Klinický význam vakcinace dospělých - odpovědi na nejčastější otázky
Zlín ve dnech 6. až 9. listopadu 2019 uvítal návštěvníky XXXVIII. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Aktuálním otázkám očkování se věnoval blok přednášek připravený ve spolupráci se společností Pfizer. Mimo jiné se zde hovořilo o důvodech, proč někdy lékaři vakcinaci dospělým pacientům nedoporučí – často přitom jde o podcenění rizika infekčního onemocnění.
V prvním sdělení se MUDr. Pavel Polák (Oddělení klinické hematologie FN Brno) zamyslel nad otázkami z každodenní praxe, které se týkají očkování. Ve svém vystoupení se zaměřil na obecné principy a aktuální očkování proti chřipce a pneumokokům. V úvodu popsal případ starší pacientky, která byla přijata v septickém stavu, s kardiorespiračním selháním, jemuž předcházely projevy virózy. Rentgenovým vyšetřením byla prokázána bilaterální pneumonie a pozitivita antigenu Streptococcus pneumoniae. Nemocná s diagnózou chronického srdečního selhání a po náhradě dvou srdečních chlopní nebyla očkována proti chřipce ani pneumokokům. Toto očkování nebylo ošetřujícím kardiologem doporučeno.
OBAVY Z OČKOVÁNÍ
MUDr. Polák se zamýšlel nad možnými důvody, proč lékař vakcinaci nedoporučil, zda jej k tomuto kroku vedly obavy z postvakcinačního zhoršení základního onemocnění (kardiorespirační selhávání). Nicméně při virovém onemocnění nebo bakteriální infekci je kardiovaskulární systém daleko více namáhán a riziko agravace stavu mnohonásobně převyšuje riziko vzniku komplikací a zhoršení, k němuž by mohlo dojít v souvislosti s vakcinací. Roli mohla hrát i obava z postvakcinační virózy, nicméně očkovací látka proti chřipce představuje neživou vakcínu a vakcíny proti pneumokokům jsou založeny na povrchových antigenech bez viabilního patogenu, které by mohly vést k rozvoji onemocnění. Další možnost představuje obava z imunosenescence, tedy neúčinnosti vakcíny. Účinnost vakcinace se však i v seniorském věku jeví jako dostatečná a o prospěšnosti vakcinace u starších nemocných jsou validní data. Prodělání nemoci nemá vliv na následnou imunitu, na druhé straně ani argument, že chřipku pacientka doposud neprodělala, neobstojí.
CO HRAJE ROLI?
Celkový zdravotní stav, v tomto případě chronicky nemocného seniora, ohrožuje jedince vyšší vnímavostí k infekcím. Příkladem může být i postantibiotická klostridiová kolitida, která může mít devastující následky s doživotní dispozicí k recidivě.
Respirační epitel tvoří fyziologickou bariéru. Například v případě kouření je epitel oploštěný, s nižším počtem řasinek a mechanické poškození sliznice představuje bránu vstupu pro patogeny. Virus chřipky je schopen adherovat k sliznicím, proniknout do buněk, kde se množí, způsobovat lýzu buněk se vznikem mikroskopických ulcerací, které jsou u chronicky poškozeného epitelu rozsáhlejší, a do plicního parenchymu tak mohou pronikat přímo bakterie. Virus chřipky je navíc schopen indukovat poměrně těžkou sekundární imunosupresi, která přetrvává 2–3 týdny, což také zvyšuje riziko bakteriální superinfekce. Oproti riziku u běžných jedinců se riziko vzniku pneumokokové pneumonie zvyšuje až stonásobně (obr. 1).
O INVAZIVNÍM PNEUMOKOKOVÉM ONEMOCNĚNÍ
Invazivní pneumokoková onemocnění mají v dlouhodobém trendu sezonní výskyt s maximy v časných jarních měsících a nárůstem opět v podzimních a zimních měsících (graf 1A, 1B). Nejnáchylnější k infekci jsou malé děti ve věku do pěti let a senioři starší 65 let. Případů v obou rizikových skupinách přibývá. Celkový počet potvrzených případů invazivního pneumokokového onemocnění (IPO) je v posledních letech poměrně stabilní, onemocnění je preventabilní a oproti například invazivnímu meningokokovému onemocnění se vyskytuje 4–6krát častěji (SZÚ 2019). Mortalita dosahuje asi 17,5 %, ačkoli výrazná část sérotypů způsobujících IPO je pokryta očkovací látkou (13valentní vakcínou PCV13). I jedince, který již onemocnění prodělal, je třeba revakcinovat. Zkřížená rezistence mezi sérotypy pneumokoka nebyla potvrzena, a i zde hrozí znovuobjevení nákazy.
KDY OČKOVAT PROTI CHŘIPCE
Očkování proti chřipce je doporučeno skupině osob ve věku 65 let a více, osobám jakéhokoli věku (včetně dětí) s chronickým stavem, který zahrnuje následující kategorie nemocí: chronická onemocnění dýchacího systému včetně asthma bronchiale, chronická onemocnění srdce a cév, ledvin a jater, chronická metabolická onemocnění včetně diabetes mellitus, nedostatečnost imunitního systému (vrozená nebo získaná). Doktor Polák upřesnil, že jedince s hypogamaglobulinemií (tedy s deficitem imunoglobulinu G) nemá smysl očkovat, protože u nich nedojde k postvakcinační odpovědi. Očkovat je dále doporučeno osoby s poruchou funkce průdušek a plic (včetně poruch respiračních funkcí po poranění mozku, míchy, v důsledku křečových stavů nebo dalších neurologických a svalových poruch). Vakcinace proti chřipce je dále doporučena těhotným ženám v kterékoli fázi těhotenství a ženám, které plánují těhotenství během chřipkové sezony.
RIZIKA NÁKAZY A NOSIČSTVÍ
Přednášející vysvětlil, že k zajištění adekvátní ochrany rizikového jedince je vhodné současně doporučit očkování nejbližším rodinným kontaktům, tedy uplatnit princip tzv. kokonové strategie. Ideální vektor pro přenos infekčních agens představuje zdravotnický pracovník.
Postvakcinační odpověď na očkování se vyvíjí během dvou týdnů. Ochrana u vakcíny proti chřipce nastupuje zhruba po 14 dnech, u pneumokokové vakcíny je rozvoj pomalejší a definitivní imunitní paměť se tvoří až za několik měsíců. Pacienti se někdy domnívají, že k chřipce došlo v návaznosti na aplikaci vakcíny. Jedinec však mohl být nákaze exponován ještě před aplikací vakcíny a jde o časovou koincidenci, nikoli souvislost.
„Samotné nosičství pneumokoků nebo meningokoků je poměrně pravidelným jevem. Bakterie jsou zachytitelné na sliznicích nazofaryngu u necelých 10 % populace. Jedinec obvykle danou chorobou neonemocní, léčit tyto jedince se nedoporučuje – bakterie u nich představuje součást mikrobioty a bylo doloženo, že po přeléčení antibiotiky došlo k opětovnému osídlení, nicméně již rezistentními kmeny bakterií. Tyto jedince tedy neléčíme, ale měli bychom jim doporučit očkování pro případ, že by tato slizniční bariéra byla porušena a mikroorganismus by mohl uplatnit svůj patogenní potenciál,“ ozřejmil doktor Polák.
Především děti představují rezervoár pneumokoků (nosičství pneumokoků u 60 % malých dětí). Mohou být zdrojem nákazy pro rizikové seniory a pneumokoky šířit ve svém okolí, případně u nich může dojít k nákaze při oslabení. Sliznice horních cest dýchacích jsou kolonizovány trvale nebo přechodně. PROČ PREVENCE Po zavedení vakcinace proti pneumokokové nákaze (nejprve heptavalentní, dále třináctivalentní konjugovanou vakcínou) došlo k výraznému poklesu výskytu IPO, což ukazuje na dobrou účinnost očkovací látky. Jako vedlejší efekt vakcinace byl zaznamenán pokles antibiotické rezistence, který souvisí s nižší spotřebou antibiotik (graf 2).
Data ze studie CAPITA dokládají, že konjugovaná vakcína proti pneumokokům dokáže v čase zabránit výskytu komunitních pneumonií a efekt vakcinace je dlouhodobý (graf 3).
Doktor Polák závěrem shrnul, že prevence je v zájmu všech. Infekce byly, jsou a budou. Žijeme v postantibiotické éře, kde budeme obtížně hledat nové modality léčby, obzvláště u opakovaně léčených jedinců, kteří jsou kolonizováni rezistentními kmeny bakterií a případně mají komorbidity. K dispozici máme data o účinnosti a bezpečnosti uvedených vakcín u velkých souborů osob, indikované osoby bychom proto měli očkovat, a to včas.
Zdroj: MT