Konec balíčkovým cenám onkochirurgických výkonů?

Před dvěma roky jsem popsal na stránkách Medical Tribune (MT 30/2007) neutěšenou situaci v úhradách chirurgických výkonů. V té době, tj. v roce 2007, byla hrazena minutová režie částkou 3 Kč 2 haléře. Výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP poukazoval na údaje z dotazníkové akce z roku 2004, kdy ekonomové 47 nemocnic uvedli minutovou režii průměrnou částkou ve výši 34 Kč 15 haléřů. Vyjednáváním s vedením VZP se podařilo v roce 2008 navýšit minutovou režii u nejzávažnějších výkonů na 300 %, tj. na 9 Kč 6 h.

Letos na jaře jsem opětovně jménem výboru České chirurgické společnosti na stránkách Medical Tribune upozorňoval na příkladu onkochirurgických výkonů, že situace v úhradách minutové režie je naprosto neadekvátní (MT 5/2009).

Co se od té doby stalo?

Lze předpokládat, že náklady na operačních sálech za posledních pět let výrazně stouply kvůli zvýšení ceny energie a zákonnému zvýšení platů personálu operačních sálů (letos o 15 procent). Nelze proto již hovořit o 34 korunách. A tak se deficit opět prohlubuje i dnes, po loňském navýšení úhrada minutové režie nepřesahuje odhadem jednu pětinu. Čtyři pětiny nákladů musejí zdravotnická zařízení platit z jiných zdrojů, především přerozdělením. V praxi to znamená odčerpat část úhrad z jiných výkonů, které zdravotní pojišťovny platí zdravotnickým zařízením lépe, nebo snad dokonce i s nadbytkem.

Balíčková úhrada onkochirurgických výkonů

Výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP začal před dvěma roky pracovat spolu s vedením VZP a později i se Svazem zdravotních pojišťoven ČR na balíčkových cenách úhrad onkochirurgických výkonů.

Cílem bylo nejen stanovit úhradu za chirurgickou léčbu onkologického pacienta od přijetí až po propuštění, a tím učinit úhradu transparentní. Záměrem bylo především zlepšit chirurgickou péči o tyto pacienty vázáním úhrady na dodržený doporučený postup a kontrolu kvality péče o tyto nemocné. Shodou okolností se podařilo vypracování doporučených postupů spojit s úsilím Národního referenčního centra pověřeného tvorbou standardů zdravotní péče. Doporučené postupy České chirurgické společnosti ČLS JEP, zprvu zaměřené právě na onkologické pacienty, mají být součástí těchto standardů.

V průběhu dvou let se podařilo opakovaným jednáním s vedením VZP a Svazem zdravotních pojišťoven ČR připravit smlouvu o realizaci pilotního projektu na třech chirurgických pracovištích v Praze a třech v Brně v rámci KOC Motol a KOC Brno. Dále se podařilo dospět k finální verzi úhradových balíčků, vypracovaných na základě skládačky nákladů za výkon, stanovených počtů dní na intenzivních lůžkách, nákladů za komplement i částky odpovídající průměrným nákladům za komplikace. Úsilí řady chirurgů (pracujících na tomto úkolu ve svém volném čase) vedlo postupně k devatenácti verzím úhrad, z nichž ta poslední byla při jednání s VZP a Svazem zdravotních pojišťoven ČR neoficiálně přijata s tím, že pilotní projekt lze zahájit k prvnímu květnu 2009. Jedním z neřešených problémů zůstal odpočet současné částky za léčbu konkrétního pacienta zdravotnickému zařízení, nyní hrazené formou paušálu. Skutečnost, že plátci zdravotní péče v současné době nevědí, kolik za léčbu chirurgického ošetření s následnou pooperační péčí platí, není překvapivá. Podle slov vedoucích představitelů ZP by právě stanovená balíčková úhrada dopomohla k transparentnosti platby.

Přes počáteční souhlas MZ projekt nedoporučilo

Ministerstvo zdravotnictví aktivitu výboru České chirurgické společnosti ČLS JEP uvítalo a před dokončením dvouleté práce svůj pozitivní postoj potvrdilo dopisem náměstka MUDr. P. Hroboně ze 30. dubna 2009. Nyní, před podpisem smlouvy o provedení pilotního projektu, tj. šest týdnů po prvním dopisu, ministerstvo zdravotnictví pilotní projekt nedoporučilo s tím, že změna úhrad by měla vyplynout při tvorbě DRG.

K tomuto rozhodnutí ministerstvo zdravotnictví dospělo, aniž by zástupce České chirurgické společnosti ČLS JEP kontaktovalo a celou záležitost projednalo.

Co toto ministerské rozhodnutí znamená? Faktickou likvidaci původního záměru. Úhrady v rámci DRG systému pro chirurgické výkony u onkologických nemocných stanoveny doposud nejsou, je nutné je ve spolupráci s Národním referenčním centrem vypracovat. Dvouletá práce chirurgů tak z valné většiny přišla vniveč.

Zlepšení podmínek pro onkochirurgii se odkládá

Lze připustit, že systém balíčkových úhrad není systémový. Avšak balíčkové úhrady chirurgické péče u onkologických nemocných mohly na omezenou dobu výrazně pomoci nejen chirurgii, ale především samotným pacientům. Navíc – šlo pouze o pilotní projekt, jehož výsledky mohly být při tvorbě DRG užitečné. Radikální chirurgický výkon je podmínkou provedení neoadjuvantní a po operaci následné adjuvantní onkologické terapie, na niž je prostředků dostatek. V rámci onkologie se dokonce ani o jiných výdajích nehovoří. O chirurgii se seriózně nezmiňuje ani Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky z 5. prosince 2008, jímž jsou kromě jiného ustavena Komplexní onkologická centra ČR.

Chirurgickým oborům v péči o onkologického pacienta je v dokumentu vyhrazeno několik řádek ve smyslu, že vůbec existují! Přitom podíl na výsledku onkologické léčby u solidních nádorů jasně hovoří ve prospěch chirurgických oborů.

Chirurgům dnes vůbec nejde o to, přesvědčovat onkology, že radikální chirurgický výkon je důležitější než adjuvantní terapie. To vědí obě skupiny lékařů. V péči o onkologického pacienta si chirurgové jasně uvědomují, jak je důležitá jejich úzká spolupráce. Teprve ta může vést k optimálním výsledkům.

O co chirurgům tedy jde? O to, že zlepšení podmínek pro chirurgickou léčbu onkologických nemocných se opět odkládá, s negativními důsledky nejen pro chirurgická pracoviště, ale s možnými negativními důsledky i pro onkologické nemocné.

Za výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., předseda

Zdroj: MT