Kongres ASCO 2024 – změny v pohledu na e cigarety a odvykání kouření
Americká společnost klinické onkologie (ASCO) poprvé v historii zařadila do hlavního programu svého výročního kongresu vzdělávací blok (nikoli satelitní sympozium či komerčně podpořenou prezentaci) věnovaný roli elektronických cigaret (e‑cigaret) v odvykání kouření tabáku a prevenci onkologických onemocnění.
Jak zdůraznil předsedající prof. Kenneth E. Warner, PhD, děkan University of Michigan School of Public Health, USA, na základní premise prevence nemocí spojených s kouřením tabáku se nic nemění: žádný obyvatel planety by v ideálním případě neměl užívat žádné tabákové či nikotinové výrobky. Stejně jako je tomu u cigaret, i v případě bezdýmných alternativ příjmu nikotinu, které nespalují tabák, tedy e‑cigaret, nahřívaného tabáku, orálního tabáku a nikotinových sáčků, je žádoucí regulovat jejich prodej tak, aby nebyly dostupné nezletilým, tedy aby na nich nevyrůstala další generace závislá na nikotinu.
Na druhé straně nelze podle prof. Warnera přehlížet prokazatelný prospěch, který z užívání těchto alternativ mají stávající kuřáci, kteří se až dosud bezúspěšně snažili kouření cigaret zanechat. „Existují přesvědčivé důkazy o tom, že uživatelé e‑cigaret jsou oproti kuřákům cigaret vystaveni až o 95 procent nižší expozici škodlivým a potenciálně škodlivým látkám, a také o tom, že e‑cigarety jsou vhodnou pomůckou na cestě k úplnému zanechání kouření – v tomto ohledu jsou podle výsledků studií úspěšnější než substituční nikotinová terapie,“ uvedl prof. Warner s odkazem na nedávnou publikaci (Warner, Benowitz, McNeil et al., Nature Medicine 2023).
S těmito důkazy ale podle něj dosud neumějí dobře pracovat ani vlády řady zemí, ve kterých je prodej a užívání e‑cigaret ilegální (např. Brazílie), ani lékaři, pro které je většinou těžko představitelné poskytovat pacientům o tabákových výrobcích jiné než striktně negativní informace.
Cílem edukačního bloku tedy bylo shrnout současné poznatky o roli e‑cigaret v procesu odvykání kouření a představit zkušenosti ze zemí, které tyto alternativy včlenily do své politiky kontroly užívání tabáku – Anglie a Nového Zélandu.
Anglie: „Vyměň, abys přestal!“
Prof. Ann McNeillová, PhD, adiktoložka z King’s College London, ve své přednášce hovořila o zkušenostech z Anglie coby jedné ze zemí Spojeného království Velké Británie a Severního Irska. Uvedla, že Anglie přijala závazek stát se do roku 2030 „zemí bez kouře“, tedy snížit počet kuřáků tabáku v populaci na méně než pět procent. Součástí strategie je i program Swap to Stop, tedy „vyměň, abys přestal“, první státem iniciovaná kampaň svého druhu na světě. Vláda jejím prostřednictvím osloví milion anglických kuřáků, aby vyměnili konvenční cigarety za e‑cigarety.
„Změny směrem k vyšší prevalenci užívání e‑cigaret v Anglii jsou podle letos zveřejněného přehledu Royal College of Physicians pozitivně spojeny s úspěšností pokusů o odvykání kouření. Pokud je tato souvislost kauzální, pak používání e‑cigaret pomohlo od roku 2013 v Anglii úspěšně přestat kouřit 30 000 až 50 000 kuřáků ročně, to v konečném důsledku představuje desetitisíce zachráněných životů,“ uvedla prof. McNeilová.
Aerosol z e‑cigaret odpařujících při nahřívání tekutinu (liquid) s obsahem přírodního nebo syntetického nikotinu vystavuje uživatele až o 95 procent nižšímu množství škodlivin oproti kuřákům cigaret. „Hovoříme zde o snížení relativního rizika – prosím nezaměňovat s absolutním rizikem, které je oproti úplné abstinenci od kouření vždy vyšší, proto nelze e‑cigarety komerčně nabízet nekuřákům jako nějakou ‚zdravou‘ variantu kouření,“ zdůraznila prof. McNeilová.
O sníženém obsahu škodlivin v aerosolu e‑cigaret opakovaně vypovídají i výsledky studií – komerčně podpořených i zcela nezávislých. Jednou z aktuálních je metaanalýza 413 studií biomarkerů expozice toxickým látkám (na buněčných kulturách, animálních modelech i u lidí in vivo), kterou pro anglickou vládní agenturu zpracovala již zmíněná Royal College of Physicians. „Vyplývá z ní výrazně nižší expozice škodlivým látkám při užívání e‑cigaret ve srovnání s kouřením, jak ukazují hodnoty biomarkerů rizika onkologických, respiračních a kardiovaskulárních onemocnění, a zároveň nebylo potvrzeno jakékoli významné zvýšení biomarkerů toxicity po krátkodobé pasivní expozici aerosolu z e‑cigaret u osob, které samy nekouří ani neužívají e‑cigarety,“ uvedla prof. McNeilová.
V Cochranově databázi (Lindson, Butler, McRobbie et al., 2024) lze najít důkazy, že e‑cigarety s obsahem nikotinu s vysokou mírou jistoty zvyšují míru odvykání kouření ve srovnání s nikotinovou substituční terapií a se střední mírou jistoty zvyšují míru odvykání kouření ve srovnání s e‑cigaretami bez nikotinu.
Podle dat Národní zdravotní služby, která na kongresu ASCO prezentovala prof. McNeilová, je substituční nikotinová terapie v kombinaci s léky úspěšná u necelých 48 procent anglických kuřáků. E‑cigarety v kombinaci s léky mají úspěšnost 61 procent (při konkomitantním užívání) až 67 procent (při sekvenčním užívání).
Z již citované publikace v Nature Medicine prof. McNeilová uvedla doporučení pro zdravotníky, která přejala i anglická Národní zdravotní služba. Osobám, které po neúspěšné behaviorální a farmakologické intervenci stále kouří cigarety, má být nabídnut přechod na e‑cigarety (k výlučnému užívání, v žádném případě ne k duálnímu užívání společně s cigaretami). Vzhledem k potenciálním dlouhodobým rizikům užívání e‑cigaret je doporučeno motivovat jejich uživatele, aby postupně přestali užívat nikotinové výrobky zcela. „Mělo by se však tak stát až tehdy, kdy si budou jisti, že se již k cigaretám nevrátí,“ zdůraznila prof. McNeilová.
Zároveň není podle ní možné zavírat oči před skutečností, že prevalence užívání e‑cigaret mezi dětmi a dospívajícími ve věkové kategorii 11–17 let se celkově dočasně zvýšila (ačkoli by se tato věková skupina k těmto výrobkům legálně vůbec neměla dostat). Data z Anglie však podle prof. McNeilové při podrobnější analýze ukazují, že se na tomto nárůstu podílejí převážně jednorázové (disposable) e‑cigarety různých ne vždy dobře dohledatelných výrobců z různých zemí s podbízivými příchutěmi cukrovinek a slazených nápojů prodávaných v atraktivních obalech cílících na děti a mládež. Zato míra užívání e‑cigaret, které se skládají jednak ze samotného přístroje s baterií, jednak z nádržek pro doplňování kapaliny s obsahem nikotinu nebo bez něj, v Anglii ve věkové kategorii 11–17 let naopak klesá.
„V této souvislosti by se mělo uvažovat o zákazu prodeje jednorázových e‑cigaret a o standardizaci balení opakovaně použitelných e‑cigaret a náplní do nich bez atraktivních grafických prvků – podobně, jako je tomu již dnes u unifikovaných krabiček konvenčních cigaret,“ dodala prof. McNeilová.
Nový Zéland: liberální přístup k e‑cigaretám přinesl rychlejší pokles prevalence kouření
„Ze všech zemí, které regulují dostupnost e‑cigaret na trhu, má Nový Zéland pravděpodobně nejliberálnější pravidla. Protože u našich nejbližších sousedů v Austrálii jsou naopak zavedeny velmi přísné restrikce, máme tu jakousi přirozeně probíhající případovou studii o tom, co různá míra regulace e‑cigaret dělá s prevalencí kuřáků tabáku v populaci. A dlužno podotknout, že Austrálie si v tomto ohledu nevede vůbec dobře,“ uvedl úvodem druhé přednášky Ben Youdan, ředitel organizace Action for Smokefree New Zealand.
Připomněl, že až do roku 2018 byla v Austrálii i na Novém Zélandu uplatňována podobná legislativní opatření pro kontrolu tabáku a podobné bylo i tempo snižování prevalence kuřáků v populaci. Změna nastala v již zmíněném roce 2018, kdy Nový Zéland ve své legislativě zohlednil vědecká data o tom, že e‑cigarety mají potenciál pomoci lidem přestat kouřit tabák. „Prodejci s licencí smějí volně prodávat e‑cigarety, bez příchutí i s příchutěmi, ovšem pouze ty, které byly regulačními orgány schváleny pro novozélandský trh, a pouze dospělým osobám, což je striktně kontrolováno a porušení je sankcionováno. Dalo by se říci, že dnes je pro dospělého kuřáka na Novém Zélandu snazší koupit si e‑cigaretu než konvenční cigarety,“ uvedl Ben Youdan a pokračoval: „Australská vláda naopak v tom samém roce označila e‑cigarety za hrozbu pro veřejné zdraví i pro dosažení úspěchu v oblasti kontroly tabáku. Od té doby jsou v zemi e‑cigarety i náplně do nich dostupné výhradně na předpis, který může vystavit pouze ten lékař, jenž je zapsán na seznamu poskytovatelů oprávněných nikotin preskribovat.“
Na populačních datech pak Ben Youdan prezentoval, že po přijetí nové legislativy v r. 2018 se na Novém Zélandu zrychlilo tempo snižování počtu kuřáků tabáku a již v r. 2025 se zde podaří dosáhnout statutu „země bez kouře“ (< 5 % kuřáků tabáku v populaci). Naopak v Austrálii se úbytek kuřáků tabáku zpomalil a země dosáhne stejného stavu nejdříve v r. 2030.
Důvodů, proč australské restrikce selhávají, může být více – Ben Youdan poukázal především na fakt, že jen asi dvě procenta australských lékařů se nechalo zapsat na seznam poskytovatelů oprávněných prskribovat nikotin, takže mnoho Australanů, pokud chtějí zanechat kouření, musejí vyvinout osobní iniciativu a nechat si e‑cigarety předepsat třeba právě od lékaře z Nového Zélandu. „Nedávná studie navíc odhalila, že z dospělých australských kuřáků, kteří užívají e‑cigarety, aby přestali kouřit, má jen 16 procent produkty na předpis. Takže drtivá většina se dostává prostřednictvím nelegálního trhu k výrobkům, o kterých nikdo neví, odkud pocházejí, kdo je dováží a co obsahují. Takový je výsledek restriktivní regulace v Austrálii,“ konstatoval Ben Youdan.
Na zdravotních statistikách poté demonstroval, že s tím, jak na Novém Zélandu stoupá spotřeba e‑cigaret a klesá prodej klasických cigaret, začíná s jistým časovým odstupem postupně klesat i incidence karcinomu plic.
Na závěr Ben Youdan citoval z oficiálních doporučení ministerstva zdravotnictví Nového Zélandu pro praktické a klinické lékaře:
- E‑cigarety s obsahem nikotinu je vhodné používat k podpoře odvykání kouření nebo snižování škod způsobených tabákem (ačkoli nejsou bez rizika).
- Poraďte svým pacientům, aby se obrátili na oficiální prodejce e‑cigaret a vybrali si zařízení, které jim bude vyhovovat.
- Podpořte užívání e‑cigaret ve druhé linii (po selhání léčby) i u těhotných žen, pokud ve svém stavu i nadále kouří.
- E‑cigarety a obdobné výrobky jsou určeny pouze pro dospělé kuřáky. Nesmějí být doporučovány dětem a dospívajícím.
- Jediný správný konečný cíl je přestat zcela kouřit a neužívat ani e‑cigarety.
USA: návrh nové regulační politiky pro e‑cigarety
Závěrečné přednášky se ujal předsedající prof. Warner. Připomněl, že regulace alternativních forem užívání nikotinu sleduje v zásadě dva protichůdné cíle: na jedné straně podpořit dospělé, kteří nedokázali zanechat kouření klasických cigaret, aby raději alespoň přešli k e‑cigaretám, na druhé straně ochránit nekuřáky, především děti a mladistvé, aby prostřednictvím alternativ nepodlehli závislosti na nikotinu. „To často svádí vlády a regulační orgány k přijímání opatření, která upřednostňují jeden cíl na úkor druhého, aniž by přitom byly brány v úvahu vědecké argumenty,“ uvedl prof. Warner a pokračoval: „Snížení dostupnosti e‑cigaret nebo jejich úplný zákaz ochrání mladistvé před vznikem závislosti na nikotinu – ale sníží se míra úspěšnosti odvykání kouření mezi dospělými kuřáky. Široká dostupnost e‑cigaret povzbudí dospělé kuřáky přejít k jejich užívání – ale usnadní i přístup mladistvých k e‑cigaretám. Zákaz prodeje e‑cigaret s příchutěmi, který platí např. v USA, sníží jejich atraktivitu pro mladistvé – ale nezmění mezi nimi počet těch, kteří začnou kouřit konvenční cigarety.“
Nový regulační rámec pro e‑cigarety odpovídající současným poznatkům vědy o jejich roli v odvykání kouření tabáku, a tím i v prevenci onemocnění spojených s kouřením, včetně onkologických, má podpořit dokument (Warner et al., Health Affairs 2022) vypracovaný akademickými institucemi na žádost Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Návrh svou strukturou vychází z osvědčeného marketingového pravidla „4P“ – tedy Product (produkt), Price (cena), Place (prodejní místo) a Promotion (propagace).
Pokud jde o produkt, prof. Warner uvedl, že FDA dosud schválil k prodeji v USA 23 druhů e‑cigaret a jejich náplní, a to výlučně bez příchutí – v některých státech, popř. městech je užívání dovezených e‑cigaret s příchutěmi tolerováno, v jiných je zákonem výslovně zakázáno. „Přitom již bylo prokázáno, že příchutě motivují i dospělé kuřáky přejít od cigaret k e‑cigaretám. Rozumným a odborně zdůvodněným opatřením by bylo omezit zákonem pouze používání ‚žvýkačkových‘ a ‚nápojových‘ příchutí, které jsou atraktivní pro mladé, a podpořit použití příchutí atraktivních pro dospělé, například ‚caffè latte‘,“ konstatoval prof. Warner.
Cena by se měla podle jeho přesvědčení odvíjet od prokázané míry obsahu škodlivých a potenciálně škodlivých látek (vysoká spotřební daň na cigarety a další výrobky spalující tabák, nižší spotřební daň na e‑cigarety). Pak bude plnit i regulační úlohu. „Výrazné zvýšení spotřební daně z konvenčních cigaret odradí od jejich kouření všechny věkové kategorie, včetně mladistvých. Jakékoli mírnější zdanění e‑cigaret odradí od jejich užívání mladistvé, kteří ze všech věkových skupin vnímají cenu nejcitlivěji. Výsledný cenový rozdíl mezi e‑cigaretami a konvenčními cigaretami by pak motivoval dospělé kuřáky silně závislé na nikotinu, aby se pokusili přejít z cigaret na e‑cigarety, ale pro mladistvé by cena e‑cigaret zároveň představovala bariéru, aby s jejich užíváním nezačínali,“ vysvětlil prof. Warner.
Pokud jde o prodejní místo, dokument navrhuje omezit prodej všech tabákových a nikotinových výrobků s výjimkou léků schválených FDA (např. nikotinových žvýkaček a náplastí) pouze na kamenné maloobchodní prodejny pro dospělé (nad 21 let). FDA by měl zavést jasná, kontrolovaná a vymahatelná pravidla pro udělování licencí na prodej tabákových a nikotinových výrobků s přísnými sankcemi za jejich nedodržení, zejména za prodej nezletilým, které by se při opakovaném přestupku stupňovaly.
Konečně v propagaci e‑cigaret by měly být zákonem zakázány veškeré „lifestylové“ reklamy spojující jejich užívání s fyzickou atraktivitou, sexualitou, bohatstvím, společenským postavením, dobrodružstvím apod. Naopak povolena by v USA měla být reklama na e‑cigarety, pokud bude vyzývat dospělé kuřáky středního a staršího věku ke změně.
„Bude třeba také vytvořit zásady cílené komunikace s veřejností o e‑cigaretách, aby obsahovala sdělení vhodná pro různý věk (rizika e‑cigaret pro mládež a přínosy pro dospělé kuřáky závislé na nikotinu), která budou přesná, založená na důkazech, bez přehánění rizik i účinnosti,“ uvedl prof. Warner. Odborné lékařské společnosti, jako je ASCO, by podle něj neměly stát při tvorbě těchto pravidel stranou, ale měly by se do ní aktivně zapojit.
Švédsko: přesvědčivé výsledky z reálného života
Nad rámec tématu e‑cigaret v procesu odvykání kouření se v diskusi dostalo i na další bezdýmné formy užívání nikotinu – orální tabák a nikotinové sáčky. Prof. Warner je označil za potenciálně ještě lepší alternativu, než jsou e‑cigarety, protože jejich užívání (zejména nikotinových sáčků) má ještě nižší míru relativního rizika. Dokumentoval to na příkladu Švédska, kde více než půl století trvající obliba orálního tabáku snus má za následek, že země jako první v celé Evropské unii již letos dosáhla statutu „země bez kouře“ (< 5 % kuřáků tabáku v populaci). Švédsko má navíc ze všech zemí EU nejnižší incidenci nemocí spojených s kouřením i nejnižší mortalitu na karcinom plic v mužské populaci.