti zemřely. Jedno zemřelo 14 dnů po trombolýze, druhé pak během 24 hodin po spontánním vaginálním porodu. Směrnice ACCP doporučují, aby uplatnění trombolýzy v léčbě PE u těhotných pacientek bylo vyhrazeno pro život ohrožující situace.18

Klinické ponaučení

U těhotné pacientky s život ohrožující plicní embolií můžeme podat rtPA za účelem rychlého obnovení hemodynamické stability.

CLINICAL PEARLS IN THROMBOSIS AND ANTICOAGULATION
| MAYO CLIN PROC 2009;84:1120-1124.

LITERATURA

1. O'Donnell MJ, Kearon C, Johnson J, et al. Preoperative anticoagulant activity after bridging low molecular weight heparin for temporary interruption of warfarin. Ann Intern Med 2007;146:184-187.

2. Douketis JD, Woods K, Foster GA, Crowther MA. Bridging anticoagulation with low molecular weight heparin after interruption of warfarin therapy is associated with a residual anticoagulant eff ect prior to surgery. Thromb Haemost 2005;94:528-531. 3. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008;133(Suppl):299S-339S.

4. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic diseases: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.) [correction in Chest 2008;134:892]. Chest 2008;133(Suppl):454S-545S.

5. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. In: Libby P, et al. (eds). Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Maryland Heights, MO: W. B. Saunders; 2007;1876.

6. Bern HM, Lockich JJ, Wallach SR, et al. Very low dose of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters: a randomized, prospective trial. Ann Intern Med 1990;112: 423-428.

7. Park K, Oh SY, Kim WS, et al. Randomized phase III trial of very low dose warfarin to prevent catheter-associated thrombosis [abstract 2330]. Am Soc Clin Oncol. 1999:2330.

8. Heaton DC, Han DY, Inder A. Minidose (1 mg) warfarin as prophylaxis for central venous catheter thrombosis. Intern Med J 2002;32:84-88.

9. Couban S, Goodyear M, Burnell M, et al. Randomized placebocontrolled study of low-dose warfarin for the prevention of central venous catheter-associated thrombosis in patients with cancer. J Clin Oncol 2005;23:4063-4069.

10. Young AM, Billingham LJ, Begum G, et al; WARP Collaborative Group, UK. Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with central venous catheters (WARP): an open-label randomised trial. Lancet 2009;373:567-574.

11. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest. 2008;133(Suppl):381S-453S.

12. Prandoni P, Carnovali M, Marchiori A; Writing Committee for the Galilei Investigators. Subcutaneous adjusted-dose unfractionated heparin vs fi xed-dose low-molecular-weight heparin in the initial treatment of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2004;164:1077-1083.

13. Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA, et al; Fixed-Dose Heparin (FIDO) Investigators. Comparison of fi xed-dose weight-adjusted unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism. JAMA 2006;296:935-942.

14. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, Lincoff AM. Treatment of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008;133(Suppl):340S-380S.

15. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M. Pregnancy related mortality in the United States, 1987-1990. Obstet Gynecol 1996;88:161-167.

16. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, et al. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006;21:271-276.

17. Ahearn GS, Hadjiliadis D, Govert JA, Tapson VF. Massive pulmonary embolism during pregnancy successfully treated with recombinant tissue plasminogen activator: a case report and review of treatment options. Arch Intern Med 2002;162:1221-1227.

18. Bates S, Greer I, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest. 2008;133(Suppl):844S-886S.

---

Geno J. Merli, MD; Scott C. Litin, MD Jefferson Vascular Center, Jefferson Medical College, Thomas Jeff erson University Hospital, Philadelphia, PA (G.J.M.); Division of General Internal Medicine (S.C.L.), Mayo Clinic, Rochester, MN.
Adresa pro korespondenci: Geno J. Merli, MD, Jeff erson Vascular Center, Ste 6270, Thomas Jeff erson University Hospital, 111 S 11th St, Philadelphia, PA 19107. E-mail: geno.merli@jeff erson.edu.
Mayo Clin Proc 2009;84:1120-1124.
c 20010 Mayo Foundation for Medical Education and Research

---

Správné odpovědi: kasuistika 1: d; kasuistika 2: b; ka suistika 3: a; kasuistika 4: d; kasuistika 5: d; kasuistika 6: e

Zdroj: Medicína po promoci