Kombinační léčba arteriální hypertenze
SOUHRN
V kazuistice chceme ukázat léčbu arteriální hypertenze fixní kombinací trandolapril/verapamil; tato terapie byla u našeho pacienta zahájena před více než 12 lety, v době nástupu fixních dvojkombinací inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a kalciových blokátorů. Trandolapril je zavedeným inhibitorem ACE s dlouhým poločasem účinku. Při zahájení léčby u hypertonika preferujeme tento typ blokátorů před blokátory AT pro výhodnou současnou blokádu bradykininu. Podobně verapamil je ověřen studiemi a praxí za více než tři desetiletí. Navíc ve skupině kalciových blokátorů má specifické postavení, kromě vazodilatačního má i bradykardizující účinek. Jeho použití je výhodné tam, kde jsou betablokátory kontraindikovány. U obou léků je dále výhodný neutrální vedlejší metabolický účinek na glykemii a lipidy, na rozdíl například od diuretik a betablokátorů.
Klíčová slova: fixní kombinace trandolapril/verapamil · arteriální hypertenze · betablokátory
SUMMARY
In the case report, we want to show the treatment of arterial hypertension with a fixed combination of trandalopril / verapamil, which was used in this patient more than 12 years ago, at the time of the onset of fixed dual combinations of ACE inhibitors and calcium blockers. Trandalopril is an established ACE inhibitor, with a long half‑life. When initiating treatment in hypertensive patients, we prefer this type of blocker over AT blockers for the advantageous concomitant blockade of bradykinin. Similarly, verapamil has been validated in studies and practice for more than three decades. Above that, it has a specific position in the group of calcium blockers, in addition to the vasodilating effect, it also has a bradycarging effect. It is preferred where the beta‑blockers are contraindicated. Both drugs also have a neutral metabolic side effect on glycemia and lipids, in contrast to, for example, diuretics and beta‑blockers.
Key words: fixed combination of trandorapril/verapamil · arterial hypertension · beta‑blockers
KAZUISTIKA
Popisujeme muže ve středním věku s metabolickým syndromem, představujícím velmi častý problém. V roce 2008 přichází do ambulance kardiologické kliniky muž, ročník 1958, tehdy 50letý, nekuřák s arteriální hypertenzí. Opakovaně při domácím měření byl pacientův krevní tlak (TK) vyšší než 160/105 mm Hg. Subjektivně je pacient bez potíží. Z rodinné anamnézy vyplývá, že oba rodiče prodělali cévní mozkovou příhodu (CMP)! A otec zemřel v 60 letech na infarkt myokardu, bratr podstoupil v průběhu našeho sledování v roce 2016 aortokoronární bypass. Pacient podniká, má stavební firmu. Na vstupním echokardiogramu byla zjištěna mírná hypertrofie levé komory, dobrá funkce, elektrokardiogram bez známek přetížení levé komory, v moči nález negativní. Objektivně je pacient bez patologického nálezu, otoky dolních končetin (DK) nejsou. V ordinaci naměřen TK 165/115 mm Hg, puls 88 za minutu, body mass index 33,5. Holterovské monitorování ukazuje průměrný denní TK 158/102 mm Hg. Cílový TK je tedy u toho pacienta mířen k hodnotám 140/90 mm Hg a méně. Vzhledem k výchozí hodnotě krevního tlaku byla zahájena léčba trandolaprilem 2 mg a provedena cílená důsledná edukace o nutnosti redukce tělesné hmotnosti. Za tři týdny byl naměřen TK doma kolem 150/100 mm Hg, proto byl do léčby přidán verapamil 180 mg výhodně formou fixní kombinace vzhledem k průměrné klidové srdeční frekvenci 88 tepů za minutu. Betablokátor byl kontraindikován pro lehké sezonní bronchiální astma. Hodnota LDL (lipoproteiny o nízké hustotě) cholesterolu vstupně dosahovala 4,2 mmol/l, dále byly zjištěny opakované hraniční glykemie nalačno kolem 6,2–6,5 mmol/l. Postupně byla titrována léčba arteriální hypertenze kombinací verapamil/trandalopril na dávku 240 mg/4 mg tbl. 1× denně, pacientovi se ale nedaří hubnout. V roce 2010 byly na karotidách zjištěny malé sklerotické změny v bifurkacích, tehdejší cílová hodnota LDL cholesterou byla atakována až po kombinační léčbě atorvastatinem 20 mg a ezetimibem 10 mg 1× denně, graf 2. Do roku 2018 je pacient subjektivně zcela bez potíží, léčbu toleruje, holterovské monitorování TK ukazuje normální hodnoty. Po celou dobu přetrvává u pacienta obezita, BMI 33–34 kg/m2, jen v letech 2014–15 cíleně zhubl o 12 kg a dosáhl BMI 25,6, proto mohla být snížena dávka antihypertenziv na 180 mg verapamilu a 2 mg trandaloprilu. Následující rok měl pacient opět původní hmotnost, došlo ke zhoršení hypertenze, graf 3. Proto nastal návrat k původní dávce fixní kombinace 240 mg/4 mg + indapamid 2,5 mg 2× týdně. Vývoj BMI v čase ukazuje graf 4. Antihypertenziva užívá pacient důsledně – doma si měří pravidelně krevní tlak, ale koncentrace LDL kolísají dle compliance s léčbou hypolipidemiky (tab. 1). V roce 2019 přichází pacient do ordinace s hyperglykemií – 18,9 mmo/l, je odeslán k hospitalizaci, přechodně je mu podáván inzulin, pak kombinace metformin 1 000 mg a trvale Fiasp IU s.c. 10‑10‑8‑0 + Tresiba IU s.c. 0‑0‑0‑28. Vývoj glykemií v čase znázorňuje graf 1.
Nadále přetrvává výborná compliance s antihypertenzní léčbou, asi i díky příkladnému domácímu selfmonitoringu (tab. 1). Hodnota N‑terminálního fragmentu natriuretického peptidu typu B (NT‑proBNP) je opakovaně normální, echokardiograficky je doložena hraniční tloušťka septa, není zjištěna významnější diastolická dysfunkce levé komory. Intermintentně jsou kontroly na mikroalbuminurii negativní. V červnu 2020 se náhle objevuje pokles levého koutku úst, dysartrie, paréza levé horní končetiny, naštěstí v přítomnosti dcery, volána včas Rychlá lékařská pomoc. Byla diagnostikována ischemická cévní mozková příhoda při stenóze arteria cerebri media vpravo, neurologem byla podána intravenózní trombolýza. Během jejího podání došlo ke zhoršení parézy, byla indikována katetrizace mozkových tepen, nalezena excentrická stenóza 60 % arteria cerebri media vpravo, ponecháno bez intervence dle rozhodnutí intervenčního kardiologa, obrázek 1. Úprava klinického stavu ad integrum při propuštění. Kontrolní nativní snímek mozku pomocí CT (výpočetní tomografie) ukazuje vpravo temporálně drobnou ischemii 22 mm × 16 mm. Při vzniku CMP měl pacient TK 139/87 mm Hg, hodnotu LDL cholesterolu 2,3 mmol/l, glykemii 6,7 mmol/l. Při propuštění pacienta z hospitalizace byla původní antihypertenzní medikace ponechána, dávka atorvastatinu byla zvýšena na 40 mg, nadále pokračovala léčba atorvastatinem s ezetimibem, duální antiagregační léčba, inzulinoterapie a léčba metforminem. Poslední hodnota glykovaného hemoglobinu dosáhla Hb 43 mmol/l. Třítýdenní telefonní monitorace pomocí elektrokardiografu (EKG) zaznamenala ojedinělé salvy supraventrikulárních extrasystol, byla vyloučena fibrilace síní, obrázek 2. Po propuštění z neurologie byl naměřen zcela normální domácí TK při léčbě kombinací verapamil 240 mg/trandolapril 4 mg, kterou pacient užívá od roku 2012.
DISKUSE
Vzhledem k dlouholetým pozitivním zkušenostem s léčbou trandolaprilem a verapamilem byla demonstrována kazuistika pacienta – muže nekuřáka – s metabolickým syndromem a pozitivní bohatou kardiovaskulární rodinnou anamnézou. Fixní kombinovaná antihypertenzní léčba byla po celou dobu dobře tolerována, bylo dosaženo trvalé normalizace TK. Opětovný významný nárůst hmotnosti, potvrzený sedavým způsobem života, dospěl v roce 2019 k definitivnímu vzniku diabetes mellitus 2. typu. Z pohledu znalostí dnešní medicíny jsme mohli pacienta léčit antidiabetiky dříve, v době prediabetu. Léčba betablokátory je při bronchiálním astmatu kontraindikována. Proto byl s výhodou indikován verapamil, který má i negativní chronotropní účinek. Pacient s mírnou sympatikotonií, klidovou mírnou tachykardií při metabolickém syndromu toleruje trandolapril výborně, bez vedlejších účinků, neobjevil se žádný kašel. Pacient byl opakovaně nabádán ke změně sedavého způsobu života, v tomto ohledu v posledních letech bezúspěšně. Až po prodělané ischemické mozkové příhodě se u pacienta daří udržet nižší hmotnost, BMI < 30. Nyní je nemocný indikován k razantnímu ovlivnění dalších rizikových faktorů, zejména hodnoty lipidů a diabetu. Krevní tlak je nadále dobře kontrolován výše uvedenou kombinovanou léčbou, t. č. bez diuretika. Hypolipidemickou léčbou kombinací atorvastatin 40 mg a ezetimib 10 mg bylo dosaženo cílové hodnoty LDL cholesterolu nižší než 1,4 mmol/l a léčbou metforminem a moderními typy inzulinu téměř normalizace hodnoty glykovaného hemoglobinu – 43 mmol/l. ZÁVĚR Kazuistika ukazuje typického pacienta ve středním věku s metabolickým syndromem, dlouhodobě sledovaného v naší ambulanci. Náš pacient se díky příkladné léčbě krevního tlaku a kolísavě úspěšné léčbě hyperlipoproteinemie dožil definitivního vzniku diabetu v roce 2019 a v této době tak i možnosti léčby již moderní inzulinoterapií. Jeho bratr podstoupil před pěti lety aortokoronární bypass. Náš pacient dospěl „konečně“ také ke své první kardiovaskulární příhodě, ischemické CMP, v roce 2020, kdy mohl být zaléčen celkovou trombolýzou a bezprostředně katetrizačně vyšetřen. Propuštěn z hospitalizace byl zcela bez neurologických následků. Teprve tato příhoda měla na pacienta zásadní motivační dopad, úspěšně redukoval svou nadváhu. Literatura u autora
Zdroj: MT