Komentář k doporučeným postupům vaginální estrogenní terapie
Historie je dokladem toho, že o jednom a tomtéž se může mluvit jednou adoračně, jindy téměř pejorativně. A nejedná se jen o hormonální substituci. Mnozí vzpomínají na devadesátá léta dvacátého století, během nichž jsme předepisovali estrogeny téměř jako vitaminy se zdůrazňováním jejich všemožných pozitivních účinků na mnohé části organismu. Žena, která neužívala substituční léčbu, nebyla „in“. Karta se však obrátila jakoby mávnutím zázračného proutku. Téměř ze dne na den jsme dostali, obrazně řečeno, pořádnou „facku“, která přilétla tentokrát až ze Spojených států. Jejich Národní instituty zdraví se již během devadesátých let rozhodly, že je třeba konjugované estrogeny s medroxyprogesteronacetátem – nejužívanější systémovou hormonální terapii v USA – podrobit zatěžkávací zkoušce. Pod rouškou zkoumání vlivu této léčby na výskyt kardiovaskulárních onemocnění se „vyzkoumalo“ vše, co jen s touto léčbou mohlo být do té doby spojováno. Podle nejčastěji používaných léků ve Spojených státech byla pak hodnocena hormonální substituce jako celek.
Obrat o 180 stupňů
Během 24 hodin bylo vše jinak. Předčasně publikované závěry obou větví studie WHI počátkem tohoto tisíciletí znamenaly pro estrogenní substituci pořádnou brzdu či, nebojím se říci, jisté „čelem vzad“. Otcem i matkou tohoto zvratu a následného procesu diskreditace jak estrogenů, tak i gestagenů, se jak známo stali současní světoví „opinionleadeři“ – Spojené státy. Země, kde se mnohé věci řeší metodou „ode zdi ke zdi“. My Evropané jsme přece jen trochu pochybovali a nechtěli jsme se bez dalších důkazů vzdát všech do té doby proklamovaných pravd. „Antiestrogenní vlna“ nás sice nespláchla tak dokonale jako Američany, a zejména Američanky, ale svými okraji se nás také poměrně citelně dotkla. Nebylo dámského časopisu či jiného dámami čteného periodika, v němž by nebyla zmínka o negativním vlivu systémové hormonální substituce. Pozitivní či neutrální účinky jako by neexistovaly. Tento negativistický přístup k systémové hormonální substituci u žen v postmenopauze byl po úvodním až nespravedlivě přísném postoji v současnosti již zásadně pozměněn. Nejen odborná veřejnost, ale také potenciální uživatelky estrogenní a gestagenní substituce našly opětovně k této léčbě cestu a chápou její nezastupitelný význam v životě mnoha žen, které trpí následkem estrogenního deficitu, zejména klimakterickými a urogenitálními problémy.
Pět let od prezentace uvedených studií prokázalo, že jakákoli negativní informace je schopna se nalepit na cokoli či kohokoli, často bezdůvodně, na mnoho a mnoho let. Abych však kolegy – statistiky a výzkumníky – ze Spojených států za jejich studie také v něčem pochválil. Díky jejich výsledkům a poněkud více, než je vhodné, publikovaným zevšeobecňujícím závěrům jsme se v současnosti dopracovali do stadia realistického hodnocení výhod a nevýhod či indikací a kontraindikací systémové hormonální substituční terapie, která má pro obrovské množství žen v postmenopauze jednoznačně pozitivní význam. Možná jsme tu pomyslnou facku nakonec také tak trochu potřebovali, snad jen nemusela být tak štiplavá.
Pracovní skupina pro vaginální estrogenní terapii
S kritikou systémové substituce se tak trochu nevinně svezla i lokální estrogenní terapie, tedy aplikace malých dávek estrogenů přímo do pochvy. Tato léčba je prosta systémových účinků, čímž je vyloučen potenciální negativní celkový účinek estrogenů na organismus ženy. Efekt lokální léčby můžeme očekávat jen ve tkáních estrogen-senzitivních, které se nacházejí v okolí místa aplikace – pochvy. Cílovými orgány jsou kromě samotné pochvy zejména vulva, děloha, uretra a močový měchýř.
Potřeba úplné rehabilitace lokální vaginální estrogenní terapie v očích lékařů i našich pacientek vedla k setkání odborníků zabývajících se touto problematikou, a to zejména v kontextu s jednotlivými subspecializacemi v rámci oboru gynekologie a porodnictví. Pro převážnou většinu gynekologů nejsou jména pracovní skupiny odborníků neznámá (abecedně M. Burdová, P. Čepický, V. Dvořák, T. Fait, J. Feyereisl, A. Havránková, O. Hlaváčková, L. Horčička, R. Chmel, J. Jeníček, M. Košťál, Z. Líbalová, Z. Pastor a J. Sláma), publikují v nám dostupném tisku a přednášejí na řadě našich konferencí či seminářů. Domnívám se, že je to skupina natolik různorodá, ale zároveň hodna respektu, že závěry kulatého stolu, ke kterému byli přizváni, mohou být širokou veřejností akceptovány jako soubor doporučení k využití vaginální estrogenní terapie v každodenní praxi.
Skupina odborníků se řídila přísně racionálními kritérii. Pokud bude někomu v doporučeních něco scházet, nutno předeslat, že do souboru doporučení se nedostaly všechny dnes diskutované potenciální indikace pro využití lokální estrogenní léčby, protože je pracovní skupina považovala za marginální či dosud nevyjasněné a o opodstatněnosti jejich použití v praxi stále neexistují důkazy v odborné literatuře.
Před přečtením v závěru zmíněných doporučení si dovolím tvrdit, že využití bezpečné a efektivní vaginální estrogenní terapie dosud není patřičně široké. Rezervy jsou nemalé. Jednotlivá doporučení k využití uvedené léčby jsou odborně prověřena, ale zdaleka ne všechna byla u nás mimo gynekologickou obec dosud patřičně akcentována. Je na každém lékaři, a to nejen gynekologovi, aby po přečtení následujících doporučení zvážil sám v rámci své specializace použití vaginálně aplikovaných estrogenů pro léčbu a zvýšení kvality života svých pacientek. Indikace k využití této léčby mohou totiž zasahovat i do kompetence jiných odborníků než gynekologů, mám na mysli zejména urology, nefrology, geriatry, praktické lékaře či sexuology. Konzultace s gynekologem před započetím vaginální estrogenní terapie není vždy nutná, ale u pacientek, které nedocházejí na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky či jsou nositelkami některého rizikového faktoru, jenž je zmíněn v textu kontraindikací v příbalovém letáku, je vždy vhodná.
Stručně z doporučení pracovní skupiny
Vaginální estrogenní terapie se používá při přítomnosti známek urogenitální atrofie, a to jak objektivních, tak i subjektivních. Lékové formy zahrnují vaginální čípky, tablety nebo krém. V doporučeních, která v odborném tisku publikovala pracovní skupina, se nacházejí bez ohledu na pořadí významnosti či frekvence praktického použití jednotlivé níže uvedené indikace pro využití vaginální estrogenní léčby.
Dovolím si nyní, minimálně pro specialisty výše zmíněných oborů medicíny, volně shrnout jednotlivá doporučení pracovní skupiny.
Jedním z nejčastějších důvodů nasazení vaginální estrogenní terapie je bezesporu atrofická vaginitida. Příznaky urogenitální atrofie je třeba při gynekologickém vyšetření postmenopauzální ženy aktivně detekovat, přičemž terapii můžeme doporučit i ženám, které dosud netrpěly subjektivními symptomy (svěděním a pálením v pochvě). Léčba je zpravidla dlouhodobá, za pravidelného sledování může trvat měsíce až léta. Symptomy atrofické vaginitidy u žen v průběhu laktace či při užívání gestagenní hormonální antikoncepce jsou rovněž léčitelné vaginální estrogenní terapií.
U hypoestrinních žen je estrogenní vaginální terapie použitelná při poruchách lubrikace, a to i v případě, kdy není přítomna objektivní známka urogenitální atrofie.
Vaginální estrogenní terapii je možné použít v předoperační přípravy poševní stěny u hypoestrinních žen před vaginálními operacemi, zejména pro descensus a močovou inkontinenci. Vaginální estrogenní terapie se zpravidla podává 4 až 6 týdnů před operací.
Vaginální estrogenní terapie je vhodným doplněním léčby močové inkontinence v postmenopauze, zejména při symptomech hyperaktivního měchýře. Vaginální estrogenní terapie umožňuje snížení dávky anticholinergika (a tím i nežádoucích účinků s touto terapií spojených) při dosažení maximální efektivity léčby.
Vaginální estrogenní terapie se doporučuje jako součást terapie trofických defektů pochvy a používá se rovněž při pesaroterapii v rámci nechirurgické léčby descensu či prolapsu dělohy a poševních stěn.
Pro gynekology je vaginální estrogenní terapie využitelná při cytologickém nálezu ASC-US nebo LSIL na děložním hrdle v postmenopauze, kdy se cytologie může opakovat v odstupu cca dvou dnů po minimálně sedmidenní vaginální estrogenní terapii. Další kontrolu je nutno provést za 3 měsíce až 6 měsíců. Podmínkou tohoto postupu je negativní kolposkopický nález. Při cytologickém nálezu ASC-H a současných známkách atrofie, pokud byla předchozí cytologická vyšetření normální a kolposkopie nebyla suspektní, je indikována opět minimálně sedmidenní vaginální estrogenní terapie s kontrolou cytologie, a pokud je nález v normě, tak se kontrola provádí za další tři měsíce. Jestliže není výsledek cytologie po vaginální estrogenní terapii normální, doporučuje se další specializované vyšetrení. U atypií žlázového epitelu (AGC-NOS) nemá estrogenní vaginální terapie význam. Ve všech případech je nutné dodržet případné jiné doporučení cytologa.
Použití vaginální estrogenní terapie při současném užívání systémové hormonální substituce je rovněž možné.
Základní kontraindikací vaginální estrogenní terapie je krvácení z rodidel nejasné etiologie. Po anamnestické léčbě estrogendependentního nádoru je podání lokální estrogenní terapie možné po onkologické konzultaci. Anamnéza hluboké žilní trombózy, kardiovaskulární příhody či závažného onemocnění jater představuje důvod pro individuální zvážení výhod a rizik s touto léčbou spojených.
Zdroj: