KONTROVERZE V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ: Má být pacientkám při nerizikovém císařském řezu podávána antibiotická profylaxe?

David Chelmow, MD: ANO.
Přínosy a úspory jsou jasné
Existuje mnoho indikací, pro které se provádí císařský řez, aniž začne porod nebo odteče plodová voda – např. poloha koncem pánevním, placenta praevia, stav po císařském řezu u ženy, která nechce zkusit spontánní porod. Počet těchto výkonů se bude zvyšovat díky výsledkům studie, které prokázaly, že spontánní porod koncem pánevním je spojen se zvýšenou nemocností plodu, riziko je vyšší i u porodu po předchozím císařském řezu a roste počet pacientek vyžadujících primární císařský řez. V USA bylo v roce 2002 provedeno 13 356 císařských řezů pro placenta praevia, 152 425 pro špatné naléhání plodu a 409 420 pro anamnézu císařského řezu. Statistika neudává, kolik z těchto operací bylo provedeno, aniž by odtekla plodová voda či nastoupil porod, ale pravděpodobně jde o významnou část. Císařské řezy prováděné plánovaně před nástupem kontrakcí nebo odtokem plodové vody mají nižší riziko infekčních komplikací. Nicméně i zde se infekční morbidita – zejména teploty a endometritida – vyskytují. Naše metaanalýza devíti předcházejících studií antibiotické profylaxe u takovýchto případů ukázala, že bez profylaxe je riziko febrilií 24 %, endometritidy 11 % a infekcí v ráně 10 %.
...
Amanda L. Marder, MD a Kim A. Boggess, MD: NE.
Podání antibiotik by mělo být indikováno přítomností rizikových faktorů
V gynekologii a porodnictví existují dvě základní a úzce spojené otázky v oblasti infekčních nemocí – prevence infekčních komplikací u žen podstupujících císařský řez a zamezení vzniku rezistence na antibiotika. Rezistence vůči antibiotikům je přímým důsledkem jejich podávání. Více než polovina pacientek dostává antibiotika jako léčbu nebo profylaxi. Antimikrobiální profylaxe vede ke změnám kožní flóry, což může vést k selekci rezistentních kmenů.1 Tyto kmeny se mohou rozšířit na ostatní pacientky nebo mohou být přeneseny zdravotníky při kontaktu s nemocnými. Prevence infekce snižuje úmrtnost pacientek a zlepšuje obecné léčebné výsledky. Rychlý rozvoj rezistence přináší do našeho oboru neléčitelné, život ohrožující infekce, vyvolané meticilin rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA) a vankomycin rezistentními kmeny Enterococcus (VRE). I když farmaceutický průmysl pokračuje ve vývoji nových léků a úpravě stávajících preparátů k boji s rezistentními patogeny, jsou tyto patogeny vždy o krok před námi. Lze také říci, že být jeden krok za nimi, znamená být příliš pomalí.
...

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Antibiotická profylaxe ve formě chráněného koagula je v českém porodnictví v současnosti běžnou praxí. Ti dříve narození si jistě ještě vzpomenou na období „seromů“ a zarudlých laparotomií v době horkých letních měsíců, a nejenom v tomto období. Tyto posekční komplikace se již stávají výjimkou. Zánětlivé komplikace císařského řezu jsou dnes výjimečné. Na této situaci se nepodílejí pouze intraoperační aplikace antibiotik, ale také další faktory snižující pooperační infekční morbiditu matky, jako je fyziologické operování, omezení krevních ztrát a používání nových hydrofilních šicích materiálů. Ale ani v českých podmínkách není peroperační aplikace antibiotik rutinní praxí ve všech našich 104 porodnicích. Proto je tato kontroverze aktuální i v našich podmínkách. Jak David Chelmow, tak Amanda Marderová nejsou v kontroverzi, co se týče profylaktické aplikace antibiotik u rizikových pacientek. Jde o stavy, kdy je nutno akutně ukončit těhotenství z různých indikací, u odtékající plodové vody, při opakovaných vaginálních vyšetřeních, u obézních pacientek, u žen s imunodeficitem a u diabetiček. Kontroverze tkví v rutinním podávání antibiotik u zcela nerizikových těhotných, kdy neodtekla plodová voda a kdy se císařský řez provádí bez děložní činnosti. Jde tedy o stav, který se nazývá elektivní císařský řez. V roce 2001 publikoval David Chelmov metaanalýzu sedmi reprezentativních studií hodnotících účinek profylaktické antibiotické aplikace u těhotných před císařským řezem, u nichž nebyly přítomny děložní kontrakce.1 Výsledky jasně prokázaly snížení rizika všech infekčních pooperačních komplikací. Šlo o puerperální endometritidu, infekce operační rány a febrilní stavy nejasné etiologie. Ke stejným výsledkům došlo i naše pracoviště. 2 Pooperační infekční komplikace vedou k prolongované aplikaci antibiotik, a tím k nárůstu finančních nákladů, prodlužují dobu hospitalizace a zvyšují diskomfort pacientky, a to jak bolestmi v oblasti infekce, febrilními stavy, tak celkovou nevůlí.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2006, strana 44

Zdroj: