Přeskočit na obsah

Koincidence obstrukční spánkové apnoe a CHOPN


OSA je řazena mezi poruchy dýchání vázané na spánek (dle mezinárodní klasifikace poruch spánku ICSD 2 z roku 2005). Je definována jako epizody zástav dechu ve spánku trvající nejméně 10 sekund a opakující se více než 5x za hodinu spánku, přičemž je zachována aktivita inspiračních svalů, přechodná obstrukce je způsobená ochabnutím a "přisáním" stěn orofaryngu s přerušením průchodnosti vzduchu s následným poklesem saturace krve kyslíkem. Charakteristické je chrápání s apnoickými pauzami a mikroprobouzení ve spánku.

Obstrukční spánková apnoe je sice onemocnění, které se projevuje ve spánku, ale následky této poruchy spánku přetrvávají i v bdělém stavu. Je to především ranní únava s pocitem nevyspání a neosvěžení spánkem, někdy bolest hlavy, pocity suchosti v ústech, v průběhu dne pak zvýšená spavost, poruchy soustředění, snížení pracovního výkonu, usínání především při monotónní činnosti, mohou se objevovat mikrospánky, u nichž je výrazně zvýšené riziko dopravní nehody. Mohou se vyskytnout sexuální dysfunkce, častá je noční polyurie. Při obstrukční spánkové apnoi se současně rozvíjejí i metabolické poruchy.

OSA je nezávislým rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění. Z kardiovaskulárních komplikací je to farmakologicky obtížně ovlivnitelná hypertenze, převážně noční, dále arytmie, zvýšené riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. OSA je provázena zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému, systémovým zánětem a endoteliální dysfunkcí.

Výskyt se udává 2 až 4 % populace ve středním věku, ale existují studie popisující výskyt podstatně vyšší. Výskyt se zvyšuje s věkem, častěji jsou postiženi muži, postižení žen je častější v menopauze a ve vyšším věku. Velmi často jsou postiženy obézní osoby (obezita se udává až v 80 % případů). Obezita je tak jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik OSA.

Diagnostika OSA se provádí ve spánkových laboratořích, které jsou zřizovány při odbornostech pneumologie, neurologie a ORL, v poslední době jsou možnosti i screeningového vyšetření v domácím prostředí při podezření na spánkovou apnoi. Metodou volby při léčení OSA je CPAP (kontinuální přetlakové dýchání). Je to trvalý přetlak aplikovaný nosní (celoobličejovou) maskou do dýchacích cest, který zabraňuje vibraci a sevření ochablých stěn orofaryngu.

CPAP odstraňuje apnoické a hypopnoické pauzy ve spánku, zlepší okysličení krve kyslíkem v průběhu spánku, působí jako pneumatická dlaha. CPAP také pozitivně ovlivňuje riziko kardiovaskulárního onemocnění. Z dalších metod lze uvést ORL operace, nejčastěji LAUP (laser assisted uvuloplasty), které jsou indikovány převážně u chrápání a u lehčích forem OSA, další z možností jsou mandibulární protraktory, v ojedinělých indikovaných případech je nutná i korektivní stomatochirurgická operace.

 

OSA a CHOPN mají společné znaky

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je charakterizována omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), které není plně reversibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny.

CHOPN je celosvětově druhou nejrozšířenější neinfekční chorobou (postihuje asi 200 až 600 milionů lidí), celosvětově stoupá její prevalence i mortalita, kvůli kouření žen roste incidence CHOPN i v této skupině. Mortalita CHOPN zaujímá 4. místo ze všech nemocí, v ČR, kde její výskyt zahrnuje cca 7,8 % dospělé populace, je to 3. nejčastější plicní příčina úmrtí u mužů.

U pacientů s CHOPN se může vyskytnout hypoxémie ve spánku, která je důsledkem hypoventilace a má nejen významné kardiovaskulární souvislosti, ale může přispívat i k nočním úmrtím těchto pacientů. Literatura udává, že hypoxémie ve spánku bez přítomnosti apnoí se u pacientů s CHOPN vyskytuje u více než 30 % těch, kdo mají denní normoxémii (Šonka 2004).

Nejtěžší desaturace nastávají během REM (rapid eye movement) fáze spánku provázené rychlými pohyby očí. Vlivem mikroprobouzení při poklesu saturace arteriální krve kyslíkem dochází k fragmentaci spánku, komplikací noční hypoxémie pak může být plicní hypertenze, polycytémie, arytmie, dochází ke změně kvality spánku. U nemocných s CHOPN není typická nadměrná denní spavost, ale častěji než v běžné populaci se u nich vyskytuje OSA, která se s hypoventilací vázanou na spánek při obstrukci dýchacích cest často kombinuje.

Studie z roku 1990 (Fletcher) udává, že 20 % pacientů s OSA má CHOPN, další studie, které proběhly v letech 1995 až 2005, udávají výskyt CHOPN u pacientů s OSA v rozmezí 5,8 až 16,3 procenta.

Fabri uveřejnil v roce 2007 v Lancetu článek o chronickém systémovém zánětlivém syndromu (Chronic Systemic Inflammatory Syndrome - CSIS), jehož diagnostické součásti jsou věk > 40 let, kouření > 10 balíčkoroků, symptomy a abnormální plicní funkce kompatibilní s CHOPN, chronické srdeční selhání, metabolický syndrom, zvýšení C-reaktivního proteinu a OSA.

Společnými znaky OSA a CHOPN jsou: srdeční selhávání, systémová hypertenze, metabolické abnormality (dyslipidémie, inzulinová rezistence, obezita), systémový zánět, aktivace nukleárního faktoru kapaB, hypoxie a/nebo zvýšené adiponektiny a volné mastné kyseliny. Diagnostika tohoto overlap syndromu vychází z funkčního vyšetření plic, zadopředního skiagramu hrudníku, vyšetření arteriálních krevních plynů, oxymetrie a polysomnografie.

Léčbu tohoto syndromu mimo všeobecná opatření, nekouření, oxygenoterapii a bronchodilatační terapii u CHOPN představuje neinvazivní ventilace, která je společná pro CHOPN i OSA - CPAP, ev. dvojúrovňové přetlakové dýchání (BiPAP). Neinvazivní ventilace (NIV) je metodou volby u OSA a u overlap syndromu.

NIV zajištuje dobrou průchodnost dýchacích cest, je to minimálně invazivní a reversibilní metoda. Redukuje (odstraňuje) symptomy OSA (chrápání, zvýšenou spavost, mikrospánky, únavu), snižuje riziko dopravních nehod eliminací mikrospánků, snižuje riziko komplikací OSA, především kardiovaskulárních, zlepšuje noční dušnost u pacientů s CHOPN.

 

Co potvrdilo roční sledování

Cílem tohoto sdělení je upozornit na poměrně častou koincidenci CHOPN a OSA, kterou jsme také potvrdili i na našem pracovišti při sledování v průběhu jednoho roku, kdy 12,3 % pacientů mělo současně diagnózu OSA a CHOPN. V roce 2010 bylo vyšetřeno 300 pacientů (237 mužů, 63 žen) průměrného věku 53,5 let (18 až 83) s potvrzenou diagnózou OSA (z nich 155 mělo léčbu CPAP). Z těchto pacientů s OSA mělo 37 (12,3 %) současně diagnostikovanou a léčenou CHOPN. Je proto nutné vždy při nezlepšení CHOPN adekvátní terapií zjišťovat anamnesticky klinické příznaky OSA či doporučit minimálně screeningové vyšetření pro spánkovou apnoi.

Příkladem může být kasuistika 63letého muže, jenž byl 13 let léčen pro CHOPN s postupnou progresí. Přidaly se i kardiální komplikace - ischemická choroba srdeční, flutter síní, byl po elektrické kardioverzi. Postupně se rozvíjela až globální respirační insuficience (pCO2 6,07; pO2 7,0; saturace hemoglobinu kyslíkem 89 %), ale při provedení kyslíkového testu pneumologem v místě bydliště splňoval indikační kritéria pro domácí dlouhodobou oxygenoterapii. S průtokem kyslíku 2 litry/min byly hodnoty pCO2 6,36; pO2 8,2; saturace hemoglobinu kyslíkem se zlepšila na 91 procent.

Pro současné klinické příznaky obstrukční spánkové apnoe byl ještě před nastavením oxygenoterapie odeslán k vyšetření do spánkové laboratoře, kde byl nález 15 apnoí a hypopnoí za hodinu spánku (AHI) a trávil 97 % doby spánku v saturaci pod 90 % SaO2, proto bylo doporučeno nejprve zavedení kyslíkové terapie a poté kontrolní přešetření. Při kontrole při oxygenoterapii bylo AHI 43 a 80 % doby spánku v saturaci pod 90 % SaO2. Byl proto nastaven na CPAP a po měsíci došlo k úpravě AHI na 3, přetrvávalo již jen 20 % doby spánku v saturaci pod 90 % SaO2, proto jsme ještě zvýšili tlak na CPAP, při nezlepšení je zvažováno převedení na BiPAP, klinicky však u pacienta došlo k výraznému zlepšení, ustoupila zvýšená denní spavost, byl čilejší a udával celkové zlepšení kvality života.

Závěrem chceme zdůraznit, že při průkazu OSA u pacientů s CHOPN, kteří jsou léčeni domácí dlouhodobou oxygenoterapií, není třeba se bát kombinace oxygenoterapie a CPAP, ev. BiPAP. Z takto komplexní terapie budou mít pacienti největší profit a naše léčba bude nejefektivnější.

MUDr. Milada Hobzová, MUDr. Monika Žurková, Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN a LF UP v Olomouci

Zdroj: Medical Tribune

Sdílejte článek

Doporučené

Bez pohybu to nepůjde

23. 6. 2022

V průběhu druhého dne XXX. výročního kongresu České kardiologické společnosti byla v rámci sekce České asociace preventivní kardiologie věnována…