Know‑how měření krevního tlaku pro praktické lékaře
O tom, jakými metodami lze měřit krevní tlak a jak to dělat správně, hovořil na výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., přednosta II. interní kliniky Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Plzni. Kde se v tomto poměrně jednoduchém vyšetření nejčastěji chybuje, které vlivy je ovlivňují a proč se jím vůbec zabývat?
Krevní tlak (TK) je velice variabilní veličina modifikovaná řadou okolností. Ve spánku může poklesnout až na hodnotu kolem 80 mm Hg, aby po saunování, při ponoření těla do studené vody, vystoupal až k 300 mm Hg. Faktorem ovlivňujícím hodnotu TK během měření je kromě teploty i stisk ruky, pohyb nebo mentální aktivita. Například odečítání čísel během měření může zvýšit TK až o 20 mm Hg, což je situace, kterou vídáme ne zcela vzácně i v ambulanci, když je pacient během měření na něco dotazován. Měření TK v ordinaci je zásadní pro primární prevenci kardiovaskulárních chorob, diagnostiku hypertenze a kontrolu účinnosti antihypertenzní léčby, navíc všechny prospektivní klinické studie týkající se terapie hypertenze vycházejí z hodnot TK naměřených v tomto prostředí. Reprodukovatelnost záleží na okolnostech měření a správný postup je popsán například v praktických doporučeních pro měření tlaku v ordinaci i mimo ni Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) z roku 2021. „Ačkoli se jedná o jednoduché vyšetření s jasně danými pravidly, přesto se v něm často chybuje,“ řekl v úvodu prof. Filipovský a zopakoval nejdůležitější zásady měření TK v ordinaci lékaře (viz obrázek):
- 30 minut před měřením nejíst, nepít kávu, nekouřit, necvičit
- poloha těla, tj. opřená záda, obě nohy na podlaze a volně podložené předloktí v úrovni srdce
- příjemná teplota v místnosti
- odpočinek před měřením 3–5 minut
- nemluvit během měření
Zlatý standard? Auskultační měření
Zlatým standardem měření TK v ordinaci je stále auskultační měření. Využívá se při něm pět fází definovaných Korotkovem, který popsal různou hlasitost a kvalitu zvuků slyšitelných ve fonendoskopu při proudění krve brachiální tepnou. Systolický TK (STK) odečítáme při objevení se Korotkovových fenoménů (1. fáze) a diastolický (DTK) při jejich vymizení (5. fáze). U některých seniorů s rigidními tepnami, u kterých jsou Korotkovovy fenomény slyšitelné ještě při TK pod 40 mm Hg nebo při úplném vypuštění vzduchu z manžety, použijeme oslabených fenoménů (4. fáze). V těchto případech je vhodné měření konfirmovat pomocí přístroje pracujícího na principu automatického měření.
Validizovat, validizovat, validizovat
V ambulantní praxi jsou v dnešní době rozšířenější automatické neboli digitální tonometry pracující na oscilometrickém principu. Měří přímo střední krevní tlak a hodnotu STK, resp. DTK počítají podle matematického algoritmu, který je pro jednotlivé tonometry odlišný, závislý na výrobci. Výpočet vychází z hodnoty oscilace tlaku vzduchu v manžetě, která se mění podle pulsace krve v pažní tepně. Nejvyšší oscilace jsou na úrovni středního krevního tlaku, mají však výšku pouhé 4 mm Hg, což může snižovat přesnost metody. Proto je důležité, aby všechny digitální tonometry byly ověřeny a měly validizační studii. „Celosvětově se odhaduje, že validizační studii má asi jen deset procent tonometrů tohoto typu,“ uvedl profesor Filipovský a zdůraznil, že validizační studie se provádějí porovnáním oscilometrického a auskultačního měření dvěma pracovníky minimálně u 85 osob rozdělených do skupin podle hodnot STK a DTK. Odborník i laik si mohou zjistit, zda jejich přístroj prošel ověřením, a to na webových stránkách www.stridebp.org zaštítěných Evropskou i Mezinárodní společností pro hypertenzi a Světovou hypertenzní ligou. Bohužel, řada hypertoniků si kupuje ty nejlevnější tonometry a význam validizace podceňuje. Za zmínku stojí, že zatím neexistuje tonometr, který by měl validizační studii na fibrilaci síní. „Proto je při pátrání po fibrilaci síní výhodnější používat auskultační metodu měření, i když i tato metoda má své omezení. Ideální je používat tonometry hybridní, které umožňují oscilometrickou i auskultační metodu,“ připomněl prof. Filipovský a jako příklad uvedl tonometr Nissei DM-3000 nebo Omron 907.
Na šířce záleží
Pozornost by měla být věnována i správné šířce manžety tonometru, zejména u obézních osob. Menší manžeta TK nadhodnocuje a naopak, větší manžeta TK podhodnocuje. Oscilometrické přístroje je třeba používat zásadně s vlastními manžetami, protože s těmi jsou také validizovány. Manžety moderních tonometrů už jsou označeny tak, že při přikládání manžety poznáme, zda je adekvátně široká, případně změříme obvod paže. U osob s obvodem paže více než 32 cm je potřeba použít manžetu širší. Správná rychlost vypouštění vzduchu z manžety činí 2–3 mm Hg za sekundu, a je tedy výhodné používat tonometr s řízenou rychlostí snižování tlaku v manžetě. U některých přístrojů lze naprogramovat i pauzu před prvním měřením a minutové intervaly mezi třemi měřeními. Pokud je ordinace vybavena měřicím koutkem, lze TK měřit i bez přítomnosti zdravotníků, jak vysvětluje prof. Filipovský: „Pokud je dotyčný měřen striktně bez přítomnosti personálu, jako jsme to udělali v naší studii, tak zjistíme, že jeho tlak je daleko nižší, než když je v kontaktu s lékařem. Do studie jsme zařadili 354 hypertoniků, které jsme po pěti minutách klidu měřili jak v ordinaci, tak automaticky, a rozdíl byl 15 mm Hg systolického a 8 mm Hg diastolického tlaku. Ale to je spíš zajímavost než návod na změnu našeho běžného postupu.“
Při jedné kontrole by měl být TK změřen celkem třikrát a hodnota TK je pak průměrem ze druhého a třetího měření. Pokud je první a druhé měření v pásmu normotenze, třetí měření není zapotřebí.
Doma je doma
Měření TK v ordinaci je vhodné doplnit domácím měřením krevního tlaku, a to zejména v těchto dvou případech: u osob s vysokým normálním tlakem, kdy se hodnoty měření pohybují na hranici hodnot pro hypertenzi (130–139/85–89 mm Hg), typicky u mužů středního věku. U těchto jedinců se může jednat o tzv. maskovanou hypertenzi, kdy jejich TK z nevysvětlitelných příčin v ordinaci klesá. Maskovaná hypertenze se velmi málo diagnostikuje a léčí, i když je spojena s podstatným kardiovaskulárním rizikem. Druhým případem jsou osoby s tlakem 140–159/90–99 mm Hg, u nichž je potřeba zvážit možnost hypertenze bílého pláště, kterou trpí podle prof. Filipovského až 30 procent hypertoniků.
Domácí měření TK je důležité a dobře zavedené, dnes má každý zdravotně uvědomělý hypertonik domácí tonometr. „Podle mne je nejdůležitější, že domácí měření tlaku zlepšuje adherenci k léčbě, protože nemocný má pocit, že má svoji léčbu pod kontrolou. Evropská společnost pro hypertenzi považuje domácí měření TK za vůbec nejlepší metodu dlouhodobého sledování hypertonika. Platí to ovšem jen u těch, kteří spolupracují, nepodvádějí a nejsou úzkostní.“
I pro domácí měření TK existuje evropské doporučení a zásady v něm jsou stejné jako u měření v ordinaci. Tedy nezapomínejme pacienty edukovat, hlavně jim připomínat správnou polohu a klid před měřením. Měli by také vědět, že tlak je variabilní veličina a že jeho občasné vychýlení je normální. Může k němu dojít například při chybě měření, začínající infekci nebo při emočním stresu. Tuto ojedinělou epizodu rozhodně není nutné léčit, pro lékaře je důležitý průměr z měření, a ten by měl být pod 135/85 mm Hg. Pacient by si měl měřit a zapisovat hodnoty TK sedm dní před návštěvou lékaře, vždy dvakrát ráno před užitím léků a dvakrát večer, vždy s odstupem jedné až dvou minut. Mezi tím není třeba TK sledovat a měřit ho při každé události, zejména té, která ho zvyšuje, například při rozčilení. Takto naměřené hodnoty nemohou být samozřejmě východiskem pro léčbu hypertenze.
Doplňkově i ambulantní monitorování
„Ambulantní monitorování TK je důležitou, ale spíše doplňkovou metodou. Na jednu stranu získáme velké množství hodnot a profil TK za 24 hodin, na stranu druhou ho řada pacientů špatně toleruje. Proto první otázka po ambulantním monitorování by měla být: ‚Jak jste ho snášel?‘ U jedince, který ho snášel špatně, získáme hodnoty, které jsou odrazem jeho stresu.“ Profesor Filipovský upozornil i na to, že pokud pacient pracuje, měl by být ideálně monitorován i v pracovním procesu, čehož není možné vždy dosáhnout. Neexistují také žádné prospektivní studie založené na ambulantním monitorování a studie SAMPLE (Omboni et al., J Hypertension 1998) zase ukázala na omezenou reprodukovatelnost měření nočního poklesu krevního tlaku. Proto prof. Filipovský považuje za důležitější měření TK v ordinaci a správně prováděné domácí měření.
Neopouštějte tonometr pro chytré hodinky
Velkým hitem poslední doby je bezmanžetové měření TK, protože zabudovat tonometr do chytrých hodinek nebo fitness náramku již napadlo mnoho firem. „Musíme si ale uvědomit, že v současné době neexistuje bezmanžetová metoda, která by byla spolehlivá. Je to měření pouze orientační, které spíše ukazuje změny TK než absolutní hodnotu, a nelze je použít pro diagnózu a léčbu hypertenze. Měření krevního tlaku v ordinaci lékaře má jasnou prioritu, proto by se mělo provádět za přesně definovaných podmínek a s validizovanými tonometry určenými přímo do ordinací, nikoli do domácností,“ uzavřel své sdělení profesor Filipovský. Pro úplnost ještě dodejme, že podle aktuálních doporučení by měl cílový TK dosahovat hodnot 120–130/70–80 mm Hg. Terapie hypertenze má být u naprosté většiny pacientů zahájena dvojkombinací antihypertenziv a intenzifikována do tří měsíců na trojkombinaci antihypertenziv, pokud nedojde k dosažení cílových hodnot krevního tlaku, preferenčně pomocí fixních kombinací.
