Koncept integrované péče o nemocné s chronickým selháním ledvin
Transplantace ledviny zajistí nejúčinnější očišťování vnitřního prostředí a nejvyšší možnou kvalitu života. V optimálním případě je možné ji realizovat preemptivně, tedy ještě před zahájením dialyzačního léčení. Ne vždy je však dárcovský orgán pohotově k dispozici a ne pro každého nemocného je transplantace ledvin z důvodu věku a přidružených onemocnění, zejména kardiovaskulárních, únosná. Je třeba si uvědomit, že chronické selhání ledvin postihuje často jedince pokročilého věku - v roce 2008 bylo dle statistiky České nefrologické společnosti téměř 40 % dialyzovaných starších 70 let.
Nemocní s chronickým selháním ledvin, kteří nemohou být transplantováni preemptivně, vstupují do dialyzačního programu. Pokud mají živého dárce ledviny, dochází v nejkratší možné době ke transplantaci. Pokud nemají živého dárce, jsou zařazeni na čekací listinu příjemců ledviny, dokud pro ně není vhodný orgán k dispozici. Náhradu funkce ledvin tedy podstupují dočasně, do úspěšné transplantace (v roce 2009 byla průměrná čekací doba na transplantaci ledvin v České republice kolem pouhých 360 dní).
Netransplantabilní nemocní, tedy nemocní většinou pokročilého věku se závažnými přidruženými onemocněními, zůstávají v dialyzačním léčení dlouhodobě. Dialyzační metody existují dvě: hemodialýza a peritoneální dialýza.
Hemodialýza
Hemodialýza je metoda extrakorporální. K očišťování krve dochází přes filtr (dialyzátor) umístěný v mimotělním krevním oběhu. K odstraňování solutů dochází přes semipermeabilní membránu dialyzátoru na principu difuze, kdy je její intenzita určována zejména velikostí molekuly (urea o molekulové hmotnosti 60 Da je odstraňována rychleji než kreatinin o molekulové hmotnosti 113 Da), dále koncentračním gradientem, plochou dialyzačního filtru a počtem a velikostí jeho pórů.
Excesivní plazmatická tekutina je odstraňována ultrafiltrací. Jejím fyzikálním principem je diference hydrostatického tlaku na membráně dialyzátoru mezi cestou krevní a cestou dialyzačního roztoku. Tekutina přestupující z krve do dialyzátu s sebou také strhává soluty - tento transport se nazývá konvektivní a jeho podíl je tím vyšší, čím větší je počet pórů v membráně a čím jsou tyto póry větší.
Ve vývoji dialyzátorů nastal v posledních letech posun zejména k užití materiálů s vyšším stupněm biokompatibility, tedy méně aktivujících komplementovou kaskádu a trombogenitu. Tyto materiály jsou syntetické a zahrnují zejména polysulfon, polymethylmetakrylát a polyakrylonitril. Dle registru ČNS dialyzátory se syntetickou membránou v Čechách užívá více než 90 % dialyzačních center. Původní membrány z celulózy a substituované celulózy se uplatňují ve stále menší míře.
Přestože neexistuji randomizované prospektivní kontrolované studie, jež by dokládaly, že užití biokompatibilních membrán snižuje morbiditu a mortalitu, existují observační studie či post-hoc analýzy na velkých souborech nemocných podporující tuto představu.
Současně lze vysledovat trend k užívání membrán s větší propustností, "high-flux", které umožňují vyšší clearance solutů s vyšší molekulovou hmotností. Jejich pozitivní vliv na přežívání byl zjištěn u diabetiků a nemocných s hypoalbuminémií. V Čechách jsou tyto membrány dostupné pacientům na většině (80 %) dialyzačních center.
Vývoj dialyzačních přístrojů zajišťujících mimotělní oběh krve směřuje k hemodialýze řízené "autopilotem". Přístroje monitorují například krevní tlak pacienta a při jeho poklesu přerušují automaticky ultrafiltraci, lze též monitorovat on-line účinnost dialýzy měřením clearance urey apod. Achillovou patou hemodialyzačního léčení zůstává cévní přístup.
Nejbezpečnější z hlediska prevence infekce a dalších komplikací (trombózy, stenózy) je arteriovenózní píštěl na horní končetině. Vzhledem k tomu, že v hemodialyzačním programu je velká část pacientů postižena pokročilým stupněm aterosklerózy, je často založení dobře funkční arteriovenózní spojky (anastomóza mezi tepnou a žilou na předloktí, případně paži) obtížné nebo i po opakovaných pokusech nemožné. Někdy lze problém obejít použitím cévní protézy, někdy ovšem musí být nemocný dialyzován cestou katetru v centrální žíle, buďto dočasného, nebo permanentního (tunelizovaného). Dočasný centrální žilní katetr je metodou volby cévního přístupu při akutní dialýze. Kanyly v centrální žíle jsou spojeny s rizikem bakteriémie a/nebo sepse a zvyšují riziko úmrtí.
Hemodialýza je prováděna ve zdravotnickém zařízení obvykle 3x týdně po dobu 4 až 5 hodin. Nemocný se do dialyzačního centra může dopravovat sám, většina nemocných však využívá zdravotní transport, který je hrazen pojišťovnou, stejně jako všechny metody náhrady funkce ledvin.
Peritoneální dialýza
Peritoneální dialýza, ve své moderní formě v České republice historicky "mladší" než hemodialýza, je intrakorporální metoda náhrady funkce ledvin, která jako dialyzační membránu využívá peritoneum.
Transport solutů a vody probíhá mezi kapilárami peritonea a dialyzačním roztokem napuštěným do peritoneální dutiny. Také zde se podobně jako u hemodialýzy uplatňuje fyzikální princip difuze a konvekce; rychlost transportu je také dána velikostí molekuly, koncentračním gradientem a permeabilitou peritonea.
Protože peritoneum obsahuje některé póry velikosti až 150 A, jsou jím odstraňovány i molekuly velké molekulové hmotnosti včetně proteinů. To pro nemocného znamená jednak ztráty proteinů do dialyzátu, jev z hlediska nutrice nevýhodný, ale i odstraňování uremických toxinů vázaných na proteiny, což má příznivý vliv na vnitřní prostředí uremických pacientů, nemající v oblasti hemodialýzy paralelu. Excesivní plazmatická tekutina je při peritoneální dialýze odstraňována v důsledku diference nikoli hydrostatického, ale osmotického tlaku mezi krví a dialyzátem.
Ke zvýšení osmotického tlaku dialyzátu dochází přidáním osmotického agens. Konvenčním osmotickým agens je glukóza, která je relativně levná a jejíž metabolismus je dobře prozkoumán. Nicméně kvůli své malé molekule je poměrně rychle vstřebávána transperitoneálně do systémové cirkulace, osmotický gradient mizí a dialyzát může, zejména při dlouhé prodlevě v peritoneální dutině, být resorbován do organismu a přispět k hyperhydrataci se všemi negativními důsledky (akcelerace hypertenze, srdeční selhání zejména u anuriků apod.).
Tato transperitoneální nálož glukózy prospívá nemocným v malnutrici, dobře živeným či obézním jedincům však ku prospěchu není, protože navozuje hyperlipidémii, obezitu a hyperinzulinémii. Proto se hledalo alternativní osmotické činidlo s omezeným transperitoneálním transportem. Nejlépe vyhovoval polymer glukózy icodextrin, jehož průměrná molekulová hmotnost je 12 000 až 20 000 Da.
Ultrafiltraci navozuje na principu koloidní osmózy. Peritoneem není resorbován, a proto navodí účinnou ultrafiltraci i při dlouhých prodlevách a také při vysoké permeabilitě peritonea. Dalším osmotickým agens, jež se sice do systémové cirkulace vstřebává, ale pro nemocné je to výhodou, je roztok na bázi směsi aminokyselin. Transperitoneálně resorbované aminokyseliny mohou být využity k syntéze proteinů, a jde tedy o určitou formu parenterální nutriční podpory, která je u nemocných s terminálním selháním ledvin žádoucí. Více než 50 % dialyzovaných (jak HD, tak PD) vykazuje totiž známky proteino-energetické malnutrice.
Přístup a provedení peritoneální dialýzy
Přístup do peritoneální dutiny je zajištěn tenkým katetrem opatřeným jednou nebo dvěma dakronovými manžetami. Intraperitoneální segment katetru je perforovaný.
Zavedení peritoneálního katetru trvá asi 20 minut a nejčastěji se provádí chirurgicky v lokální nebo celkové anestezii. Peritoneálním katetrem je do břišní dutiny napuštěn sterilní dialyzační roztok o objemu 1 500 až 2 500 ml a po určité době prodlevy, obvykle po 3 až 10 hodinách, opět vypuštěn a nahrazen čerstvým. Vlastní výměna roztoku trvá asi 20 minut.
Léčba je kontinuální, 24 hodin denně, sedm dní v týdnu. K aseptickému provádění výměn dialyzačního roztoku je nemocný edukován po založení katetru. Následná léčba probíhá v domácím prostředí s ambulantními kontrolami prováděnými v přibližně měsíčních intervalech.
Formy peritoneální dialýzy
Nejčastější formou peritoneální dialýzy je tzv. kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD), kdy nemocní provádějí obvykle čtyři (3 až 5) výměn roztoku denně, tedy kolem snídaně, oběda, v podvečer a před ulehnutím. Noční prodleva trvá 8 až 10 h podle toho, jak dlouho nemocný spí.
Výměny roztoku je však také možno zajistit pomocí přístroje (automatická peritoneální dialýza). V zásadě funguje tak, že přístroj provede sérii krátkých výměn v noci, když nemocný spí, pak následuje jedna dlouhá prodleva ve dne nebo vypuštění dialyzátu a den bez dialýzy.
Výhody peritoneální dialýzy
Hlavní medicínskou výhodou peritoneální dialýzy oproti hemodialýze je zřejmě metabolicky vyrovnaný stav vnitřního prostředí bez výkyvů v koncentracích dusíkatých katabolitů, elektrolytů a bez náhlých přesunů tělesných tekutin. To umožňuje snazší kontrolu krevního tlaku, zejména v prvních letech po zahájení peritoneální dialýzy při dobře fungujícím peritoneu.
U peritoneálně dialyzovaných odpadá nutnost cévního přístupu a vznik všech komplikací spojených s jeho vytvořením, ale i nutnost opakovaného napichování dialyzačními jehlami a heparinizace. Renální anémie je při léčení peritoneální dialýzou méně vyjádřena. Uvažuje se o několika příčinách. Zčásti se na tom může podílet hemokoncentrace při kontinuální léčbě.
Většina údajů však svědčí pro to, že CAPD vede ke skutečnému zmnožení masy erytrocytů, což může být dáno tím, že CAPD ve srovnání s konvenční hemodialýzou odstraňuje látky o větší molekulové hmotnosti, které mají negativní vliv jak na erytropoezu, tak na přežívání erytrocytů. Při CAPD navíc odpadají krevní ztráty v důsledku reziduí krve v mimotělním oběhu po skončení hemodialýzy. Ve srovnání s hemodialyzovanými nemocnými jsou koncentrace endogenního erytropoetinu u nemocných na CAPD vyšší. Kromě vyšší biologické dostupnosti erytropoetinu v důsledku vyšší clearance uremických toxinů střední molekulové hmotnosti se jako vysvětlení nabízí produkce erytropoetinu v peritoneálních makrofázích. Obecně potřeba erytropoetinu k léčbě renální anémie je při peritoneální dialýze u menšího procenta pacientů a v menších dávkách než u hemodialyzovaných.
Velmi podstatnou medicínskou výhodou peritoneální dialýzy je delší zachování reziduální renální funkce, která
Pokračování na str. B7
je jak při HD, tak při PD pozitivním prediktorem přežívání.
Některá dialyzační centra včetně našeho využívají peritoneální dialýzu s úspěchem jako předtransplantační dialyzační metodu. PD pacienti jsou léčeni v domácím prostředí, takže je u nich menší riziko nosokomiálních infekcí a nepotřebují cévní přístup - žíly i tepny předloktí jsou tedy zachovány intaktní pro případné použití v budoucnosti. Navíc se zdá, že PD pacienti mají rychlejší nástup funkce štěpu po transplantaci ledviny a méně často potřebují v časném pooperačním období dialýzu.
Z psychosociálního hlediska je hlavní výhodou PD ta skutečnost, že léčení peritoneální dialýzou probíhá v domácím prostředí. Proto PD preferují nemocní s vysokým stupněm autonomie, kteří chtějí zůstat nezávislí na nemocnici a chtějí si udržet možnost pracovat či aktivně trávit volný čas. Kvůli možnosti nepřerušované školní docházky je peritoneální dialýza metodou volby u dětí. Z domácí dialýzy profitují ale i někteří nemocní pokročilého věku, s omezenou pohyblivostí, např. po amputacích, kteří mohou být pomocí PD dialyzováni s přispěním rodiny nebo služeb home care doma. Odpadá jim tak nutnost být opakovaně transportován do dialyzačního centra.
Nevýhody peritoneální dialýzy
K hlavním nevýhodám peritoneální dialýzy oproti hemodialýze je asi nutno uvést opakované provádění stereotypních úkonů (výměna dialyzátu), jež jsou sice jednoduché, ale vyžadují pečlivost a pozornost. Popisuje se, že u některých nemocných může dojít k syndromu vyhoření. My jsme se s tím setkali v souboru téměř 300 odléčených pacientů pouze jednou.
Dalším problémem je trvalá přítomnost peritoneálního katetru v břišní dutině, přičemž asi 10 cm část peritoneálního katetru a 20 cm dlouhý transfer set z peritoneální dutiny vyčnívá, přestože je skryt oděvem. Z estetického hlediska je to jistě nevýhoda. Proto je třeba na tuto skutečnost nemocného upozornit již v době, kdy jsou s ním možnosti náhrady funkce ledvin diskutovány. Současně je třeba uvážit, že i při hemodialýze je nutno zajistit přístup k organismu, buď podkožní píštělí, která často zbytní a aneurysmaticky se rozšíří a jizví se po opakovaných vpiších, nebo kanylou v centrální žíle, jugulární nebo subklavikulární.
Další skutečností, jež může nemocného zatěžovat a která s ním musí být prodiskutována, je nutnost skladovat měsíční závoz dialyzačních vaků s roztokem doma. U některých nemocných se může při PD uvolnit břišní stěna, a dojít tak ke změně vzhledu, může vzniknout hernie, zejména umbilikální, která si v některých situacích může vynutit chirurgické řešení.
Z metabolických problémů je nutno zmínit ztráty proteinů a aminokyselin peritoneem do dialyzačního roztoku a dále dyslipidémii, hyperinzulinémii a u predisponovaných jedinců obezitu. V současné době lze tyto metabolické problémy do určité míry řešit peritoneálními dialyzačními roztoky s icodextrinem a aminokyselinami jako osmotickým agens.
Dříve se jako nevýhody PD ve srovnání s HD uváděly infekční komplikace, konkrétně peritonitida. Nyní se ovšem ukazuje, že infekční komplikace s sebou nese v nezanedbatelné míře i hemodialyzační léčení. Dle údajů ze Spojených států hospitalizací z důvodů infekce u PD pacientů ubývá a u HD pacientů přibývá. Z velkého akademického centra ve Spojených státech je doloženo, že incidence infekčních komplikací se při HD a PD neliší a přichází přibližně 1x za 40 měsíců léčení. Navíc při HD se jedná častěji o bakteriémii a/nebo sepsi, která má těžší průběh než peritonitida.
Peritonitida asociovaná s peritoneální dialýzou obvykle nezpůsobuje (na rozdíl od chirurgické peritonitidy) sepsi a léčí se intraperitoneálně podávanými antibiotiky do dialyzačního roztoku. Pouze výjimečně je příčinou sepse a úmrtí. Incidence peritonitidy se celosvětově snížila na přijatelné hodnoty přibližně jedné epizody za 24 měsíců léčení, což je výsledek, jehož by se mělo podle Evropských doporučených postupů dosahovat. Doporučení Mezinárodní společnosti pro peritoneální dialýzu akceptují jednu epizodu peritonitidy za 18 měsíců léčení. Naše pracoviště dosahuje v dlouhodobém průměru lepších výsledků, a to přibližně jedna epizoda za 38,9 až 51,4 měsíce.
Indikace a kontraindikace peritoneální dialýzy
Většina nemocných s chronickým selháním ledvin nemá žádnou zdravotní a sociální absolutní kontraindikaci ani pro hemodialýzu, ani pro peritoneální dialýzu, a mohou se tedy po poradě s lékařem a případně s rodinou sami rozhodnout, jakou metodu náhrady funkce ledvin zvolit. Absolutní kontraindikací pro peritoneální dialýzu je peritoneální fibróza nebo rozsáhlé adheze v peritoneální dutině a zánětlivá střevní onemocnění.
Relativní kontraindikací jsou kolostomie, nefrostomie, polycystické ledviny, hernie, morbidní obezita. Pokud není k dispozici pomoc pro provádění PD, ať už rodina nebo home care, je tato metoda kontraindikována i při poruchách jemné motoriky a vizu, psychiatrických onemocněních a nespolupráci nemocného.
Absolutní indikací pro peritoneální dialýzu je nemožnost zajištění cévního přístupu pro hemodialýzu. PD je rovněž přednostně indikovaná u nemocných s kardiovaskulárními chorobami a z nich vyplývající hemodynamické instability při napojení na mimotělní oběh při hemodialýze. Z psychosociálního hlediska je to osobní preference pacienta, potřeba nezávislosti na nemocnici, obava z opakovaného napichování cévního přístupu, obtížná dostupnost hemodialyzačního centra a další.
Integrovaná péče o nemocné s chronickým selháním ledvin
Randomizované prospektivní studie srovnávající dlouhodobé klinické výsledky HD a PD nejsou k dispozici. Pacient řádně edukovaný o všech metodách náhrady funkce ledvin totiž většinou s randomizací nesouhlasí a sám si zvolí tu metodu, která mu optimálně vyhovuje. Pokud chceme srovnávat přežívání nemocných zahajujících náhradu funkce ledvin HD a PD, jsme odkázáni na data z registrů či observačních studií. Jejich výsledky jsou pozoruhodně uniformní - peritoneální dialýza je v prvních letech spojena s lepším přežíváním. Vyšlo to v registru z USA (téměř 120 000 pacientů), Kanady (12 000 pacientů), Dánska (více než 4 000 pacientů) i Nizozemska (více než 5 000 pacientů).
Další informace přináší studie z Belgie. Její autoři zjistili, že nejlepší přežívání mají ti nemocní s chronickým selháním ledvin, kteří - pokud nemohou být preemptivně transplantováni - zahájí program náhrady funkce ledvin peritoneální dialýzou, v optimálním případě transplantováni a teprve v případě komplikací jsou převedeni na hemodialýzu. Na základě těchto výsledků doporučují autoři zvažovat peritoneální dialýzu jako první metodu náhrady funkce ledvin a postulují koncept integrované péče.
Tím rozumějí strategii, kdy nemocní s chronickým selháním ledvin mají volný přístup k peritoneální dialýze, hemodialýze i transplantaci a jednotlivé metody náhrady funkce ledvin využívají tak, aby optimálně vyhovovaly jejich aktuálnímu zdravotnímu stavu. Pouze při tomto přístupu mohou být plně využívány výhody jednotlivých metod a jejich nevýhody je možné obejít. V každé fázi svého doživotního stonání tak může být pacient s chronickým selháním ledvin léčen aktuální optimální metodou.
Zdroj: Medical Tribune