Kolorektální screening je v ČR opřen hlavně o praktické lékaře
Mortalita na kolerektální karcinom klesá. I přes tyto pozitivní změny v ČR každoročně umírá 3500 pacientů s tímto karcinomem. Mimo screening zůstává přes 60 procent lidí z cílové skupiny. Při příležitosti European Digestive Cancer Days 2017 a národní konference PreVOn, které se konaly v Praze koncem září, jsme o screeningu hovořili s vědeckým sekretářem Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a přednostou Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK docentem MUDr. Bohumilem Seifertem, Ph.D.
Jaká je role praktických lékařů ve screeningu?
Role praktických lékařů ve screeningu kolorektálního karcinomu je v různých evropských zemích různá. V zemích dosahujících nejvyšší účasti, jako je Holandsko, Velká Británie a Slovinsko, jsou vyšetřovací soupravy posílané přímo pacientům a testy jsou pak vyhodnocovány centrálně. Praktičtí lékaři tam mají podpůrnou roli. Ze zemí, které dosahují alespoň částečně uspokojivá procenta účasti, je ČR jediná, kde je program opřen hlavně o praktické lékaře. Praktičtí lékaři u nás nejen komunikují screening, informují o něm, ale zároveň vydávají testy na okultní krvácení, sami je vyhodnocují a zajišťují případně další diagnostický proces.
Jde ale o to, aby se k praktickému lékaři na screening dostali všichni pacienti, kteří by ho měli podstoupit. Jak pracujete se svými registrovanými pacienty a jaká část je s vámi aktivně v kontaktu, abyste je o prevenci mohl poučit?
Vím, že moji ordinaci navštíví během roku zhruba polovina z těch pacientů, kteří jsou u mě registrováni. Obecně každá návštěva pacienta z cílové skupiny nad 50 let je příležitostí pro jeho pozvání na prevenci a screening. Screening připomínáme prostřednictvím rodinných příslušníků, v některých případech zveme telefonicky, textovou zprávou nebo mailem. Ale nejsme schopni systematicky zvát všechny. Víme, že účast na preventivních prohlídkách, hrazených pojišťovnami jednou za dva roky, je v ČR mezi 30 až 40 procenty. Účasti na preventivních prohlídkách velmi pomohlo zavedení adresného zvaní na screeningové programy. To přivedlo do ordinací i část těch pacientů, kteří by jinak z preventivních důvodů nepřišli.
Jak často se praktik ve své ordinaci s karcinomem kolorekta setká?
Pro praktické lékaře představují nádory trávicího traktu obrovskou výzvu. Na populační úrovni hovoříme o vysoké incidenci a mortalitě, ale z pohledu praktika jsou nádory trávicího traktu vzácné. Praktičtí lékaři mají během roku obvykle několik tisíc konzultací na téma trávicích obtíží, za kterými se mohou skrývat dva, tři, možná pět pacientů s nádorem trávicího traktu. Je to jako hledání jehly v kupce sena. Nemohu poslat všechny pacienty ke specialistům; spíše bych uškodil, než pomohl. Nádor u symptomatických pacientů je spíše zachycen ve stadiu, které dává menší šanci na vyléčení i dnešní vyspělé medicíně. Proto věříme a spoléháme na screening, který má větší šanci zachraňovat životy.
Mluví se teď hodně o elektronickém zdravotnictví – zvete cíleně své pacienty mailem?
Jak jsem již uvedl, někdy zveme pacienty na preventivní prohlídky nebo na screening za využití různých komunikačních kanálů, ale systematicky to nezvládáme. Zdravotní pojišťovny pozvánky neplatí. Mailová komunikace s pacienty, stejně jako cílené zvaní pacientů představuje další agendu pro praxe, už tak zavalené administrativou. Bylo by to na úkor péče o pacienty, nevidím to jako průchodné. Naopak si umím představit, že by pojišťovny realizovaly i adresné zvaní pacientů, kteří se nezúčastňují preventivních prohlídek.
Dostává lékař od zdravotní pojišťovny bonifikaci, když provádí preventivní prohlídky? Mluvilo se o tom jednu dobu, že když má lékař určité procento pacientů v prevenci zkontrolováno, měl by za to mít bonus.
Preventivní prohlídka stejně jako screening mají svůj kód a příslušnou úhradu. Navíc zdravotní pojišťovny různým způsobem zohledňují míru preventivních aktivit praktických lékařů formou bonifikace. Zatímco pro preventivní prohlídku ekonomická motivace existuje, úhrada za kolorektální screening je směšná. Pokryje náklady na provedení vlastního testu, ale vůbec nezohledňuje informační a komunikační roli praktického lékaře, jeho angažmá pro získání pacienta ke screeningu, vysvětlování, složitou konzultaci při pozitivním testu, včetně zajištění následné kolonoskopie a přípravy na ni. Praktičtí lékaři v České republice zajišťují logistiku screeningu, za kterou ve Velké Británii, Holandsku, Slovinsku nebo Finsku platí stát dobře personálně zajištěným institucím. Díky tomuto faktu a levné kolonoskopii máme nejspíš nejlepší kolorektální screening z hlediska poměru cena/výkon v Evropě a lékaři v něm zúčastnění jsou národní hrdinové.
Mimochodem Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP ve spolupráci s nadací Vize 97 a Českou gastroenterologickou společností připravuje cenu pro ty praktické lékaře-šampiony, kteří během roku udělají nejvíc testů na okultní krvácení. Pro získání potřebných dat a identifikaci lékařů předpokládáme spolupráci s pojišťovnami.
Jakou máte možnost jako praktický lékař dělat osvětu, aby pacienti neměli strach jít na prevenci? Lidé se často bojí odhalení rakoviny. Jak s nimi pracujete, abyste toto odboural?
Postoje pacientů znám z ordinace a jsou i popsané v literatuře z různých průzkumů. Zhruba třetina osob je prevenci nakloněna a aktivně ji vyhledává. Jiní reagují pozitivně na oslovení. Ale bariér na straně pacientů, zejména mužů, je celá řada. Typická je prokrastinace; přijdu, ale nejdřív musím dodělat projekt, vydělat peníze, obstarat rodiče, až po Vánocích atd. Jiní se bojí pravdy, špatné diagnózy, mají dost problémů a ještě k tomu mít nádor ..... Pro někoho je nepříjemné manipulovat se vzorky stolice, a to přesto, že imunochemický test na okultní krvácení toto minimalizuje. Praktický lékař má možnost pacienty ovlivnit, ale jen do určité míry. Někdo prostě také nerad chodí k lékaři. I proto jsou v Evropě z hlediska účasti úspěšnější programy, které posílají vyšetřovací kity rovnou pacientům a vynechávají praktické lékaře.
Myslíte, že by to u nás také bylo řešení? Není škoda praktické lékaře vynechat?
U nás jsou tradičně praktičtí lékaři v centru kolorektálního screeningu a jsou to oni, od nichž se odvíjí úspěšnost programu. Z hlediska pokrytí cílové populace, podle mého názoru, ale dosáhl program v této podobě svého maxima. Účast se liší od města k městu, od praxe k praxi. Variabilita v angažovanosti praktických lékařů přináší nerovnost v přístupu ke screeningu. Řešením do budoucna může být kombinace toho, co se osvědčilo u nás, s tím, co se osvědčuje v zahraničí. Např. pacienti, kteří se nezapojí do screeningu u praktického lékaře a jsou následně identifikováni pojišťovnou, dostanou zvací dopis s testem, který pak mohou odeslat k centrálnímu vyhodnocení. Praktický lékař je automaticky informován o výsledku. Věřím, že takto bychom dosáhli vytoužené 70procentní účasti. Ale tyto a podobné nápady je samozřejmě potřeba nejdříve ověřit v pilotním projektu.
Vy máte možnost edukovat ty pacienty, kteří k vám přijdou. Máte pro ně nějakou osvědčenou motivaci, strašíte je, nebo co se vám osvědčilo nejlépe?
Nejlepší motivací pro pacienty je bohužel případ rakoviny v rodině nebo v blízkém okolí. Nebo příklad mediálně známé osoby. Zveřejnění případu americké herečky Angeliny Jolie přivedlo do ordinací mnoho žen s žádostí o doporučení na mamografii. Ostatně i v kampani, která pomohla adresnému zvaní v roce 2014, vystupovaly osobnosti, které buď měly s karcinomem osobní zkušenost, nebo měly silnou motivaci podpořit screening, a zjevně to zabralo. Pacienty nestraším, ani jim nevyhrožuji. Snažím se jim trpělivě poskytovat přesvědčivou a objektivní informaci. Účast ve screeningu by mělo být jejich informované rozhodnutí.
Co si myslíte o tom, že by zdravotní pojišťovny měly bonusy pro ty, kteří na prevenci a screening chodí, a malusy pro ty, kteří nechodí?
Umím si představit, že zdravotní pojišťovny vytvářejí pojistné plány, které jako bonus zohlední to, že pacient absolvuje doporučené preventivní aktivity. Jsem ale rezervovaný k sankčnímu přístupu. Těžko můžeme trestat zdravého pacienta za to, že nechce absolvovat preventivní vyšetření, jehož provedení nic nezaručuje a které je navíc spojeno, byť jen s minimálním rizikem. Pacienta přece nemůžeme nutit k něčemu, kde zároveň vyžadujeme informovaný souhlas. Myslím, že malusy toho druhu by byly na hraně evropského práva. V etické komisi bych hlasoval proti.
Zdroj: MT