Kontroverze: Vaginální porod po císařském řezu: Stojí za to riskovat?
Lynn L. Simpson, MD: ANO. Opakovaný císařský řez není povinný pro všechny
Navzdory tomu, že mnoho lékařů prosazuje provádění dalších císařských řezů, vaginální porod po předcházejícím císařském řezu zůstává pro určitou skupinu pacientek stále rozumnou alternativou. Koncepce „jednou řez, vždycky řez“ byla nastolena v době, kdy procento císařských řezů bylo nízké a téměř všechny řezy byly vedeny klasicky. Zprávy o úspěšných vaginálních porodech po předešlém císařském řezu se začaly objevovat krátce po zavedení nízkých transverzálních uterotomických řezů do praxe a získaly další popularitu v 80. a 90. letech, kdy studie prokázaly jejich bezpečnost. Nicméně jak stoupal počet takto vedených porodů, vyskytly se i informace o rupturách dělohy a perinatálních úmrtích. Retrospektivní studie Lydon-Rochelleho a jeho kolegů na souboru 20 095 žen odhaduje relativní riziko ruptury dělohy u žen rodících vaginálně po jednom předcházejícím císařském řezu 3,3krát větší než u žen, které podstoupily druhý císařský řez bez pokusu o porod per vias naturales. Navíc výzkumníci odhalili, že novorozenecká úmrtnost byla v případě děložní ruptury 5,5 % ve srovnání s 0,5 % u případů bez ruptury (nicméně tato studie pochází z doby, kdy ještě nebylo v plat nosti doporučení o okamžité dostupnosti urgentního císařského řezu pro pacientky s anamnézou jednoho císařského řezu, které se pokoušejí rodit vaginálně). Vyšší riziko perinatální mortality během vaginálního porodu po předchozím císařském řezu bylo pozorováno také v další velké retrospektivní studii souboru 313 238 porodů. Přestože absolutní riziko perinatálního úmrtí plodu spojené s pokusem o vaginální porod a následnou rupturou děložní je pouze 1 : 2 200, pravděpodobnost perinatálního úmrtí plodu u takto vedeného porodu je 11krát vyšší než u pacientek s plánovaným opakovaným císařským řezem.
...
Michael F. Greene, MD: NE. Ženy by měly mít možnost opakovaného císařského řezu
Každý student medicíny se již na samém počátku své kariéry učí, že žádná tkáň se nehojí jizvou, která by byla stejně silná a odolná jako původní tkáň před tím, než byla porušena. Platí to i navzdory naší zlepšující se chirurgické technice a týká se to jak kůže, fascie a kostí, tak i děložního svalu. Nemělo by být tedy žádným překvapením, že hysterotomická jizva po císařském řezu v následujících těhotenstvích může prasknout. Toto nebezpečí popsal Douglas již před 40 lety na případech z New York Lying-In Hospital. Tehdy tvořily císařské řezy asi 4 % všech porodů a polovina z nich byla právě z indikace předchozího císařského řezu. V souboru 2 000 žen s předchozím císařským řezem v anamnéze z Douglasovy studie se děložní ruptura vyskytla u 1 % z nich a více než třetina plodů při tom zemřela. Douglas učinil závěr, že „nejhorlivější námitky proti vaginálnímu vedení porodu po předchozím císařském řezu vycházejí nejspíše z výskytu děložních ruptur s jejich katastrofálními následky“. Tento typ zkušeností násobený dogmatickou, ale sladce znějící mantrou „jednou řez, vždycky řez“, připravil vaginální vedení porodu po císařském řezu o reputaci na celé dekády. Následkem toho se enormně zvýšil počet prováděných císařských řezů, v USA koncem 80. let dosahoval výskyt až 23 %. Znepokojení nad potenciálním zvýšením mortality a morbidity a v neposlední řadě i finančního zatížení podpořilo výskyt hlasů prosazujících změnu pohledu na vaginální vedení porodu po předchozím císařském řezu.
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.
Při čtení argumentů pro a proti možnosti vaginálního porodu po předchozím ukončení těhotenství císařským řezem doktorky Simpsonové a doktora Greena, jsem si uvědomil, že jsme v názorech na tuto oblast porodnictví dále než Američané, že v ní máme víc jasno a že postupujeme v podstatě všichni ve stejných intencích a ani naše postupy se nevyznačují špatnými perinatálními výsledky ať již stran matky nebo plodu/novorozence. I naše těhotné již přestaly být trpělivými objekty našeho porodnického příkaznictví. Čím dál tím více se budoucí matky s císařským řezem v anamnéze a otcové jejich dalšího očekávaného dítěte ptají na rizika ukončení stávajícího těhotenství vaginální cestou nebo rizika opakovaného císařského řezu a žádají po nás radu, jak nejlépe a nejbezpečněji porodit. Mnohé mají z předchozího císařského řezu pocit „ukradeného porodu“ a chtějí si svůj následující porod naplno prožít. Na druhé straně je mnoho těch, které si „vychutnaly“ příjemnosti plánovaného císařského řezu, nebo zažily hrůzy období předcházející akutnímu císařskému řezu a po porodnících chtějí pouze profesionální potvrzení oprávněnosti svého rozhodnutí nepokoušet osud s vaginálním porodem a dát se cele do péče porodníka a jeho týmu při provedení dalšího císařského řezu. Nicméně i tak zůstává velmi výrazný pool matek nemajících žádný názor na možnosti ukončení stávajícího těhotenství. Tyto ženy od nás očekávají – často s obavami, nicméně s velkou důvěrou – náš definitivní verdikt o dalším osudu a ukončení svého těhotenství. Z výše uvedených možností přístupu těhotné je jasné, že se od porodníka očekává jasný názor, jak v tom kterém konkrétním případě postupovat, a že každé těhotné po císařském řezu „ušije“ model jejího porodu na míru. S nepříliš velkým pochopením se porodník setká – a mně se to stalo před několika dny v případě kolegyně lékařky – pokud vysvětlí budoucí matce, že jsou oba způsoby ukončení těhotenství možné a jednotlivé pro a proti jsou v obou případech vyvážené. Nedodal jsem jasné řešení, a tím vyvolal nespokojenost. Často se v tomto případě dočká porodník otázky: „A jak byste postupoval, kdyby ve stejné situaci byla vaše žena?“ Takto tvrdě položená otázka má jen jedno řešení a na tom se většinou porodník s rodiči dohodne. Z komentované diskuse je jasné, že navzdory americkým údajům týkajícím se možnosti porodu přirozenými cestami po předchozím císařském řezu, které byly publikovány v 60. letech, nejsou američtí porodníci příznivě nakloněni vaginálnímu vedení porodu u svých klientek, které mají sekci v anamnéze. Důvodů mají přehršel. Z odborného hlediska je to vyšší možnost vzniku akutní intrapartální hypoxie plodu, ať už jako následek „nepostupujícího porodu“, nebo změn v oblasti jizvy po předchozí hysterotomii. Obavu vzbuzují jak dehiscence, tak zejména akutně vzniklá ruptura děložní v místě jizvy s celou hrůznou kaskádou následujících patologií. Ani po úspěšném porodu zdravého novorozence nemají ještě matka ani porodník vyhráno. Placenta accreta s následnou akutně prováděnou postpartální hysterektomií často s pozadím syndromu diseminované intravaskulární koagulopatie jistě nepatří mezi oblíbené porodnické operace. Navíc jsou porodníci, zejména v USA, ale i u nás, informováni spíše o morbidních kasuistikách než o učesaných optimistických statistikách bezpečnosti a vysoké frekvenci vaginálního porodu u žen s předchozím ukončením těhotenství císařským řezem.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2004, strana 63
Zdroj: