Komplexní pohled na perioperační analgezii dítěte

Pooperační bolest je akutní, rychle vznikající a ve většině případů postupně odeznívající. Je důležité, aby dítě po operaci žádnou bolest necítilo, je tedy nutno jí předcházet, a ne až opožděně reagovat na bolestivé projevy pacienta. Není pravda, že dítě, zejména novorozenec či kojenec, cítí bolest méně nebo je vůči ní odolnější. Je prokázáno, že periferní receptory, dráhy pro vedení bolesti i korová centra pro její vnímání jsou konstituovány a fyziologicky aktivní už ve 24. gestačním týdnu. Mechanismy modulace bolesti jsou rovněž funkční již v dětském věku.

Absorpce léků je v novorozeneckém věku nižší než u kojenců i dospělých jedinců. Při perorálním podání je to pro nezralost žaludeční sliznice a nižší aciditu žaludeční šťávy, v případě intramuskulárního podání pro vysoký obsah vody ve svalové tkáni, vasomotorickou nestabilitu a možnou centralizaci oběhu. Distribuci léků v dětském období zrychluje hyperkinetická cirkulace. Ovlivňuje ji i snížená vazba farmaka na bílkoviny krevní plazmy. Koncentrace albuminu je 35 g/l (45 g/l u dospělého) a fetální albumin má k lékům nižší afinitu. Naopak větší obsah vody v těle novorozence (70 až 75 %, dospělý 55 až 60 %) zvětšuje distribuční prostor pro léky rozpustné ve vodě. Nezralá hematoencefalická bariéra umožňuje průnik většího množství léčiva do mozku a jeho kumulaci. Tento fakt se týká především barbiturátů a opiátů. Eliminace farmak je v novorozeneckém věku závislá především na stupni zralosti jaterní a ledvinné tkáně. Rychlost dozrávání detoxikační schopnosti jaterní tkáně je různá, udává se podle jednotlivých funkcí v týdnech až měsících.

Vlivem nižší perfuze ledvin v těsně postnatálním období je snížena glomerulární filtrace a tubulární sekrece a resorpce. Vylučování léků nebo jejich metabolitů ledvinami je zpomaleno a je nutná redukce dávky a prodloužení intervalu podávání. Renální funkce dozrávají přibližně v šesti měsících věku.

Působení opiátů v nejnižších věkových kategoriích je prodlouženo a nežádoucí účinky, zejména útlum dýchání, jsou zdůrazněny. Příčinou je snadnější prostup hematoencefalickou bariérou a vyšší citlivost opiátových receptorů. Abstinenční příznaky po vysazení se dostavují již po čtyřech až pěti dnech podávání. Opioidy je možno malým dětem podávat perioperačně, jen pokud lze monitorovat vitální funkce a řešit komplikace jejich podání včetně UPV. Morfin se používá jak v premedikaci, tak v pooperační analgezii. Poskytuje analgezii a zklidnění bez podstatného ovlivnění vědomí. Z fentanylových derivátů je peroperačně používán sufentanil pro vynikající analgetické a hypnosedativní účinky a pro potlačený útlum dýchání.

Dík doporučením nepodávat opiáty v bolusech se již nepoužívá piritramid a petidin. Opiátový antagonista naloxon je užíván v titrované dávce až do 10 μg/kg i.v. nebo i.m. Podání naloxonu rozhodně není standardním způsobem ukončení opiátové anestezie, ale prostředkem řešení předávkování opiáty. Tramadol je středně účinným analgetikem. Netlumí dýchání, avšak u dětí vyvolává nevolnost a zvracení.

Tab. 1   Dávkování opiátů v perioperační analgezii dětí. Zdůrazněny jsou dávky, které neovlivní spontánní dechovou aktivitu.

Ketamin je v subanestetické dávce do 1 mg/kg analgetikem s rychlým nástupem, bez psychomimetických účinků, ale s krátkodobým působením (10 až 20 minut). Indikován je k analgezii v přednemocniční péči a jako analgetická součást doplňované anestezie.

Paracetamol je nejpoužívanějším lékem ze skupiny neopiátových analgetik. Peroperačně je podáván v intravenózní formě k doplnění analgezie v rámci celkové anestezie, v pooperační péči se používá intravenózně i rektálně již od novorozeneckého věku. Metamizol je analgetikum s přibližně stejným analgetickým účinkem jako paracetamol. Má účinek analgetický a antipyretický, navíc ještě spasmolytický. Je doporučován pro děti od tří měsíců. Nezanedbatelné je nebezpečí anafylaktické reakce při rychlé aplikaci. Ibuprofen je používán jako doplňkové analgetikum v perorální a rektální podobě. V poslední době je v perioperační léčbě dětské bolesti hojně využívána epidurální analgezie ve formě kaudální, lumbální i hrudní aplikovaná jednorázově i kontinuálně.

Tab. 2   Dávkování neopiátových analgetik a některých léků určených k sedaci dětí.

Taktika perioperační analgezie dětí

Základním pravidlem je soulad předoperační analgezie, tedy premedikace, peroperační a pooperační analgezie. Správnou kombinací léků a načasováním jejich podání lze perioperační analgezii vést výrazně účinněji a bezpečněji. Peroperační analgezie odpovídá způsobu zvolené celkové anestezie. V jejím závěru je nezbytně nutné ujistit se, že dostatečná analgezie je zajištěna i na období po probuzení z anestezie, převoz pacienta na pooperační oddělení a první fázi jeho pobytu zde. Tato prevence periody bez analgezie je velmi důležitá a často podceňovaná. Lze ji překlenout buď zahájením kontinuální aplikace pooperační analgezie již v poslední fázi operačního výkonu, či obezřetným podáním bolusové dávky analgetika.

Kromě farmakologické léčby bolesti je velmi potřebná optimalizace zevních vlivů, které na pacienta v pooperačním období působí. Jedná se o eliminaci nešetrné a nadbytečné manipulaci s dítětem a zajištění soukromí na pooperačním oddělení. V průběhu pooperačního období je velmi důležité rozeznat nedostatečně léčenou bolest z operační rány od nenálady dítěte upoutaného na lůžko. Obojí se projevují neklidem, pláčem, tachykardií, hypertenzí, poruchou kontaktu a příjmu potravy. Jejich záměna může vést ke zbytečnému zvyšování dávek analgetik, místo doplnění analgezie sedativy.

Monitorace kvality pooperační analgezie

Záznam o perioperační analgezii a jejím sledování a vyhodnocování je povinnou součástí ošetřovatelské dokumentace. Pro užití u dětí do jednoho roku je rozšířená škála NIPS (Neonatal/Infant Pain Scale) hodnotící alteraci běžných životních aktivit dítěte – pláč, dýchání, vědomí, pohyb končetin apod. Velmi podobně jsou sestavena i schémata ATTIA a POPSI. Pro větší kojence a batolata se osvědčila zejména stupnice FLACC (Face-Legs-Activity-Cry-Consolability).

K hodnocení kvality pooperační analgezie dětí schopných diferencovat obrázky lze použít VAS (vizuálně analogové škály, pro děti zhruba od čtyř let věku). Kromě výsledků skórování je pro úspěšnou léčbu bolesti nenahraditelná pozorná péče zkušeného ošetřovatelského týmu.

Doporučení pro jednotlivé typy operací u dětí

Autor zde předkládá doporučení k provedení pooperační analgezie dětí. Ukazuje vždy nejvhodnější způsob analgezie u příslušné skupiny operačních výkonů a dále nabízí některá alternativní řešení.

*KRÁTKÉ OPERAČNÍ VÝKONY (hernioplastika, orchidopexe, apendektomie, drobné výkony plastické chirurgie, adenotomie, drobné výkony ortopedické a stomatochirurgické atd.)

předoperačně: premedikace s analgetickou složkou – morfin 0,2 mg/kg i.m. (u dětí od 5 kg výše).

peroperačně: celková anestezie (CA) dle zvyklosti (obvykle inhalační), po úvodu paracetamol 7,5–15 mg/kg i.v. nebo metamizol 10–15 mg/kg i.v.

pooperačně: paracetamol 15–20 mg/kg 4x denně p.r. nebo ibuprofen 4–10 mg/kg 4–6x denně p.r.

Alternativní možnosti

předoperačně: premedikace se zdůrazněnou sedativní složkou – midazolam 0,2 mg/kg p.o.

peroperačně: CA kombinovaná s epidurální blokádou – levobupivakain max. 2 mg/kg

nebo podání ketaminu 1 mg/kg i.v.

pooperačně: přetrvávající epidurální blok, možno doplnit metamizolem 10–15 mg/kg i.v.,

paracetamolem 7,5–15 mg/kg i.v., tramadolem 1–2 mg/kg 4x denně p.r., p.o.

(max. denní dávka 8 mg/kg nebo 400 mg).

*STŘEDNÍ OPERAČNÍ VÝKONY (např. pyloroplastika, pyeloplastika, dětská urologie, thorakoskopie, laparoskopie, ortopedické korekce, tonsilektomie, plastickochirurgické výkony)

předoperačně: premedikace dle zvyku buď midazolam 0,2–0,3 mg/kg p.o., nebo morfin 0,2 mg/kg i.m. Vzhledem k potřebě silné peroperační analgezie a delšímu trvání výkonu není analgetická složka premedikace pro pooperační analgezii nutná.

peroperačně: doplňovaná anestezie, analgezie sufentanil 0,2–0,5 μg/kg, ev. kontinuálně

0,3–1 μg/kg/h, případně fentanyl 0,5–1 μg/kg/h

pooperačně: metamizol 10–15 mg/kg i.v. 3x denně nebo paracetamol 7,5–15 mg/kg i.v. 4x denně, popř. tramadol 1–2 mg/kg i.v. 4x denně. Pokud nestačí, pak morfin kontinuálně 15–30 µg/kg/h (5–10 µg/kg/h pro novorozence)

Alternativní možnosti

peroperačně: kombinovaná anestezie s epidurálním katetrem v příslušné výši, bolus bupivakainu, ev. levobupivakainu v max. dávce 2 mg/kg. Během výkonu zahájit kontinuální aplikací levobupivakainu, ev. bupivakainu 0,2 mg/kg/h u dětí do 10 kg t.hm. a 0,3 mg/kg/h u větších dětí.

pooperačně: pokračovat v kontinuální dávce do epidurálního katetru. Pokud nestačí, možno

 doplnit metamizolem 10–15 mg/kg i.v., paracetamolem 7,5–15 mg/kg i.v. nebo

 tramadolem 1–2 mg/kg i.v. Dávku lze opakovat (viz výše).

*VELKÉ OPERAČNÍ VÝKONY (thorakotomie, rozsáhlé revize břišní dutiny, operace skoliózy, velké ortopedické výkony, neurochirurgická remodelace, stomatochirurgické korekce apod.)

předoperačně: jako střední operační výkony

peroperačně: doplňovaná anestezie, jako u středních operačních výkonů. Před závěrem výkonu možno zahájit kontinuální aplikaci morfinu 15–30 µg/kg/h (5–10 µg/kg/h pro novorozence) nebo sufentanilu 0,2–0,3 µg/kg/h, a vyhnout se tak období bez řádné analgezie během překladu pacienta na pooperační oddělení.

pooperačně: kontinuálně morfin 15–30 µg/kg/h (5–10 µg/kg/h pro novorozence) nebo

 sufentanil 0,2–0,3 µg/kg/h. Pokud kontinuální opioidní analgezie nestačí, lze ji

 doplnit metamizolem 10–15 mg/kg i.v. 3x denně nebo paracetamolem 7,5–15

 mg/kg i.v. 4x denně.

Alternativní možností jsou postupy uvedené u středních operačních výkonů

Zdroj: