Kontinuální monitorace glykemie je v ČR zatím málo rozšířena

V ČR je zhruba 3 800 dětí s diabetem ve věku do 18 let, z nich 95 % má diabetes prvního typu, monogenním diabetem trpí 4 % diabetických dětí a 1 % má diabetes 2. typu. Počty diabetických dětí v ČR stouply za 30 let trojnásobně. Zatímco v roce 1989 bylo na 100 000 dětí a rok 7 nových případů, v současnosti 25.

Dítě při narození má 100 % funkčních beta-buněk a předpokládá se, že mezi druhým až pátým rokem života se jeho imunitní systém nějakým impulzem aktivuje a začne ničit vlastní beta-buňky. Pokles trvá i roky, klinická diagnóza je stanovena, až když pacientovi zbývá cca 20 % výchozích hodnot. Z toho vyplývá, že je velmi těžké zjistit, co vlastně stojí za diabetem 1. typu, řekl novinářům prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D., vedoucí lékař Diabetologického centra Pediatrické kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole.

Cílem léčby diabetu je udržet glykemii co nejblíže normálnímu rozmezí

Udržet u pacientů s diabetem hodnoty blízko normálního rozmezí, které je od čtyř do sedmi milimolů na litr krve, není snadné. Křivka má tendenci prudce klesat a stoupat nezávisle na tom, co dítě dělá. S prodlužující se dobou vysoké glykemie roste riziko pozdních komplikací, v případě velkého poklesu glykemie roste riziko těžké hypoglykemie.

V roce 2013 iniciovalo motolské pracoviště vznik České národní dětské diabetické databáze ČENDA, která zahrnuje přes 90 % českých dětských pacientů z více než 50 center. Počty zapojených pacientů rostou, v roce 2013 jich bylo 2 223, loni už 3 353.

Fakta z databáze ukazují, že kontrola diabetu 1. typu se v ČR postupně zlepšuje. V roce 2013 měl pacient v průměru hodnoty glykovaného hemoglobinu 66,5, přičemž optimum je kolem 48, za pět let se podařilo snížit tuto klíčovou hodnotu o pět milimolů, tím riziko pozdních komplikací kleslo o 30 %. „To je unikátní výsledek, jsme rádi, že máme česká data a můžeme se na základě toho rozmýšlet, co dál, protože pořád ještě současná hodnota není taková, jakou bychom chtěli,“ řekl profesor.

Pokud se sleduje vývoj glykovaného hemoglobinu HbA1c podle věku, daří se držet dobré hodnoty u předpubertálních dětí, v pubertě hodnoty stoupají, což je dáno tím, že v tomto věku je pro pacienty problém dodržovat jakákoli doporučení. Na druhou stranu je vidět, že rok od roku se hodnoty zlepšují, a to i u pubertálních dětí, zejména v posledním roce, což souvisí se zavedením kontinuální monitorace.

Motolské centrum se zapojilo do studie SWEET, sledující v 38 zemích, včetně USA, přes 70 center, většinou těch největších a nejlepších. „Když se podíváme na výsledky motolského centra, jsme na šestém místě na světě, což jsme rádi, konkurence je obrovská,“ řekl profesor.

Ke zlepšení výsledků přispělo podle něj to, že edukace je efektivnější. Lékaři se snaží na základě znalostí, které mají s využitím kontinuálních senzorů, cíleněji a lépe aplikovat inzulin. Ke zlepšení výsledků přispěla také databáze ČENDA s možností anonymního porovnání dat. Lékař vidí svoje centrum ve vztahu k ostatním. „Možná nejdůležitějším krokem, který přispěl k lepší kontrole diabetu, je zaváděním nových technologií,“ vyzdvihl prof. Šumník.

Před zavedením kontinuální monitorace museli rodiče měřit krevní cukr dítěti glukometrem až patnáctkrát denně, protože u dětí se stav může velmi rychle měnit, výsledky léčby přesto nebyly stabilní. Kontinuální monitory pomocí senzoru zavedeného podkožně poskytují informaci diabetickému dítěti i jeho rodičům o aktuálních hodnotách. Systém sám upozorní, pokud se hodnoty dostávají mimo doporučené rozmezí. Pokud je senzor spojen s inzulínovou pumpou, může do určité míry automaticky ovládat také dávkování inzulinu.

Od roku 2016 jsou senzory zařazeny do úhrad ze zdravotního pojištění, hrazeno je 40 až 52 senzorů za rok, cena senzoru je 1000 až 1700 korun. Náklady na pacienta jsou v desetitisících korun, léčba sekundárních komplikací, jako diabetická noha, postižení očí nebo ledvin, ale nese náklady statisícové. Cílem léčby už není komplikace oddálit, ale zcela eliminovat.

Problém podle profesora Šumníka je v tom, že zatím není využití nové technologie v ČR „zcela optimální“. V roce 2017 mělo s ní nějakou zkušenost jen 37 % českých dětských diabetiků. Anonymizovaný přehled center ukazuje, že mezi centry jsou ve využívání senzorů obrovské rozdíly, zkušenost pacientů se senzorem jsou od nuly do 60 %.

Aby senzor působil dlouhodobé zlepšení kompenzace a prevenci komplikací, je doporučeno, aby ho pacient nosil alespoň 70 % času, minimálně 40 %. Center, která mají pacienty, kteří jsou to schopni dodržet, je minimum. Z těch, kteří mají zkušenost se senzorem, pouze 16 % ho loni využívalo víc než 70 % času. Z celkového počtu diabetických dětí to je necelých šest procent.

„Česká dětská diabetologie patří svými výsledky mezi světovou špičku, kvalita života a prognóza dětí s diabetem se zlepšuje, rozšiřuje se využívání nových technologií a byli bychom rádi, aby tyto děti měly startovní čáru stejnou, ať už se léčí v centru velkém nebo menším. Zatím to tak není, rozdíly mezi ambulancemi pořád ještě jsou vysoké,“ řekl prof. Šumník.

Na dotaz MT, jak se dá zajistit, aby pacient, ať přijde do kteréhokoli centra, měl péči zhruba stejnou, profesor Šumník odpověděl:

„Moderní technologie změnily za dva roky celou diabetologii, což vyžaduje trochu jinou edukaci a trochu jinou erudici diabetologického týmu v jednotlivých centrech. Myslím si, že pokud je tam lékař sám, nemá edukační sestru, a ještě dělá spoustu dalších věcí, má možná trochu méně zkušeností s těmito technologiemi a možná se jich i trošku bojí, nebo je tolik nepreferuje. Vidíme v ambulancích, že využívání těchto technologií je pro diabetologa časově náročnější než za dob osobních glukometrů a papírových diabetických deníků.

Snažíme se organizovat kurzy, myslím si, že základní odpověď na tuto otázku je částečně v ochotě diabetologického týmu se těmto technologiím věnovat, možná trochu i na straně managementu nemocnic k úhradě, ale myslím si, že je to vše o jednání v rámci nemocnice, protože nakonec se to nemocnici vyplatí, je to prevence draze léčených komplikací.“

Profesor Šumník také potvrdil, že stále víc rodičů malých pacientů o nové technologie ví. Když jim jejich centrum řekne, že s tím nemá zkušenosti, obrátí se na velké centrum. „Jsme bombardováni dotazy na převzetí do péče ze všech koutů republiky, na druhou stranu nemáme kapacitu ekonomickou ani personální postarat se o celou republiku. Tedy náš směr by měl být v tom, abychom edukovali lékaře a edukační sestry tam, kde pacient bydlí. Nepreferujeme příliš transfer do velkých center,“ shrnul profesor a ocenil aktivitu rodičů, kteří tlakem na centra mohou přispět k tomu, aby se moderním technologie rozšiřovaly.

Incidence dětského diabetu v ČR 

Cinek O, Lánská V, Koloušková S, Šumník Z, et al. Type 1 diabetes mellitus in Czech children diagnosed in 1990 - 1997: a significant increase in incidence and male predominance in the age group 0 - 4 years . Diabet Med 2000 Cinek O, Š umn ík Z, Vav řinecJ . Continuing increase in incidence of childhood - onset type 1 diabetes in Czech Republic 1990 - 2001. Eur J Pediatr 2003 Cinek O, Kulich M, Šumník Z. The incidence of type 1 diabetes in young Czech children stopped rising. Pediatr Diabetes.2012 Incidence

Zdroj: MT