Komplexní onkologické centrum VFN

Není to tak dávno, co jedním z hlavních témat, o němž čeští onkologové diskutovali, byl audit Ministerstva zdravotnictví ČR týkající se Komplexních onkologických center (KOC). Jeho výsledkem byl návrh na přehodnocení počtu těchto center v důsledku zjištěných nedostatků jak v oblasti materiálního, tak personálního zabezpečení těchto pracovišť. Podle návrhů ministerstva by šest z původních 18 center ztratilo status KOC. Překvapivě byla jedním z pracovišť, kterého se tato změna měla také dotknout, i Onkologická klinika 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze. O tom, jakou má historii onkologická péče ve VFN a hlavně jak kvalitní péči v současnosti svým pacientům VFN nabízí, MT hovořila s prof. MUDr. Lubošem Petruželkou, CSc., přednostou Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN a Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a Fakultní nemocnice Na Bulovce (FNB) v Praze.

První onkologická klinika v ČR

Onkologická péče má ve VFN dlouhou tradici. Již v roce 1973 zde byla založena Onkologická klinika, která v té době představovala první specializované klinické pracoviště věnující se diagnostice a léčbě nádorových onemocnění v tehdejším Československu. Není divu. V České republice je každoročně nově diagnostikováno více než 67 000 nádorových onemocnění a v souvislosti s nádorem ročně umírá téměř 28 000 osob a Praha spolu se Středočeským krajem představuje spádovou oblast s více než dvěma miliony obyvatel.

Ruku v ruce s rostoucí prevalencí nádorových onemocnění a zvyšujícími se diagnostickými i terapeutickými možnostmi, které mají v poslední době onkologové k dispozice, logicky vyvstávala potřeba užší spolupráce jednotlivých specialistů, kteří se na diagnostice a léčbě onkologicky nemocných podílejí. A protože nejsložitější a nejdražší onkologickou péči není možné poskytovat v každé nemocnici, iniciovala Česká onkologická společnost ČLS JEP vytvoření a v roce 2006 akreditovala síť 18 pracovišť, tzv. Komplexních onkologických center, do kterých bude tato péče soustředěna.

V Praze tento proces zvýšení efektivity specializované a nákladné onkologické péče vyústil již v roce 2002 v založení tzv. Komplexní onkologické skupiny s cílem zajištění společné metodiky při bezodkladné a dostupné navazující komplexní onkologické péči na všech stupních diagnostiky a léčby, vytvoření vědeckovýzkumné základny s možností koordinace výzkumných projektů a vytvoření širší základny pro pregraduální výuku, kterou poskytuje a zajišťuje 1. LF UK. Do této skupiny patřila onkologická pracoviště Všeobecné fakultní nemocnice, Fakultní nemocnice Na Bulovce a Ústav onkologie a pneumologie na Pleši. V roce 2003 se na činnosti této skupiny začalo podílet i Onkologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice (FTN). Po založení Komplexní onkologické skupiny se dostupná radiační technika v jednotlivých zařízeních mohla komplementárně doplňovat, nicméně na všech pracovištích byla poskytována komplexní onkologická péče v celé indikační šíři.

„Zmiňovaný ministerský audit však poněkud paradoxně posuzoval vybavenost a dostupnost jednotlivých diagnostických a terapeutických modalit u každého pracoviště zvlášť, což mi přišlo poněkud nepochopitelné, když například VFN má zajištěnu velkou část radioterapeutických kapacit ve spolupráci s FN Na Bulovce,“ říká prof. Petruželka.

Zajištění radioterapie ve VFN

Svého času měla Onkologická klinika 1. LF UK a VFN první kobaltový ozařovač, což bylo v té době velmi dobré vybavení, nicméně časem vyvstala potřeba dovybavení lineárním urychlovačem. Na pořízení kvalitního lineárního urychlovače je však potřeba počítat s investicí ve výši 60 až 80 milionů korun, přičemž podle stávajících doporučení by však na pracovišti tohoto typu měly být dva, aby se mohly doplňovat. „Všeobecná fakultní nemocnice má v současnosti CT simulátor sloužící k plánování radioterapie a zmiňovaný kobaltový ozařovač, který má však své indikační omezení, a proto např. pro specializované ozařovací techniky využíváme spolupráce s Ústavem radiační onkologie FN Na Bulovce, který má k dispozici čtyři lineární urychlovače umožňující ozařování všemi moderními metodikami, s rozvinutým programem radikální radioterapie zejména pro zhoubné nádory v oblasti hlavy a krku.

Pokud by se v budoucnu VFN podařilo získat lineární urychlovač, dovolovalo by to rozšíření stávajícího spektra radioterapie například o předoperační ozařování karcinomu konečníku, pooperační ozařování karcinomu prsu a ozařování karcinomů plic. Pro pacienta by to mělo výhodu v tom, že by mohl být léčen na jednom místě jedním ošetřujícím týmem a nemusel by být předáván na jiné pracoviště. Tím by se také samozřejmě ulehčilo i FN Na Bulovce, která v současnosti do značné míry zajišťuje radikální ozařování pro pacienty z celého Středočeského kraje,“ vysvětluje prof. Petruželka. „Dosavadní spolupráci s Ústavem radiační onkologie FN Na Bulovce hodnotím jako bezproblémovou, takže se závěry zmiňovaného ministerského auditu, který původně navrhoval odejmutí VFN statusu Komplexního onkologického centra, jsem nemohl souhlasit. Cílem je aby poskytovaná radioterapie na jednotlivých pracovištích byla komplementární, ne kompetitivní. V ostatních ohledech poskytuje VFN pacientům péči na velmi vysoké úrovni, některé naše aktivity jsou dokonce jedinečné i ve srovnání s ostatními pracovišti v ČR.“ Ministerstvo zdravotnictví svůj původní postoj nakonec přehodnotilo a počátkem roku udělilo VFN opět status Komplexního onkologického centra ve spolupráci s hlavním koordinátorem FN Na Bulovce.

Co představuje komplexnost péče

„Funkčnost tzv. onkologických center nemůže být postavena na počtu lineárních urychlovačů, ale na vzájemné provázanosti všech onkologických oborů počínaje obory chirurgickými. Stále platí: ,In those who are eligible, surgery has always offered the best chance of cure.‘ Onkologické centrum musí v sobě zahrnovat nejen nabídku kvalitní radioterapie, ale i podávání chemoterapie a biologické léčby a také práci zkušených chirurgů zaměřených na různé orgánové systémy. Ve VFN jsme měli vždy mimořádně kvalitní chirurgii, mimořádnou úroveň má uroonkologie, onkogynekologie, stomatochirurgie a samozřejmě nelze zapomenout ani na špičkovou hematoonkologii a tradici melanomové skupiny,“ říká profesor Petruželka a upřesňuje: „Ve spolupráci s ostatními pracovišti VFN poskytuje onkologická klinika komplexní onkologickou péči, přičemž naši pacienti jsou hospitalizováni kromě lůžkového oddělení onkologické kliniky také na urologické, gynekologické, stomatologické, dermatovenerologické, plicní a chirurgické klinice. V oblasti nádorů hlavy a krku úzce spolupracujeme s ORL klinikou 1. LF UK ve FN Motol, která byla původně v areálu VFN. Historické kořeny spolupráce totiž nelze přetrhat. Důležité je, že na všech těchto klinikách pracují funkční multidisciplinární týmy, ve kterých jsou zastoupeni jednotliví specialisté včetně onkologů, a na společných indikačních seminářích rozhodují o dalším léčebném postupu u daného pacienta.“

Díky zmiňovaným omezením v oblasti radioterapie se Onkologická klinika VFN dlouhodobě zaměřuje na cílenou biologickou léčbu a další druhy specializované péče. „Zkušenosti s biologickou léčbou jsme začali získávat velmi záhy poté, co se naskytla možnost ji nabídnout našim pacientům v rámci klinických studií. Postupně se nabídka této léčby rozšířila a dnes jsme jedním z předních pracovišť v České republice z pohledu objemu a kvality podávané biologické léčby. V této souvislosti bych ale rád upozornil, že nejde o to, aby se jednotlivá centra předháněla v tom, kolik podají biologických léků, ale aby tato terapie byla indikována onkology s odpovídajícími zkušenostmi pouze pacientům, kteří jsou pro tento typ terapie vhodní s využitím molekulárního profilu nádoru. To není možné bez molekulární diagnostiky.“

Odborníci ve VFN mohou za tímto účelem využít všechny možnosti molekulární diagnostiky. Vyšetření prediktivních markerů, například HER-2 exprese, hormonálních receptorů nebo přítomnosti K-ras mutace či celé škály doprovodných markerů zde zajišťuje Ústav patologie 1. LF UK a VFN. „Máme také velký program k vyšetřování genových polymorfismů cytochromů, které mohou předpovědět účinnost hormonální léčby, a také program na vyšetřování cirkulujících nádorových buněk. Do této metodiky se vkládají velké naděje v souvislosti s diagnostikou a monitorováním reziduální choroby, která se nyní standardně stanovuje vyšetřením kostní dřeně.

Kromě zmiňovaných prediktivních markerů stanovujeme i markery hereditární predispozice ke karcinomu prsu BRCA1 a BRCA2 a dalších. Na tuto aktivitu navazuje práce geneticko-onkologické poradny, na jejíž činnosti se podílí onkolog, chirurg, plastický chirurg, genetik a gynekolog. Práce této poradny je unikátní hlavně v tom, že ženám s mutací genu BRCA1 nebo BRCA2 můžeme individuálně nabídnout různé možnosti profylaxe a intervence v závislosti na tom, zda jsou zatím bezpříznakové nosičky nebo již mají diagnostikovaný karcinom prsu. Podobně běží na 1. LF UK program hereditárního kolorektálního karcinomu. U mladých žen s karcinomem prsu probíhá na onkologické klinice unikátní program komplexní péče Projekt 35 s celorepublikovou působností. V rámci popisu spektra naší činnosti nemohu zapomenout ani na programy predikce toxicity cytostatik, například při stanovování defektu enzymů podílejících se na metabolismu fluoropyrimidinů. Pokud máme tato různá prediktivní vyšetření k dispozici, lépe se rozhodujeme, jaký lék je pro pacienta vhodný a bude u něj účinný a naopak. Naše intervence je pak o to cílenější,“ vysvětluje prof. Petruželka. Takto široké prediktivní diagnostické možnosti, jaké nabízí svým pacientům VFN v úzké kooperaci s výzkumnými pracovišti 1. LF UK, zdaleka nejsou běžné ve všech onkologických centrech. Podobná nabídka se soustřeďuje zatím spíše na akademických pracovištích, časem by se však podle prof. Petruželky měla stát standardem.

Chemoterapie ambulantně v jednom dni

Z psychologického hlediska a z pohledu vlastní kvality života je při podávání chemoterapie a cílené biologické léčby ambulantní aplikace to nejlepší, co lze nemocným s nádorovým onemocněním nabídnout. Tento způsob podávání léků je na Onkologické klinice 1. LF UK a VFN běžně používán. „Unikátní je provoz našeho stacionáře, který má kapacitu 33 míst pro podávání chemoterapie a biologické léčby, což jej řadí mezi největší onkologické stacionáře ve střední Evropě. U cca 80 % nemocných je navíc intravenózní aplikace těchto léků prováděna prostřednictvím venózních portů, což plně odpovídá evropským standardům, které dbají na všechny aspekty zlepšující kvalitu života nemocných během léčby. Výhody podávání léků pomocí venózních portů můžeme našim pacientům nabízet díky úzké spolupráci s kolegy z kliniky anesteziologie a resuscitace, kteří implantaci těchto portů zajišťují.“

Provozování stacionáře odpovídá nejmodernějším trendům v onkologické léčby v zemích EU. K větší kvalitě života nemocných také kromě využívání zmiňovaných venózních portů velmi přispívá možnost absolvovat laboratorní vyšetření ve stejný den jako podání infuze s cytostatiky. Fakultní poliklinika, kde je stacionář umístěn, se může pochlubit také centrálním ředěním cytostatik, přičemž v průměru zde proběhne 800 až 900 aplikací chemoterapií za měsíc. „Celý praktický postup vypadá tak, že pacient nejprve navštíví odběrové místo, poté absolvuje vyšetření onkologem a podle výsledků krevního obrazu a laboratorních testů posíláme elektronicky objednávku do oddělení centrálního ředění cytostatik. Po naředění je infuze v ten samý den připravena k aplikaci. Výhodou je také, že stacionář je otevřen až do šesti hodin do večera, takže pacientům stačí dokapat i dlouhodobé infuze, jejichž aplikace by si za normálních okolností vyžádala dvoudenní hospitalizaci. Pro podání kontinuálních infuzí navíc používáme infuzory na jedno použití. Pokud má pacient například 48hodinovou infuzi, což je jeden za standardních režimů podaní cytostatik při léčbě kolorektálního karcinomu, nemusí být hospitalizován, ale může odejít domů s přenosným ambulantním dávkovačem infuzních roztoků. Tato strategie odpovídá trendům ve vyspělých zemích, kde většina nemocných je léčena ambulantně a lůžková oddělení slouží zejména pro řešení komplikací. Tímto se výrazně snižují celkové ekonomické náklady léčby.“

Centrální ředění cytostatik pracuje na výbornou

V současné době je v ČR jen přibližně dvacítka lékáren připravujících cytostatika podle stávající legislativy. Rozložení těchto lékáren ale nekopíruje síť onkologických center. V souvislosti s akreditací Komplexních onkologických center proto vzniká v nemocničních lékárnách řada dalších center pro přípravu cytostatik. „Cytostatika i moderní biologické léky jsou podávány pacientovi většinou infuzní nebo injekční formou, které je nutné připravovat, i z důvodů jejich možných nežádoucích účinků na personál, pouze na specializovaném pracovišti. Ve VFN je součástí nemocniční lékárny pracoviště centralizované přípravy cytostatik, které obdrželo evropský certifikát CQS a úzce spolupracuje s pracovišti onkologické kliniky. Jedná se o pracoviště, které je jako jediné v ČR mimo izolátorů vybaveno také robotickým systémem CYTOCARE. Jsem velmi rád, že se navzdory velkému provozu zmiňovaného stacionáře a vysokému množství podaných infuzí můžeme pochlubit stoprocentní spolehlivostí celého systému. Dík za to patří především PharmDr. Ireně Netíkové, která má na starosti přípravnu cytostatik a je současně předsedkyní pracovní skupiny onkologické farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP,“ upozorňuje prof. Petruželka. 

V této souvislosti je třeba připomenout, že specializované pracoviště pro ředění cytostatik musí být vybaveno izolátorem umístěným v prostorách s vysokou čistotou prostředí. Vybudování takového pracoviště však stojí řádově několik milionů korun. Pokud takové centrum vznikne, stejně zůstává problém, kde vzít již vyškolené farmaceuty. V ČR bohužel, zatím chybí možnost, jak tento nový farmaceutický obor vyučovat. „Toto není problém pouze České republiky, proto vznikly kursy Evropské společnosti onkologické farmacie. Pro nás i mnoho dalších evropských zemí je to jediný způsob, jak můžeme dosáhnout požadované certifikace na evropské úrovni, a získáme tak kvalifikované lektory, kteří mohou vzdělávat další onkologické farmaceuty, např. v chystaném jednoletém kursu Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví,“ vysvětluje PharmDr. Irena Netíková a dodává: „Jsem velmi ráda, že druhá část kursu Master Classes in Oncology Pharmacy pro evropské onkologické farmaceuty mohla proběhnout ve spolupráci s pracovní skupinou onkologické farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP a Aesculap Akademií společnosti B. Braun počátkem března v Praze.“

Mezinárodní spolupráce a uznání

Další oblastí, na kterou se Onkologická klinika 1. LF UK a VFN specializuje, je péče o nemocné s neuroendokrinními nádory – karcinoidy a maligními thymomy. V minulosti se zde rozvíjel velký program terapie bronchogenního karcinomu. „Ve spolupráci s prof. Zatloukalem jsme v době jeho působení ve VFN a na 1. LF UK iniciovali vlastní klinickou studii, která srovnávala konkomitantní a sekvenční radiochemoterapii s vinorelbinem a cisplatinou u lokálně pokročilého nemalobuněčného plicního karcinomu. Studie prokázala, že lepších výsledků léčby je dosahováno tehdy, použijí-li se obě metody – chemoterapie a ozařování – současně. O významu této práce svědčí i fakt, že její výsledky jsou citovány a byly zohledněny při tvorbě amerických doporučených postupů NCCN Practice guidelines,“ uvádí prof. Petruželka.

Ve výčtu mezinárodních úspěchů, kterými se může Onkologická klinika 1. LF UK a VFN pochlubit, nemůže chybět ani zmínka, že ESMO (European Society for Medical Oncology) udělila klinice akreditaci pro integrovanou onkologickou péči. „Tuto akreditaci jsme získali díky tomu, že poskytujeme kvalitní onkologickou péči v celém průběhu nemoci. Její integrální součástí je i paliativní péče. Status Integrovaného centra pro onkologii a paliativní péči jsme obdrželi společně s Ústavem onkologie a pneumologie na Pleši jako jediné pracoviště v ČR. V Evropě je takových pracovišť jen dvanáct. V roce 1998 bylo na klinice zahájeno poskytování duchovní péče a v roce 2006 byla ve VFN založena jednotka pastorační péče, též jako první v ČR,“ vypočítává další z aktivit prof. Petruželka a uzavírá: „Komplexní onkologické centrum nemůže reprezentovat pouze aplikovanou onkologii. Bez podílu na výzkumu se podle mého názoru moderní medicína dělat nedá. Bez kvalitní pregraduální výuky nelze vychovat budoucí odborníky.“

Zdroj: