Přeskočit na obsah

Kombinační léčba hypertenze ve světle nových doporučení České společnosti pro hypertenzi 2017

SOUHRN

Kombinační léčba hypertenze je preferována u řady klinických stavů, její výhodou je vyšší adherence k léčbě díky menšímu počtu užívaných tablet. Kombinací s nejširším použitím je inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu/sartan a blokátor kalciových kanálů. I u této kombinace bychom měli preferovat léky s dlouhým poločasem, podávané jedenkrát denně. Kazuistika představuje obézního nemocného s vysokým rizikem vzniku diabetes mellitus a s aterogenní dyslipidemií.

Klíčová slova: fixní lékové kombinace, telmisartan, amlodipin, arteriální hypertenze

 

SUMMARY

Combination treatment of hypertension is preferred in a number of clinical conditions, with the benefit of higher adherence to treatment due to fewer tablets. Combination with the widest use is an angiotensin converting enzyme/sartan inhibitor and a calcium channel blocker. Even with this combination, we should prefer long‑lived drugs that are taken once a day. The case report presents an obese patient with a high risk of developing diabetes mellitus and atherogenic dyslipidemia.

Key words: fixed drug combination, telmisartan, amlodipine, arterial hypertension

 

Úvod

Na konci roku 2017 byla zveřejněna nová doporučení České společnosti pro hypertenzi pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze.1 Opět je v nich, stejně jako v předchozí verzi, akcentována preference kombinační léčby hypertenze a použití fixních lékových přípravků. Kombinační léčba je totiž mnohem účinnější než monoterapie a lépe ovlivňuje kardiovaskulární riziko, navíc použití fixních kombinací, a tedy snížení celkového počtu tablet, vede k vyšší adherenci k léčbě a ke snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací.1,2

Otázka zní: Které z mnoha fixních kombinací, jež jsou v současné době k dispozici, máme zvolit? Odpovědí je, že se vždy řídíme stavem nemocného a jeho přidruženými onemocněními. U většiny nemocných bychom měli preferovat: a) léky, které mají data z velkých randomizovaných studií o tom, že úspěšně ovlivňují kardiovaskulární mortalitu a morbiditu; b) mají dlouhý poločas, a tedy je možné je užívat pouze jedenkrát denně; c) jsou dobře tolerovány; d) svými účinky neutralizují možné nežádoucí účinky druhého léku v kombinaci; e) bonusem je, pokud je daný lék buď metabolicky neutrální, nebo dokonce může snížit riziko vzniku diabetes mellitus (DM).

Efekt použití jedné z těchto fixních kombinací v klinické praxi ukazuje následující kazuistika.

 

Kazuistika

Obézní 40letý hypertonik, kuřák (BMI 36,7 kg/m2) byl odeslán do Centra pro arteriální hypertenzi v roce 2013. Pro hypertenzi byl léčen od roku 2010, kdy byla na jiném pracovišti vyloučena endokrinní, renoparenchymatózní a renovaskulární příčina hypertenze a zjištěna hypertrofie levé komory srdeční s lehkou diastolickou dysfunkcí. Při první návštěvě u nás měl nemocný při léčbě medikací Prestarium Neo Forte 10 mg 1‑0‑0, Moduretic 1‑0‑0, Agen 5 mg 1‑0‑0 a Seroxat 20 mg ½‑0‑0 krevní tlak (TK) 156/100 mm Hg, fyzikální nález byl kromě obezity bez větších pozoruhodností. V laboratorních hodnotách byla zjištěna hraniční kalemie (3,6 mmol/l), proto jsme se rozhodli zopakovat screening endokrinní hypertenze. Po úpravě léčby (vynechání léků, které ovlivňují stanovení poměru aldosteron/renin) byly testy suspektní z možného primárního aldosteronismu. Konfirmační test a odpad aldosteronu do moči byly hraniční, CT vyšetření nadledvin provedené v roce 2010 bylo zcela bez patologie, a nemocný se navíc klonil spíše ke konzervativní léčbě, proto jsme další vyšetření neindikovali a do léčby jsme přidali spironolakton.

V dalším období jsme prožívali obou­stranně těžší časy – nemocný se opakovaně nedostavil na plánovanou kontrolu, mezitím opakovaně navštívil lékařskou pohotovost pro akceleraci hypertenze, hodnoty TK při našich kontrolách byly neuspokojivé a toxikologické vyšetření prokázalo non‑compliance s léčbou. Nicméně v roce 2016 (zřejmě po opakované intervenci rodiny nemocného a našeho „promlouvání do duše nemocného“) se přístup nemocného zlepšil. Naší snahou bylo léčebné schéma co nejvíce zjednodušit. Kontrolní CT nadledvin ukázalo již hyperplazii obou nadledvin a suspektní drobný adenom vlevo. Kontrolní endokrinní vyšetření bylo opět velmi suspektní pro primární aldo­ste­ro­nis­mus, nicméně vzhledem k tomu, že nemocný dále odmítal možnou operaci, jsme jej opět podrobněji nevyšetřovali. Během osmi let, ve kterých máme tohoto nemocného v péči, také pozorujeme mírný vzestup glykemie, zvyšování hodnot glykovaného hemoglobinu a aterogenního indexu plazmy. V posledním roce je při léčbě přípravky Twynsta 80 mg/10 mg 1‑0‑0, Verospiron 50 mg 1‑0‑0, Amicloton střídavě ob den polovina tablety a 1 tableta nemocný tlakově stabilní: klinický TK v průměru 131/90 m Hg; 24hodinová monitorace TK: průměrný TK 123/79 mm Hg, průměrný denní TK 126/82 mm Hg, průměrný noční TK 110/69 mm Hg, zachovaný pokles nočního TK. Hypolipidemickou léčbu jsme neindikovali, dle hodnocení ­SCORE má nemocný 1–2% riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v následujících 10 letech.1

 

Diskuse

Tato kazuistika ukazuje, že fixní kombinace telmisartan/amlodipin má dobrý efekt též u relativně složitých nemocných. Náš nemocný trpí metabolickým syndromem, a tedy je ohrožen zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací. Nicméně stále trvá, že pokud nemocný léky neužívá, nemají žádný efekt. V dokumentu Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017 stojí, že nejvíce preferovanou kombinací jsou blokátory kalciových kanálů (BKK) + inhibitory angiotenzin I konvertujícího enzymu (ACEI).1 Tento postoj se zakládá na závěrech studií ASCOT a ACCOMPLISH.3,4 Kombinace sartanu s BKK není podložena podobnou studií, nicméně se předpokládá obdobný efekt.1

Ze všech tříd antihypertenziv jsou sartany nejlépe snášeny a pacienti mají při jejich užívání nejlepší dlouhodobou adherenci k léčbě.5 Velká italská populační studie ukázala, že nemocní léčení sartany měli vyšší adherenci k léčbě než nemocní léčení inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu.6 Jedním z vysvětlení může být nižší výskyt kašle a angioedému oproti ACEI, jak ukázala již studie ­ONTARGET.7 Vzhledem k tomu, že dlouhodobá adherence k léčbě je u nemocných s chronickými onemocněními neuspokojivá, je to určitě fakt, který bychom měli při výběru antihypertenziva zohlednit.

Studie ONTARGET srovnávající ramipril s telmisartanem ukázala, že obě látky mají srovnatelný efekt na snížení krevního tlaku a na výskyt kardiovaskulárních komplikací.7 Telmisartan je také jediným sartanem se schválenou indikací redukce kardiovaskulární morbidity u nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo u nemocných s DM s prokázaným orgánovým postižením.

Léčba ACEI nebo sartany může vést k nižšímu výskytu DM.8 Metaanalýza 13 studií publikovaných do roku 2005 a zahrnujících zhruba 67 000 pacientů ukázala, že léčba ACEI nebo sartany snižuje incidenci diabetu u hypertoniků o 20 % oproti placebu.8 Co se týče konkrétně telmisartanu, ve studii ­ONTARGET (medián sledování 4,6 roku)7 měl telmisartan obdobný efekt jako ramipril na snížení rizika nově vzniklého diabetu (7,5 % vs. 6,7 %); ve studii PROFESS u nemocných po ischemické cévní mozkové příhodě (medián sledování 2,5 roku) bylo riziko vzniku diabetu nevýznamně nižší oproti placebu (poměr rizik [HR] 0,82: 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65–1,04; p = 0,10); a ve studii TRANSCEND, která zahrnula pacienty netolerující ACEI, telmisartan oproti placebu hraničně významně snížil riziko DM (HR 0,85; 95% CI 0,71–1,02; p = 0,081).9 Telmisartan je parciální agonista receptorů aktivovaných peroxizomovými proliferátory gama (PPARγ), tedy s podobným účinkem, jako mají glitazony, což může vysvětlovat jeho pozitivní efekt na metabolismus glukózy.

Dalším klinicky zajímavým zjištěním je efekt telmisartanu na fibrilaci síní. Přestože ve studii ONTARGET7 byl výskyt nově vzniklé fibrilace síní stejný u nemocných léčených ramiprilem a telmisartanem, metaanalýza10 zahrnující 1 050 hypertoniků s paroxysmální fibrilací síní ukázala, že nemocní léčení telmisartanem měli nižší riziko rekurence této arytmie oproti jiné léčbě (jmenovitě ramiprilu, amlodipinu a karvedilolu).

Obecně kombinace blokátoru systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS) a BKK vede ke snížení výskytu otoků dolních končetin, které jsou při léčbě BKK časté. Blokátory kalciových kanálů způsobují dilataci arteriol a zhoršují lokální vaskulární autoregulaci krevního průtoku.11 Tento jev mohou zvrátit blokátory RAAS, protože vedou k dilataci venul, a tím k normalizaci hydrostatického tlaku.12

Kombinace telmisartanu s amplodipinem byla testována mimo jiné ve studii TEAMSTA DIABETES. Porovnával se amlodipin 10 mg oproti fixní kombinaci telmisartan/amlodipin v dávce 80 mg/10 mg ve skupině 700 diabetiků s arteriální hypertenzí.13 Po osmi týdnech léčby dosáhli nemocní léčení kombinační léčbou výraznějšího poklesu klinického krevního tlaku (–29,0 mm Hg vs. –22,9 mm Hg) a kontroly krevního tlaku (71,4 % vs. 53,8 %). Navíc nemocní léčení kombinační léčbou oproti nemocným léčeným monoterapií amlodipinem dosáhli o 70 % vyššího poklesu poměru albumin/kreatinin v moči, tedy albuminurie.

 

Závěr

Závěrem lze opět zopakovat, že základem úspěšné léčby hypertenze (a dalších, především chronických onemocnění) je spolupracující pacient. Což bývá problém. Nicméně naší snahou by mělo být nemocnému léčbu co nejvíce usnadnit a motivovat jej. Kombinace telmisartanu a amlodipinu je účinná, bezpečná a je velmi dobře snášena. Pro její užití u hypertenzních diabetiků nebo u nemocných s vysokým rizikem diabetu mluví řada důkazů z klinických studií.

 

Literatura

1. Widimský J, Filipovský J, Ceral J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2018; Suppl.19.

2. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed‑dose combinations improve medication compliance: a meta‑analysis. Am J Med 2007;20:713–719.

3. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high‑risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417–2428.

4. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardio­vas­cu­lar events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial‑Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT‑BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895–906.

5. Kronish IM, Woodward M, Sergie Z, et al. Meta‑analysis: impact of drug class on adherence to antihypertensives. Circulation 2011;123:1611–1621.

6. Corrao G, Zambon A, Parodi A, et al. Discontinuation of and changes in drug therapy for hypertension among newly‑treated patients: a population‑based study in Italy. J Hypertens 2008;26:819–824.

7. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.

8. McCall KL, Craddock D, Edwards K. Effect of angiotensin‑converting enzyme inhibitors and angiotensin II type 1 receptor blockers on the rate of new‑onset diabetes mellitus: a review and pooled analysis. Pharmacotherapy 2006;26:1297–1306.

9. Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al. Effects of the angiotensin‑receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high‑risk patients intolerant to angiotensin‑converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:1174–1183.

10. Pan G, Zhou X, Zhao J. Effect of Telmisartan on Atrial Fibrillation Recurrences in Patients with Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovascular Therapeutics 2014;32:184–188.

11. Fogari R. Ankle oedema and sympathetic activation. Drugs 2005;65(Suppl 2):21–27.

12. Fogari R, Zoppi A, Maffioli P, et al. Effect of telmisartan addition to amlodipine on ankle edema development in treating hypertensive patients. Expert Opin Pharmacother 2011;12:2441–2448.

13. Sharma AM, Bakris G, Neutel JM, et al. Single‑pill combination of telmisartan/amlodipine versus amlodipine monotherapy in diabetic hypertensive patients: an 8‑week randomized, parallel‑group, double‑blind trial. Clin Ther 2012;34:537–551.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Den vzácných onemocnění 2024

28. 3. 2024

Jde o několik pacientů s konkrétní diagnózou. Avšak je již známo přes 10 000 klinických jednotek a jedná se o miliony pacientů. Česko patří k zemím s…