Kontroverze: Je nosičství trombofilie příčinou časných spontánních potratů v prvním trimestru?

Michael J. Kupferminc, MD: ANO. Přímé i nepřímé důkazy podporují tuto hypotézu.
Asi 15 % všech těhotenství končí spontánním potratem, nejčastěji z důvodu chromosomálních abnormalit u plodu. Opakované spontánní potraty, definované jako tři po sobě jdoucí spontánní potraty v řadě, postihují 1 až 2 % žen v reprodukčním věku. Jeden až dva spontánní potraty prodělá během života až 5 % žen. Opakované spontánní potraty tvoří heterogenní skupinu s množstvím nejrůznějších vyvolávajících příčin, zahrnujících například protrombotické stavy, strukturální anomálie dělohy, chromosomální anomálie a endokrinologické poruchy. Avšak až u 80 % případů zůstává vyvolávající příčina neobjasněna. Nicméně současně dostupné důkazy naznačují možnou souvislost mezi opakovanými potraty a výskytem trombofilií. Trombofilie je vrozený či získaný sklon k tvorbě venózních nebo arteriálních trombóz. Těhotenství představuje hyperkoagulační stav a těhotné ženy s trombofilíí jsou více ohroženy trombózou a komplikacemi ohrožujícími těhotenství. Nejčastější získanou trombofilií je antifosfolipidový syndrom, nejčastějšími vrozenými trombofiliemi jsou: leidenská mutace faktoru V, mutace protrombinu a mutace methylentetrahydrofolát reduktázy (MTHFR), což je nejčastější příčina hyperhomocysteinémie. Mezi vzácnější trombofilie patří deficit antitrombinu, deficit proteinu C a proteinu S.
…
Henry Roqué, MD: NE. Velké studie nepodporují souvislost.
Prevalence vrozených trombofilií – mutace genu pro faktor V (Leiden), mutace genu pro protrombin G20210A a homozygozita pro termolabilní variantu methylentetrahydrofolát reduktázy – je ve vybrané populaci 5 %, 2 % a 11 %. Výskyt maternální trombofilie byl jasně spojován s těhotenskými ztrátami v prvním a druhém trimestru. Lézí, kterou u všech těchto těhotenství nacházíme nejčastěji, je placentární infarkt. Pomalé průtoky a velký povrch (přes 100 m2) v intervilózních prostorech vytvářejí rizikové podmínky pro vznik infarktu. Těhotenské ztráty v prvním trimestru však nebývaly vždy spojovány s maternálními trombofiliemi. Částečně to může být způsobeno obtížemi v hodnocení spontánních abortů v prvním trimestru. První problém představuje identifikace raného těhotenství u pacientek, které již mají v anamnéze spontánní potrat. Odhady naznačují, že přestože je ztraceno asi 40 % koncepcí, pouhých 15 % z nich je klinicky rozpoznatelných. Pacientky s anamnézou předchozích spontánních potratů bývají úzkostlivé a provádějí si velmi citlivé těhotenské testy již při prvních známkách možného těhotenství. Výsledkem může být diagnostika časnějších těhotenských ztrát u žen se zatíženou anamnézou. Porovnání takovéto skupiny s běžnou populací může tedy vytvořit dojem falešně nafouknuté prevalence raných těhotenských ztrát.
…

Komentář

Autor: MUDr. Tomáš Binder, CSc.

Není pochyb o tom, že nosičství trombofilních mutací, ať již hereditárních či získaných, zvyšuje riziko trombembolické nemoci žilní i arteriální. Samo těhotenství je označováno jako trombofilní stav, kdy riziko trombembolických komplikací stoupá asi šestinásobně oproti riziku mimo těhotenství. Logicky se nabízí závěr, že kombinace nosičství trombofilní mutace s těhotenstvím tato rizika dále násobí. Do hry vstupuje vyvíjející se plod a placenta jako orgán, který jeho vývoj zabezpečuje. Je nasnadě, že placenta jako bohatě vaskularizovaný orgán by měla být ohrožena změnami na jednom z předních míst. Na druhé straně je třeba konstatovat, že o koagulaci v době těhotenství a všech aktivačních a kompenzatorních mechanismech nevíme příliš mnoho. Otázkou v souvislosti s nosičstvím trombofilních mutací je, kdy, jak a v jakých souvislostech se tyto mutace mohou během těhotenství negativně projevit. Další otázkou je, která z dosud identifikovaných mutací je nejrizikovější. O kolik se riziko vlastně skutečně zvyšuje? Nosičství některé z trombofilních mutací je v bílé populaci poměrně rozšířené a postihuje více než 4 %. Nemělo by se uvažovat o plošném screeningu?
…

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2004, strana 55

Zdroj: