Klinická ponaučení v infektologii - komentář

Doc. MUDr. Jiří Beneš, CSc. Klinika infekčních nemocí 3. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

Kasuistika 1

Na první pohled se zdá být vzorové řešení příliš tendenční: "Ne, nepředepíšu antibiotika, ačkoli pacientka má jasné klinické známky maxilární sinusitidy a navíc za tři dny ji čeká důležité sportovní utkání." Může lékař ve své reálné praxi takto riskovat a ponechat nemocnou v kritickém období bez antibiotik?

Podle mého názoru jsou v dané situaci rozhodující časové souvislosti. Kdyby pacientka přišla do mé ambulance s náhle vzniklou hnisavou rýmou, kašlem a bolestmi ve tváři a žádala o rychlou a účinnou léčbu, která by jí umožnila zúčastnit se prestižního závodu, asi bych jí antibiotikum předepsal. Jenže v popsané kasuistice trvají obtíže pacientky již osm dní. Pacientka přitom nemá horečku a její celkový stav zůstává natolik dobrý, že ji neopouští chuť závodit. Za těchto okolností souhlasím s představou, že rinosinusitida nemá bakteriální etiologii a celkové podání antibiotik tedy není indikováno.

Budesonid je nehalogenovaný kortikosteroid určený k zevnímu podává ní, používaný zejména při léčbě rinitid a bron chiálního astmatu. Aplikace tohoto léčiva by pacientce pravděpodobně rychle přinesla úlevu vyplývající ze zmenšení otoku nosní sliznice, a tedy usnadněné drenáže maxilární dutiny. Na druhou stranu však není jasné, proč by měl být kortikosteroid podáván po dobu deseti dnů. Takto dlouhá doba léčby s sebou nese nebezpečí pomalejší regenerace sliznice a také riziko bakteriální superinfekce.

Z nabízených variant je tedy skutečně nejlepší zvlhčování sliznice a podání nesteroidního analgetika. V naší nemocnici máme při podobných obtížích dobré zkušenosti s podáváním tzv. Bendových nosních kapek, ve složení Mucoseptonex sol. 4,0; Framykoin sol. 4,0; Hydrocortison sol. 1,0; Sanorin 1 % sol. 1,0. M.f. sol. D.S. kapat 3-4krát denně do obou nosních dírek po dobu 3-5 dnů, ne déle než týden.

Kasuistika 2

Jde o nekomplikovanou pneumokokovou pneumonii u mladého, dosud zdravého člověka, hospitalizace tedy není nutná. Pro perorální terapii je lékem volby amoxicilin, který se po perorálním podání vstřebává z 80-90 %. To je podstatně více než u penicilinu V, jehož vstřebávání je individuálně variabilní a dosahuje jen 40-70 %.

Pravdou je, že citlivost Streptococcus pneumoniae se postupně snižuje. Před 40 lety, tj. kolem roku 1970, se při léčbě běžných pneumokokových infekcí doporučovalo podávat aminopeniciliny v denní dávce 25 mg/kg hmotnosti. Před 20 lety se ve stejné situaci doporučovalo používat dvojnásobné dávky, tj. 50 mg/kg. A nyní jsme již dospěli k dávkování 90 mg/kg/den. Stále však jde jen o snižování citlivosti, nikoli o pravou rezistenci - penicilinová antibiotika si po úpravě dávkování zachovávají svoji účinnost.

Hodnoty MIC penicilinu a amoxicilinu jsou pro kmeny S. pneumoniae přibližně shodné. Po perorálním podání 1 g amoxicilinu se u osoby se standardní farmakokinetikou budou koncentrace amoxicilinu v séru pohybovat nad hodnotou 1 mg/l po dobu 5-6 hodin, nad hodnotou 2 mg/l po dobu 4-5 hodin. Podávání po osmi hodinách se tedy jeví jako dostačující. Ještě účinnější by bylo užívání 1 g amoxicilinu po šesti hodinách.

Rezistence na erythromycin je zkřížená s rezistencí na azithromycin, proto při léčbě dané infekce nelze azithromycin použít.

Z nabízených možností perorální léčby by ještě připadal v úvahu trimethoprim/ sulfamethoxazol (co-trimoxazol).
Tento lék obsahující kombinaci tri methoprimu a sulfonamidu v poměru 1 : 5 dobře působí proti většině kmenů pneumokoků a s největší pravděpodobností by jeho podání rovněž vedlo k vyléčení. Citlivost izolovaného kmene pneumokoka na trimethoprim/sulfamethoxazol však nebyla testována, proto je správné preferovat amoxicilin.

Kasuistika 3

Bronchopneumonie způsobená zlatým stafylokokem rezistentním k methicilinu (oxacilinu) (MRSA) je poměrně vzácným, avšak velmi nebezpečným onemocněním, s vysokou mortalitou. U infekcí vzniklých mimo nemocnici (CAP, community-acquired pneumonia) bývají jako etiologická agens zjišťovány tzv. komunitní kmeny MRSA (CA-MRSA, community-acquired MRSA). Tyto kmeny se liší od běžných nemocničních MRSA dvěma důležitými vlastnostmi: (a) Vykasují poněkud odlišný vzor rezistence. Zatímco klasické nemocniční kmeny jsou rezistentní na všechna ß-laktamová antibiotika a většinou i na linkosamidy, makrolidy a fluorochinolony, komunitní kmeny jsou rezistentní jen na ß-lak tamová antibiotika a citlivost vůči linko samidům a makrolidům zpravidla zůstává zachována. (b) Poněkud příznivější rozsah citlivosti u CA-MRSA bývá kompenzován tím, že přibližně 50 % kmenů tvoří velmi účinný toxin zabíjející leukocyty, tzv. Pantonův-Valentinův leukocidin. Proti infekci vyvolané těmito kmeny se organismus postiženého člověka obvykle nedokáže účinně bránit.

Bronchopneumonie vyvolané CA-MRSA probíhají jako rychle postupující onemocnění, která způsobí těžkou dušnost, respirační insuficienci a/nebo hypotenzi a během několika desítek hodin mohou vést k úmrtí.

Vancomycin je dobře účinný vůči meticilin-rezistentním stafylokokům in vitro a zůstává nepochybně lékem volby sepse nebo endokarditidy vyvolané MRSA. Vancomycin však poměrně špatně proniká do plic, jeho koncentrace v plicní tkáni se pohybují v rozmezí 10-50 % sérových koncentrací. Při léčbě stafylokokové bronchopneumonie je proto správné použít linezolid (Zyvoxid), jehož koncentrace v bronchiální sliznici a v makrofázích dosahují 70-80 % sérových koncentrací a koncentrace v tekutině omývající alveoly (epithelial lining fluid) dokonce několikanásobně převyšují sérové koncentrace.

Další výhodou linezolidu, kterou zmiňuje i diskuse v článku, je inhibice proteosyntézy u bakterií. To znamená, že linezolid kromě zabránění množení bakterií inhibuje i tvorbu jejich toxinu. Antibakteriální působení linezolidu, ačkoli jde o bakteriostatické antibiotikum, je proto u tohoto typu infekcí rychlejší než účinek vancomycinu.

Kasuistika 4

S myšlenkami obsaženými v diskusi k této kasuistice plně souhlasím. Obávám se pouze, že všeobecná informovanost o klostridiové kolitidě není dost dobrá, proto připojuji několik poznámek o terminologii nemoci, jejích klinických projevech a terapii.

Kolitida vyvolaná Clostridium difficile vzniká nejčastěji po podání clindamycinu, aminopenicilinů (včetně kombinovaných přípravků obsahujících inhibitor ß-laktamázy), cefalosporinů 2.-3. generace a fluorochinolonů. Pak hovoříme o postantibiotické kolitidě. U disponovaných osob se však klostridiová kolitida může objevit i nezávisle na podání antibiotik, např. po rozsáhlé operaci, po cytostatické terapii apod. V anglicky psané literatuře se klostridiová kolitida nejčastěji označuje akronymem CDAD (Clostridium difficile associated diarrhea nebo Clostridium difficile associated disease).

Je důležité vědět, že klostridiová kolitida nemusí vždy probíhat pod obrazem akutního průjmového onemocnění. U části nemocných dominují bolesti břicha a meteorismus, břicho je více či méně vzedmuté, peristaltika může být oslabená a postupně se rozvíjí subileus až ileus. Alarmujícím příznakem pak je vzestup počtu leukocytů, který může dosáhnout až na hodnotu 30-50 × 10/l.

Diagnostika onemocnění se zakládá na průkazu toxinů C. difficile ve stolici, další možností je koloskopie s nálezem typického obrazu ostrůvkovitých povláčků na sliznici tračníku.

Terapie u lehkých forem spočívá v po dání metronidazolu p.o. nebo i.v., v dávce 500 mg po osmi hodinách nebo 250 mg po šesti hodinách. U závažnějších forem se dává přednost perorálně podávanému vancomycinu v dávce 125 mg po šesti hodinách. (Obsah lahvičky s 500 mg suchého vancomycinu se rozředí do 10-20 ml vody a pacient jej ve čtyřech porcích vypije. Je třeba upozornit na to, že roztok vancomycinu má mírně hořkou chuť.)

Je také možné obě antibiotika kombinovat. Jestliže již pacient dospěl do subileózního stavu a jeho peristaltika je nedostatečná, je možné podat metronidazol intravenózně a k tomu vancomycin v klysmatu.

Nepodaří-li se obnovit peristaltiku a stav progreduje do obrazu toxického megacolon s široce rozepjatými střevními kličkami, je nutné provést odlehčovací kolostomii nebo dokonce kolektomii. Smrtnost v tomto stadiu nemoci se pohybuje kolem 50 %.

Nemocný člověk vylučuje stolicí velké množství spór klostridií, které jsou vysoce odolné vůči vyschnutí, teplu i běžným dezinfekčním roztokům. Tyto spóry zamoří prostředí, v němž je pacient umístěn, a mohou být zdrojem reinfekce po vysazení podávaných antibiotik, ale i nákazy dalších pacientů. K těmto reinfekcím či dalším nákazám může dojít až za několik týdnů nebo dokonce měsíců. Pacient s klostridiovou kolitidou proto musí být vždy léčen v izolačním režimu, ideálně na infekčních odděleních. Po ukončení hospitalizace je nutné všechny předměty v pokoji, jichž se pacient mohl dotýkat, umýt mechanicky a vydezinfi kovat sporocidním dezinfekčním roztokem.

Kasuistika 5

Bakteriální vaginózu považuje většina autorů spíše za vaginální dysmikrobii než za infekci způsobenou konkrétním mikroorganismem. U nemocí tohoto typu může být podávání antibiotik užitečné tím, že potlačí dominantně rostoucí mikroby, samo o sobě však nedokáže navodit eumikrobii. Důležitý je pak stav imunitního systému a také hormonální vyladění; obecně lze říci, že zásadní význam má dobrá životospráva a harmonizace organismu.

Zvláštního komentáře si zaslouží úvodní věta předložené kasuistiky, že podávat trimethoprim/sulfamethoxazol jednu tabletu na noc s cílem zabránit opakovaným infekcím močových cest není zcela korektní, protože takový postup selektuje rezistentní kmeny bakterií. Jediným antibiotikem, které je v této indikaci možné použít, je nitrofurantoin, eventuálně příbuzný přípravek nifuratel. Tato chemoterapeutika působí inhibičně na různé metabolické dráhy bakterií, a rezistence na ně se proto vyvíjí neobyčejně obtížně. Proto lze nitrofurantoin nebo nifuratel užívat dlouhodobě a přitom v intermitentním dávkovacím režimu.

Výhodou nitrofurantoinu nebo příbuzných látek v daném případě by byla i skutečnost, že tato chemoterapeutika se koncentrují jen v moči a nemají systémové účinky. Riziko vaginální dysmikrobie při podávání těchto léčiv je tedy mnohem menší.

Zbývá otázka, zda bylo u dané pacientky dlouhodobé podávání antibiotik vůbec nutné. Obecně se dlouhodobá anti biotická profylaxe používá spíše u starších osob, u nichž existují nějaké anatomické příčiny pro vznik recidivujících uroinfekcí, a přitom není možné řešit tento nepříznivý stav operační cestou.

Kasuistika 6

Z předložené kasuistiky vyplývá několik ponaučení:

1) Moderní imunosupresiva jsou velmi účinná a jejich podávání může vést k reaktivaci různých latentních infekcí. Po podávání inhibitorů prozánětlivých cytokinů, zejména TNF. (zde z této skupiny přípravků byl jmenován rituximab), byly opakovaně popsány nejen výsevy pásového oparu, ale také reaktivace tuberkulózy, hepatitidy B nebo toxoplasmózy. Protože imunosupresiva tohoto typu používají nejen onkologové a hematoonkologové, ale i revmatologové (systémové autoimunitní choroby), gastroenterologové (zánětlivá onemocnění střeva) nebo dermatologové (autoimunitní dermatitidy), množí se případy neočekávaných vzplanutí těchto latentních infekcí. Vzhledem k tomu, že zjevné příznaky infekce se mohou objevit až za řadu týdnů i měsíců po aplikaci imunosupresivní terapie, přicházejí tito pacienti se svými obtížemi častěji ke svému praktickému lékaři než ke specialistovi, který imunosupresiva předepsal.
Praktický lékař si nemusí být vědom všech souvislostí, což občas způsobí opoždění diagnostiky.

2) Zatímco varicella je vysoce nakažlivé onemocnění, které se šíří především vzdušnou cestou, patří pásový opar k onemocněním, u nichž izolaci nepovažujeme za nutnou. Nemocní s diagnózou herpes zoster jsou často posíláni k hospitalizaci na kožní oddělení. Tento zvyk se opírá o dva předpoklady - herpes zoster má velmi nízkou nakažlivost, protože do obsahu herpetických vezikul jsou secernovány i specifické protilátky, které většinu virionů inaktivují. Kromě toho platí, že se nemocní s herpes zoster na dermatologických odděleních obvykle dostávají do kontaktu jen s pacienty středního a vyššího věku, kteří již v dětství prodělali varicellu, a nejsou proto k další nákaze vnímaví. Oba tyto předpoklady u osob s těžkým defektem imunity přestávají platit.

3) Co se týče zvolené léčby, domníváme se, že v daném případě by bylo možné ponechat pacienta v domácí péči s tím, že by užíval valaciclovir podle schématu uvedeného v bodě a). Vysoká horečka 39,4 °C při jinak uspokojivém celkovém stavu není jednoznačným důvodem k přijetí. Leukocytóza je doprovodným projevem chronické lymfatické leukémie; počet polymorfonukleárů je v oblasti normálních hodnot. Jestliže pacient není dehydratovaný, nemá známky selhávání orgánů a má normální hodnotu CRP, není podle mého názoru přijetí do nemocnice nezbytné.

LITERATURA

1. Finch RQ, Greenwood D, Norrby SR, Whitley RJ. Antibiotic and Chemotherapy. 8th ed. Edinburgh: Churchill Living stone, 2003.

2. Bébrová E, Beneš J, Čížek J, et al. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči. Prakt Lék 2003;83:502-515.

3. Petráš P, Rumlerová M, Machová I, Nekvinda P, Beroušková P. Letální abscedující pneumonie vyvolaná kmenem Staphylococcus aureus oxacilin rezistentním s produkcí Pantonova-Valentinova leukocidinu. Prakt Lék 2008;88:236-239.

4. Honeybourne D, Tobin C, Jevons G, Andrews J, Wise R. Intrapulmonary penetration of linezolid. J Antimicrob Chemother 2003; 51:1431-1434.

5. Beneš J (ed.). Infekční lékařství. Praha: Galén, 2009: 271-273.

Zdroj: Medicína po promoci