Komentář - Hodnocení obezity a kardiovaskulárních rizikových faktorů u dětí a adolescentů

Uvedený článek podává aktuální pohled na význam jednotlivých rizikových faktorů ICHS u dětí a dospívajících a prezentuje jejich současný výskyt v populaci USA.

Největší pozornost je oprávněně věnována výskytu obezity. Ta se stala „klasickým“ framinghamským rizikovým faktorem pro rozvoj ischemické choroby srdeční až po řadě let, nyní však tvoří zásadní článek v rizikách časného rozvoje aterosklerózy, což platí zvláště u dětí a dorostu. Údaje o výskytu obezity v USA nelze srovnávat s našimi údaji vzhledem k tomu, že hranice nadváhy a obezity jsou v USA a ČR jiné, nicméně porovnání hodnot 97. percentilu BMI naznačuje významně vyšší nárůst obezity u dětí a adolescentů v USA. V ČR zůstávalo mnoho dětí s nadváhou či obezitou dlouhou dobu v příznivých relacích.

Poslední údaje však naznačují, že i v ČR dochází v posledních letech k významnému nárůstu obezity, stejně jako v ostatních rozvinutých zemích. Tento trend je nápadný zvláště u školních dětí, kde došlo ke troj- až čtyřnásobnému vzestupu procenta obézních dětí oproti stavu v roce 1991, u dospívajících je tento vzestup dvoj- až trojnásobný. Relativně příznivá je situace u dětí předškolních, kde je procentuální vzestup obezity nejnižší.

Hypertenze patří k nejdůležitějším rizikovým faktorům časného rozvoje ICHS. Spolu se vzestupem četnosti dětské obezity stoupá u dětí i výskyt hypertenze. Obézní dítě má podle posledních údajů hypertenzi v 26 %. Z posledních zpráv je zřejmé, že výskyt hypertenze u dětí se i v ČR postupně přibližuje k 5 % udávaným v USA.

Dyslipoproteinémie je dalším zásadním rizikovým faktorem ICHS. Její detekce u dětí ohrožených časným rozvojem aterosklerózy na základě podrobného rozboru rodinné anamnézy je základem preventivních opatření, která byla zavedena do zdravotního řádu již v roce 1992. Při preventivním vyšetření v pěti a třinácti letech jsou, díky tomuto screeningu, odhaleny děti s významnou hypercholesterolémií, které jsou pak dále vyšetřovány, léčeny a sledovány ve spolupráci s dětskými kardiology nebo na specializovaných pracovištích, která se této problematice věnují. Většinou jde o geneticky podmíněné poruchy metabolismu krevních tuků a jejich vyhledávání se stále zlepšuje. Algoritmy péče o děti se zvýšenými plazmatickými koncentracemi lipidů jsou velmi podobné doporučením u nás.

Jednou z mála dobrých zpráv v souvislosti s rizikovými faktory ICHS je fakt, že u dětí se zvýšeným rizikem časného rozvoje aterosklerózy došlo během posledního desetiletí ke statisticky významnému poklesu hodnot celkového cholesterolu (ze 4,55 mmol/l v roce 1999 na 4,27 mmol/l v roce 2007), LDL cholesterolu (z 2,61 mmol/l na 2,50 mmol/l), ale, bohužel, i k poklesu HDL cholesterolu (z 1,51 na 1,41 mmol/l). K největšímu poklesu došlo u dětí s hypercholesterolémií v rodinné anamnéze (ze 4,91 na 4,39 mmol/l u celkového cholesterolu, resp. ze 2,93 na 2,59 mmol/l u LDL cholesterolu). Tyto výsledky ukazují, že se snižuje zastoupení živočišných tuků ve stravě českých dětí, ale zároveň významně klesá i jejich fyzická aktivita – důsledkem je nárůst dětské obezity, způsobený nerovnováhou mezi příjmem a výdejem energie. Druhou dobrou zprávou je významné prodlužování průměrné délky kojení.

V České republice také přibývá dětí s diabetes mellitus, což zjišťuje každý praktický dětský lékař ve své praxi. Vedle nárůstu počtu dětí s diabetem 1. stupně, začíná i v ČR stoupat počet dětí s poruchou glukózové tolerance a diabetem 2. typu. Nezodpovězenou otázkou však zůstává, jaké je procento dětí s DM v populaci a jak jsou praktičtí lékaři připraveni na důležitou časnou diagnostiku diabetu 2. typu u svých pacientů. Podobně nám chybí percentilové grafy obvodu pasu populace našich dětí, které hrají poměrně důležitou roli v diagnostice metabolického syndromu.

Významný pokles pohybové aktivity je dalším ze základních rizikových faktorů ICHS. Úbytek pohybu je pokládán za jednu z nejdůležitějších příčin nárůstu obezity a současně je prokázaným rizikovým faktorem časného rozvoje aterosklerózy. Potřebné množství pohybu za týden (5 hodin za týden mimo školní TV) má pouze jedna třetina našich dětí a dospívajících. Velmi žádoucí by byla změna nejen v počtu vyučovacích hodin tělesné výchovy, ale i celkové pojetí její náplně. Doporučovanými pohybovými aktivitami jsou plavání, jízda na kole, turistika, aerobic, kolektivní sporty apod.

Kouření u školních dětí a dospívajících je v původním článku zcela opomíjený rizikový faktor. Bohužel i v našem prostředí zůstávají opatření vedoucí k jeho omezení na okraji pozornosti naší odborné i laické veřejnosti. Platí to i přes alarmující vzestup procenta našich kouřících dětí a dospívajících (v našich podmínkách se procento kouřících adolescentů blíží 50 %).

Naprostá většina obézních dětí a dospívajících s mírnou dyslipidémií spojenou s obezitou, hraničními nebo lehce zvýšenými hodnotami krevního tlaku, často kouřící, zůstává v péči praktického dětského lékaře. Náročnost tohoto úkolu pro dětské lékaře ukazuje údaj, že pokud by dětský lékař sledoval děti s obezitou tak, jak je uvedeno v doporučeném postupu (minimálně jednou za tři měsíce), musel by této činnosti věnovat v ambulanci minimálně 30 % času. Péče o tyto děti je jednou z nejnáročnějších aktivit v práci těchto lékařů, vyžadující na jedné straně od lékaře velkou dávku času, energie a empatie, na druhé straně výsledky této snaze neodpovídají a někdy mohou vést k rezignaci až frustraci zdravotníků.

Při kombinaci jednotlivých rizikových faktorů nedochází pouze k součtu nepříznivých efektů, ale k jejich umocnění. Je nutné ovlivnit pacienta celkově, a nesoustředit se pouze na jednotlivé výsledky hodnot lipidogramu, váhu, tlak, pohybovou aktivitu apod. Úspěch přináší pouze změna životního stylu, a to nejen u dítěte, ale u celé rodiny.

Změnit zaběhnutý životní styl pacienta a jeho rodiny je pro nás zdravotníky úkolem nejtěžším. K úspěchu je třeba spojit aktivity odborné veřejnosti, škol, výkonných úřadů a médií.

Zdroj: Medicína po promoci