Kontroverze: Měla by být u neplodných žen s intramurálními myomy prováděna myomektomie?

Aydin Arici, MD: ANO. Odstranění velkých myomů může zlepšit reprodukční výsledky.
Nejčastějšími benigními tumory u žen v reprodukčním věku jsou myomy; vyskytují se u 20-50 % žen této věkové skupiny. Předpokládá se, že myomy jsou příčinou opakovaného potrácení a neplodnosti, ačkoli věrohodnost takové asociace je diskutabilní. Myomy byly nalezeny celkem u 5–10 % neplodných žen; v 1–3 % případů mohou být jediným identifikovatelným faktorem. Myomy mohou deformovat dělohu tak, že ji zvětšují a prodlužují, mění její tvar a povrch. Mohou také způsobovat obstrukci ústí vejcovodů a cervikálního kanálu a měnit uložení hrdla v pochvě. Tyto získané abnormality mohou zhoršovat migraci spermií, vajíčka nebo embrya a negativně ovlivňovat implantaci. Ze studií vyplývá, že přítomnost myomů může být příčinou dysfunkční a změněné děložní kontraktility, což může bránit transportu gamet a implantaci embrya. Kromě toho mohou myomy negativně ovlivňovat přilehlé endometrium; to vede k poruchám cévního zásobení endometria, k zánětu, ulceraci, ztenčení, atrofii a změně biochemického prostředí, což opět zhoršuje implantaci. Nejdůležitější informací při hodnocení vlivu myomů na plodnost je jejich lokalizace; nejsilnější souvislost s narušenou plodností se předpokládá u myomů submukózních, následují myomy intramurální a subserózní. Podle většiny studií zabývajících se submukózními myomy a neplodností ovlivňuje tato specifická lokalizace negativně plodnost, která se po jejich resekci zlepšuje.
...
Simon M. Kelly, MD a Togas Tulandi, MD: NE. Nebylo prokázáno, že odstranění myomů zlepšuje fertilitu.
Postup při nálezu myomů se donedávna řídil časem ověřeným chirurgickým pravidlem: „Máte-li pochybnosti, vyřízněte to.“ Rozvoj chirurgických technik, zejména s ohledem na minimálně invazivní metody, učinil zákrok bezpečnějším a přijatelnějším. Na druhou stranu vedla jednoduchost jeho provedení k myomektomiím, které nebyly nutné. Myomy objevené náhodně u neplodných žen (zejména u žen s neobjasněnou neplodností) jsou často považovány za příčinu problému; pak je doporučena myomektomie. Má ale přítomnost myomu škodlivý vliv na fertilitu, a pokud ano, zlepšuje jeho odstranění fertilitu? Odpověď na první část otázky je zásadní, neboť nebude- li prokázána souvislost mezi myomy a neplodností, pak není na místě doporučovat jejich odstraňování založené na předpokladu, že chirurgický zákrok vede ke zlepšení. V lékařské a vědecké komunitě panuje kolem vlivu myomů na plodnost mnoho dohadů a názory klinických lékařů na toto téma se liší.
Myomy a plodnost
O myomech se předpokládá, že interferují s fertilitou v mnoha ohledech; mnohé z nich se zdají pravděpodobné. Lokalizace myomu se vždy považovala za důležitý faktor. Z dostupných dat vyplývá, že submukózní nebo velké intramurální myomy deformující děložní dutinu snižují plodnost a že plodnost se po myomektomii zlepšuje. Ve většině center je přijatelným postupem hysteroskopické odstranění submukózních myomů. Provádí-li je zkušený chirurg, jde o zákrok s malou frekvencí komplikací. Ačkoli se tento postup stal normou, stále neexistuje u submukózních myomů žádná rozsáhlejší randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající hysteroskopickou myomektomii s vyčkávacím postupem.
...

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc.

Věk žen při porodu prvního dítěte v hospodářsky vyspělých zemích stále stoupá, a stejně tak narůstá i věk pacientek léčených pro neplodnost. Bez ohledu na důvody tohoto trendu příčiny neplodnosti u starších žen se často výrazně liší od diagnóz, s nimiž se běžně setkáváme u žen mladších. Je obecně známým faktem, že fertilita ženy s věkem klesá se snižující se ovariální rezervou a s rostoucím počtem aneuploidních oocytů. Kauzální léčba neexistuje, biologické limity lze však obejít použitím darovaných oocytů. S věkem však také roste riziko pánevních patologií negativně ovlivňujících plodnost – zejména endometriózy či děložní myomatózy. Děložní myomy jsou ve většině případů asymptomatické a u žen neusilujících o koncepci nevyžadují žádnou léčbu. O významu děložní myomatózy jako příčině sterility se u párů léčených pro neplodnost stále diskutuje. Pro negativní dopad děložní myomatózy na fertilitu svědčí řada publikovaných prací, zejména byly publikovány údaje o tom, že:
■ ženy s děložní myomatózou jsou méně plodné než ženy bez myomů;
■ observační studie nalezly vztah mezi neplodností a myomatózou;
■ u žen s děložní myomatózou léčených v programu IVF je nižší „implantation rate“ než u kontrolního souboru;
■ retrospektivní studie hodnotící reprodukční potenciál před myomektomií intramurálních a subserózních myomů a po ní prokázala signifikantně pozitivní vliv jak na otěhotnění, tak na snížení rizika těhotenských ztrát.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2005, strana 56

Zdroj: