Kombinace metforminu a sitagliptinu u diabetu 2. typu

Tato kasuistika popisuje případ muže narozeného v roce 1954 s rodinnou zátěží diabetu 2. typu z otcovy strany. Nemocný pracuje na pozici manažera, který kromě vykonávání kancelářské práce musí dosti často jezdit delší trasy automobilem. V týdnu a o víkendech nepravidelně hraje fotbal a volejbal. Kouří asi 10 cigaret denně, alkohol nekonzumuje pravidelně, spíše nárazově o víkendech.

Obtížné začátky

V roce 2001 byl nemocný vyšetřen pro dyspeptické obtíže, byla mu diagnostikována a následně léčena erozivní gastritida. Pacient rovněž trpí cholecystolithiázou, která je dosud asymptomatická. V roce 2003 praktický lékař nemocnému diagnostikoval hypertenzi a zahájil léčbu Monoprilem v dávce 1 x 1 tbl. a Zoremem 1 x 10 mg. O rok později zjistil v rámci pravidelné preventivní prohlídky praktický lékař u nemocného hyperglykémii. Diagnóza zněla diabetes mellitus 2. typu. Pacientovi byla doporučena obecná dieta. Po roce lékař naměřil glykémii nalačno 9,1 mmol/l, a proto se rozhodl pro léčbu Diaprelem MR 1 x 1 tbl. Pacient při svém nepravidelném stravování několikrát zaznamenal nepříjemné projevy hypoglykémie, které ho odrazovaly od pravidelného užívání léků. Během asi jednoho roku této léčby se jeho hmotnost zvýšila o dva kilogramy a v důsledku zhoršení kompenzace byl odeslán do diabetologické ambulance.

Pokračování v péči diabetologa

Při přijetí pacienta jsem zaznamenala hmotnost 111 kg, výšku 186 cm, BMI 32,17, obvod pasu 110 cm. Laboratorně byly zjistěny následující hodnoty: glykémie 8,6 mmol/l, HbA_1c 5,8 %, koncentrace triacylglycerolů 2,77 mmol/l, celkového cholesterolu 5,4 mmol/l, HDL cholesterolu 0,98 mmol/l a kreatininu 99 µmol/l. Pacientova moč byla chemicky negativní, mikroalbuminurie se nevyskytovala. Nemocného jsme informovali o diabetické dietě s obsahem sacharidů a energie za účelem zahájení postupné redukce váhy. Současně jsme jej poučili o cílech jeho léčby a doporučili mu, pokud mu to jeho pracovní povinnosti jen trochu dovolí, věnovat se častěji fyzické aktivitě, nekouřit a omezit nárazovou konzumaci alkoholu.

Zahájili jsme léčbu metforminem (Glucophage) a postupně ji titrovali do dávky 3 x 850 mg (dle výsledků laboratorních vyšetření a tolerance léčby). Diaprel byl vysazen. Během let 2006 až 2007 se hmotnost upravila na 105 kg, průměrná glykémie nalačno byla 6,0 mmol/l, dvouhodinová postprandiální glykémie měla hodnoty 7,5 až 8,0 mmol/l, HbA_1c bylo 4,6 procenta.

Kompenzace diabetu se zhoršila

V březnu roku 2008 jsme při kontrole zjistili zhoršení kompenzace diabetu, a to velmi významné: pacient měl zvýšenou hmotnost na 111 kg, což bylo způsobeno nejen zimním obdobím, ale také vynecháním fyzické aktivity pro bolestivost při dekompenzované gonartróze levého kolene. Pacient navíc změnu fyzické aktivity nekompenzoval snížením energetického příjmu. Pokoušel se přestat kouřit, ovšem neúspěšně.

Při dekompenzaci byla naměřena glykémie nalačno 8,2 mmol/l, dvouhodinová postprandiální glykémie byla 11,28 mmol/l, HbA_1c 5,5 %, koncentrace triacylglycerolů byla 2,77 mmol/l a HDL cholesterol dosahoval 0,98 mmol/l.

Pacient byl opětovně poučen o dietě a znovu jsme mu doporučili redukci energetického příjmu v potravě. Byl také dále edukován o selfmonitoringu, neboť si koupil vlastní glukometr.

K dosavadní léčbě Glucophage 3 x 850 mg byla přidána medikace Januvia 1 x 100 mg.

Co ukázala kontrola po třech měsících

Pacient zaznamenal na počátku léčby asi dva dny trvající lehký pocit nevolnosti po užití přípravku Januvia, ale pak tento pocit zcela odezněl a nemocný již netrpěl žádnými nežádoucími účinky nové léčby. Cítil se dobře a jeho laboratorní výsledky i objektivní nález ukázaly významné zlepšení kompenzace diabetu. Laboratorní hodnoty glykémie byly 5,6 mmol/l, HbA_1c 4,6 %, profil dvouhodinové posptrandiální glykémie dosahoval hodnot 7,9 – 7,4 – 6,8 mmol/l, koncentrace triacylglycerolů byla 1,80 mmol/l, LDL cholesterolu 2,07 mmol/l a HDL cholesterolu 1,20 mmol/l. Krevní tlak nemocného činil 127/74 mm Hg. U nemocného jsme zaznamenali hmotnost 108 kg, BMI činil 31,3 a obvod pasu byl 107 cm. Pacient nadále užívá Prestarium Combi 1 x 1 tbl., Zorem 1 x 10 mg, Zocor 1 x 20 mg, Glucophage 3 x 850 mg a Januvia 1 x 100 mg.

Současná doporučení pro léčbu hyperglykémie u diabetu 2. typu

Poslední konsensus ADA a EASD pro léčbu hyperglykémie při diabetu 2. typu doporučuje  časné nasazení farmakologické léčby a její kombinaci při nedosažení cílových hodnot.  Výsledky klinických studií prokázaly komplementární a synergický účinek metforminu a sitagliptinu na snížení glykémie a glykovaného hemoglobinu při dobrém bezpečnostním profilu této kombinace, který je dán nízkým rizikem hypoglykémie. Tato skutečnost se potvrdila i u našeho pacienta: kombinace sitagliptinu a metforminu vedla již po třech měsících k významnému zlepšení kompenzace diabetu s poklesem HbA_1c téměř o jedno procento, což při další úpravě může pro pacienta znamenat významné sníženi rizik komplikací diabetu, jak potvrzují výsledky studie UKPDS. Zlepšení kompenzace bylo u nemocného navíc podpořeno poklesem hmotnosti, který nebyl spojen s výskytem hypoglykémií. K dobrému výsledku terapie určitě přispěla i opakovaná edukace pacienta a samostatně prováděný selfmonitoring glykémií. Pacient ocenil zejména bezpečnost léčby. Ani obnovená rekreační sportovní aktivita nebyla spojena s projevy hypoglykémií, které kdysi zažil při léčbě sulfonylureou.

Případ 54letého diabetika tudíž potvrdil účinnost a bezpečnost kombinované léčby diabetu 2.  typu metforminem a sitagliptinem, novým lékem ze skupiny inkretinů (Januvia).

Literatura:

1. Nathan DM et al. Management of hyperglycemiea in type 2 diabetes:a consensus algorithm for initiation and adjustment of therapy, Diabetes Care 2006;29:1963-1672.

2. Kvapil M, Rušavý Z, Olšovský J. DM II z hlediska klinické praxe, Adéla 2007.

3. Goldstein, Barry et al. Effect of Initial Combination Therapy With Sitagliptin, a Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor, and Metformin on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes, Diabetes Care, 2007;30:1979-1987.

Zdroj: