Klinické zkušenosti s moxonidinem v léčbě arteriální hypertenze
Pravidelný webinář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, pořádaný na platformě praktickylekar.online, bývá příležitostí k diskusi o aktuální problémech primární péče, nejčastěji o situaci spojené s onemocněním COVID‑19. Program ale tvoří i odborná sdělení. Začátkem listopadu to byla přednáška s názvem Klinické zkušenosti s moxonidinem v léčbě arteriální hypertenze, kterou si připravil MUDr. Jan Vachek, MHA, z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN Praha. Tato prezentace vznikla za podpory společnosti Stada.
Arteriální hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění na světě. V dospělosti tímto onemocněním trpí kolem 30 až 45 procent osob. Hypertenze je též hlavním rizikovým faktorem mnoha onemocnění, jako například ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, srdečního selhání, onemocnění ledvin a dalších chorob. V globálním měřítku je hlavní příčinou úmrtí. V posledních desetiletích prošla léčba hypertenze značným vývojem, v poslední dekádě jsme došli k poznatku, že zhruba dvě třetiny pacientů potřebují kombinační léčbu hypertenze. Kombinační léčba je proto často používána již v úvodu terapie. Pravidlem bývá, že pokud pacient potřebuje k léčbě hypertenze trojkombinaci léčiv, diuretikum bývá přidáváno do kombinace nejpozději jako třetí léčivo (u černošské populace se diuretika nasazují dříve, mimo jiné proto, že tato populace má vyšší senzitivitu na sůl).
Jaké diuretikum k léčbě arteriální hypertenze
Rozdělíme‑li si diuretika podle jejich místa působení v ledvinném nefronu, vidíme, že diuretika proximálního tubulu nemají v léčbě arteriální hypertenze žádnou roli. Mají jiné, své specifické indikace – např. acetazolamid se uplatní v léčbě glaukomu v očním lékařství či je využíván v neurologii.
Dalším segmentem nefronu je Henleova klička. Zde se uplatňuje především furosemid, který se však k léčbě arteriální hypertenze příliš nehodí, neboť má velmi krátký poločas (1–1,5 h) a dochází k rebound fenoménu. Je tedy nutné ho podávat několikrát denně či kontinuálně. Výjimku tvoří pacienti s pokročilou renální insuficiencí (hodnota kreatininu > 200 mmol/l), kdy další preferovaná diuretika neúčinkují tak dobře jako u zbytku populace. Furosemid je léčivo s vysokým stropem a velmi širokým dávkovacím rozmezím (20 mg – 1 g).
Diuretika působící v distálním tubulu jsou ze skupiny thiazidů, kam se řadí hydrochlorothiazid. Hydrochlorothiazid byl dlouho na přední příčce léčby arteriální hypertenze, ale v poslední době je pozorován určitý odklon od jeho používání. Mezi důvody pro tento odklon patří nepříznivý efekt na rozvoj a zhoršení metabolického syndromu, dochází ke zvýšení urikémie a glykémie. Jeho efekt je nedostatečný, netrvá celých 24 hodin, proto při standardním podávání jednou denně není ideální. Poslední novinkou je zjištění, že pacienti, kteří jsou dlouhodobě vystaveni léčbě hydrochlorothiazidem, jsou ve vyšším riziku vzniku nemelanomových kožních nádorů (např. bazaliom, spinaliom).
V posledních doporučeních odborných společností (u nás zejména kardiologické a nefrologické) se doporučují tzv. thiazidům podobná diuretika, která jsou v dnešní době preferována. Do této skupiny léčiv patří chlorthalidon, který však v České republice není dostupný v samostatné formě – je k dispozici pouze s jinými léčivy (např. s betablokátorem či kalium šetřícím diuretikem), čímž je značně omezeno jeho využití. Efekt chlorthalidonu je spolehlivý více než 24 hodin, tedy je teoreticky možné jeho podávání obden. Dalším léčivem z této skupiny je indapamid, který nabývá na významu, neboť je metabolicky neutrální a v případě retardované formy, která by měla být preferována, má 24hodinový účinek. Je také spojen s nízkým rizikem minerálových poruch (hypokalémie, hyponatrémie) a toto riziko ještě dále klesá při užití retardované formy.
U starších lidí lze diuretika užít i v monoterapii.
Ideální antihypertenzivum
Vlastnosti ideálního antihypertenziva by měly spočívat v možnosti podávat jednou denně, neboť to je pro pacienty nejpřirozenější (u léků podávaných v delších intervalech, například obden, stoupá chybovost v užívání). Další vlastností by měla být metabolická neutralita, či dokonce pozitivní efekt, možnost využití v kombinační terapii, minimum nežádoucích účinků a minimum lékových interakcí či vůbec žádné lékové interakce.
Moxonidin v kostce
Moxonidin má již několikaletou historii užívání a jeho obliba v posledních letech stále stoupá. Jedná se o perorálně podávané sympatolytikum 2. generace, které na rozdíl od 1. generace má méně nežádoucích účinků a spolehlivější efekt. Působí na úrovni centrální nervové soustavy, konkrétně v oblasti prodloužené míchy, kde působí jako selektivní agonista imidazolinového receptoru 1. Moxonidin je podobně účinný jako většina antihypertenzních léčiv první volby (je‑li podáván v monoterapii) a je velmi efektivní v kombinační terapii. V naprosté většině případů ho lze podávat jednou denně (pouze při podávání maximální dávky 0,6 mg je výhodnější ho podávat ve dvou denních dávkách), zlepšuje metabolický profil pacienta, má minimální lékové interakce a je pacienty velmi dobře tolerován. Moxonidin je do jisté míry univerzální antihypertenzivum, ale je zvláště vhodný pro pacienty s metabolickým syndromem, který je asociován s vysokou mortalitou z kardiovaskulárních příčin, a pro pacienty se zvýšenou aktivitou sympatiku – tyto pacienty snadno poznáme podle sklonu k tachykardii a dalších vegetativních projevů. Pacienti se zvýšenou aktivitou sympatiku jsou v extrémním kardiovaskulárním riziku. Dochází u nich ke kaskádě patofyziologických změn – retence sodíku, hypervolémie, vazokonstrikce, remodelace tepen, endotelová dysfunkce, rozvoj rezistence vůči inzulinu a prokoagulační stavy (zvýšená agregace trombocytů, snížení fibrinolytické složky). Všechny tyto změny vedou k akceleraci aterosklerózy a vysokému riziku kardiovaskulárních komplikací, včetně náhlé srdeční smrti. Tepová frekvence je obecně parametr, který je často opomíjen a měla by mu být věnována větší pozornost (např. podněcovat pacienta k měření a zapisování nejen krevního tlaku, ale i tepové frekvence).
Ze sympatolytik 2. generace máme u nás na trhu dvě molekuly. Již zmíněný moxonidin, který má velmi dobré a jednoznačně výhodnější farmakokinetické vlastnosti – lze podávat jednou denně pro spolehlivý 24hodinový efekt, po vysazení není rebound fenomén. Druhou molekulou je rilmenidin, u kterého však je několik ale. Z praktických zkušeností a z SPC doporučení víme, že je zde riziko v kombinaci s alkoholem – dochází k navýšení sedativního efektu. Tato molekula nemá spolehlivý 24hodinový efekt a pro jeho plný efekt je nutné podávání dvakrát denně. Právě kvůli tomu nemusí být u pacientů užívajících rilmenidin druhý den ráno již dobře kompenzovaný krevní tlak a může dojít k tragickým následkům, například k tak zvanému wake‑up stroke, kdy v době aktivace vegetativního nervového systému cirkadiánním rytmem, při vyplavování kortizolu, nastává kritické období, které je rizikové pro vznik infarktu myokardu či cévní mozkové příhody. Dalším problémem je rebound fenomén, který je poměrně častý.
Moxonidin není vhodné podávat u pacientů se srdečním selháním, pacientům s převodními poruchami a u pacientů s renální insuficiencí je nutné dávku redukovat. U žen těhotných a kojících není dostatek dat a neměl by být podáván při kojení, neboť by mohlo dojít k sedaci kojence.
Praktické zkušenosti – kazuistiky
V druhé polovině své přednášky dr. Vachek představil kazuistiky s využitím moxonidinu ve své praxi.
V první kazuistice představil ženu, 48 let, učitelku, nekuřačku, která byla referována praktickým lékařem pro obtížně korigovanou hypertenzi. V laboratorních výsledcích byly přítomny známky metabolického syndromu. Tato pacientka netolerovala inhibitory ACE – udávala po nich suchý kašel (nežádoucí účinek u zhruba 10 % pacientů), pokus o nasazení sartanu se nezdařil, neboť po přečtení příbalového letáku se u pacientky objevily obavy ze vzniku alergické reakce, především Quinckeho edému. Po nasazení diuretik docházelo u pacientky ke křečím, po blokátorech kalciových kanálů měla velké periferní otoky. Měla kompletní intoleranci statinů. Byla provedena další vyšetření – holterovské měření krevního tlaku (tlak krve s nočním poklesem – byla ze skupiny dipper), ultrasonografické vyšetření karotid a ledvin bez patologie, základní laboratoř bez pozoruhodností. U pacientky bylo přistoupeno k nasazení moxonidinu a jiného sartanu, než který byl zpočátku vyzkoušen (po předchozím důkladném a pečlivém vysvětlení všech možných nežádoucích účinků pacientka akceptovala tuto léčbu). Po nasazení bylo docíleno výborného efektu – krevní tlak, tepová frekvence, laboratorní parametry – vše normalizováno, pro lehce zvýšený cholesterol ještě užíván místo statinů extrakt z červené rýže (jedná se o výživový doplněk s efektem podobným prvním statinům).
Druhá kazuistika představila 36letou ženu, kuřačku, která byla referována svým gynekologem pro hypertenzi. Pacientka nulligravida, nullipara. V alergologické anamnéze intolerance betablokátorů (chladná akra), inhibitorů ACE a blokátorů kalciových kanálů (otoky, kašel). S výborným efektem nasazen v monoterapii moxonidin.
Mladá pacientka, 22 let, ve třetí kazuistice byla pro arteriální hypertenzi referována praktickým lékařem. V osobní anamnéze kromě arteriální hypertenze ještě svraštění levé ledviny, renoparenchymatózní hypertenze, caries multiplices. Pacientka kuřečka, akceptuje pouze léky bez doplatků. Renoparenchymatózní hypertenze je často velice obtížně ovlivnitelná, avšak dle recentních studií reaguje dobře na sympatolytika. I u této pacientky byla provedena řada vyšetření – ultrasonografie karotid bez prokázání patologie, na ultrasonografii ledvin nalezena levá ledvina o velikost 8 cm, k objasnění nejasného nálezu ještě provedena magnetická rezonance levé ledviny, kde patrný obraz chronické tubulointersticiální nefritidy. V provedené základní laboratoři nález zvýšeného kreatininu (120 mmol/l), v moči trvalá leukocyturie a albuminurie v pásmu A1. Pacientce nasazena trojkombinace léčiv – atenolol/chlorthalidon, candesartan/amlodipin a moxonidin. Tato léčba s výborným účinkem.
Čtvrtá kazuistika se zabývala mužem, 64 let, kterého odeslal praktický lékař pro špatně korigovatelnou hypertenzi. Pacient patří do extrémně rizikové skupiny, v osobní anamnéze kromě hypertenze ještě stav po prodělaném infarktu myokardu, stav po cévní mozkové příhodě, hyperlipidémie, diabetes mellitus 2. typu, nikotinismus. Tento pacient také absolvoval několik angioplastik. Fixovaná hypertenze byla velmi špatně ovlivnitelná, krevní tlak se podařilo zkompenzovat až kombinací perindopril/indapamid/amlodipin 10 mg/2,5 mg /10 mg jednou denně, nebivolol 5 mg dvakrát denně a moxonidin 0,3 mg dvakrát denně. V ostatní medikaci měl pacient inhibitory PCSK9, statin, ezetimib, clopidogrel, pantoprazol, gliflozin. Celkový stav pacienta při poslední kontrole stabilizován, provedena rekoronarografie po šesti měsících bez progrese nálezu.
Shrnutí
Moxonidin je spolehlivé antihypertenzivum, které ve většině případů stačí podávat jednou denně s výborným trvajícím efektem, pouze při maximální denní dávce je doporučeno podávat ve dvou rozdělených dávkách. Je dobře pacienty tolerován, lze ho podávat v monoterapii, ale je i velmi efektní v kombinační terapii. Zvláště dobrý je pro pacienty s metabolickým syndromem a pro pacienty se zvýšenou aktivací sympatiku. Řada praktických poznatků (jak demonstrováno v kazuistikách výše) ukazuje na jeho dobré vlastnosti a dobrou toleranci pacienty.