Kouření a obezita – lze ovlivnit oboje najednou?

V programu letošního 17. Šonkova dne prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., předseda ČLS JEP, otevřel téma, jež charakterizoval jako „skutečně zajímavé, kterému je ale věnováno relativně málo prostoru“.

Kouření tabáku zcela nepochybně a prokazatelně škodí zdraví, mimo jiné s sebou nese zvýšené aterogenní či nádorové riziko (nejen bronchogenního karcinomu, ale i karcinomu pankreatu a jiných onkologických onemocnění), dále chronické obstrukční plicní nemoci, emfyzému, ale třeba také parodontózy.

Kouření má i své konsekvence metabolické. Již první publikace o Reavenově (dnes metabolickém) syndromu z 90. let minulého století uváděly, že důsledkem odvykání kouření je nárůst tělesné hmotnosti – udávalo se, že běžných je 5 kg navíc a že při překročení této hranice se již kardiovaskulární benefity dosažené zanecháním kouření zase stírají.

Novější studie ukazují, že do zmíněných max. 5 kg hmotnosti navíc se vejde jen část bývalých kuřáků. Např. rozsáhlá metaanalýza 62 studií (Aubin, BMJ 2012) ukázala, že v průběhu dvanácti měsíců po zanechání kouření zhublo nebo si alespoň udrželo svou původní hmotnost jen 16 procent osob a 37 procent přibralo max. 5 kg. U dalších 34 procent došlo ke zvýšení tělesné hmotnosti o 5–10 kg a u 13 procent o více než 10 kg. Zajímavostí je, že podíl osob, které po zanechání kouření zhubly nebo zůstaly na své původní hmotnosti, byl v průběhu 12měsíčního sledování prakticky setrvalý, resp. mírně klesl z počátečních cca 20 procent na konečných 16 procent. Zato mezi těmi, kteří při abstinenci od kouření začali přibírat, se s postupujícím časem nadváha dále zvyšovala.

V metaanalýze byli zvlášť hodnoceni i pacienti, kteří ve studiích dostávali farmakologickou léčbu obezity, jež byla tou dobou dostupná (např. bupropion), a výsledky ohledně nárůstu hmotnosti po zanechání kouření u nich byly prakticky stejné jako v celé sledované populaci.

„Takže pokud se obézní kuřák snaží zhubnout a zároveň chce udělat pro své zdraví ještě něco navíc tím, že přestane kouřit, začne při tom zase tloustnout,“ konstatoval prof. Svačina.

Podle přednášejícího nelze přehlédnout fakt, že na trh se dostávají nové alternativní formy „kouření“, při kterých se tabák nespaluje, ale nahřívá. Prof. Svačina na grafech demonstroval, že vznik škodlivých sloučenin souvisí právě s procesem spalování tabáku. Až do teplot 350–400 °C zůstává jejich produkce nízká, při vyšších teplotách ale jejich množství prudce stoupá. Podle analýzy provedené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v r. 2017 alternativní zařízení, která tabák nespalují, ale pouze nahřívají při teplotách nižších než 350 °C, produkují oproti referenční cigaretě významně méně všech sledovaných škodlivých a kancerogenních sloučenin včetně akroleinu (o > 90 %), benzo(a)antracenu (o > 90 %), formaldehydu (o > 80 %) či nitrosaminů (o > 92–98 %).

Kuřáci po přechodu k alternativní formě užívání tabáku netloustnou…

„Na důkaz z klinických studií o tom, že by užívání nahřívaného tabáku nemělo zvyšovat riziko nádorů či ischemické choroby srdeční, si budeme muset ještě nějakou dobu počkat, protože se na těchto diagnózách podílí řada faktorů a vyvíjejí se poměrně dlouho,“ uvedl prof. Svačina. Příznivý vliv na některé funkční, metabolické a laboratorní parametry je však podle něj zcela evidentní již dnes.

Odkázal se přitom na recentní data ze dvou navzájem souvisejících studií (Haziza et al., 2020). První (NCT02649556) byla expoziční, na vstupu do ní bylo zařazeno 496 kuřáků cigaret a 488 kuřáků, kteří přešli k užívání nahřívaného tabáku. Po šesti měsících trvání následovala šestiměsíční extenze, celková doba sledování tedy dosáhla 12 měsíců. Druhá studie (NCT02432729), rovněž 12měsíční, byla abstinenční a zařadila vstupně 1 184 účastníků, kteří z vlastního rozhodnutí přestali kouřit cigarety a neužívali tabák v jakékoli jiné formě.

V obou studiích se sledovaly a na závěr se vzájemně porovnaly ukazatele kardiovaskulárního rizika, tedy tělesná hmotnost, obvod pasu, krevní tlak, koncentrace LDL a HDL cholesterolu, glykovaného hemoglobinu, karboxyhemoglobinu, fibrinogenu a C‑reaktivního proteinu s vysokou senzitivitou měření (hs‑CRP).

Demograficky si byly populace obou studií podobné, pouze výchozí průměrná tělesná hmotnost byla v abstinenční studii u bývalých kuřáků o něco nižší než u účastníků expoziční studie.

Prof. Svačina upozornil na to, že v obou ramenech expoziční studie byl během ročního sledování nárůst tělesné hmotnosti srovnatelně mírný, konkrétně o průměrných 0,7 kg mezi uživateli nahřívaného tabáku. To odpovídá poznatku z řady jiných studií. „Dvanáct měsíců sledování je poměrně dlouhá doba, během níž pacienti zpravidla podobný přírůstek o 0,5 až 1 kg běžně zaznamenají.“ Naopak ve studii s pacienty, kteří přestali kouřit úplně, byl nárůst hmotnosti v průběhu jednoho roku mnohem strmější.

… a modifikují se i ukazatele kardiovaskulárního rizika

Uživatelé nahřívaného tabáku oproti kuřákům cigaret v uvedených studiích zaznamenali zlepšení vybraných laboratorních markerů – došlo u nich ke zvýšení koncentrace HDL cholesterolu a snížení hs‑CRP, pokles byl zaznamenán i v koncentracích karboxyhemoglobinu a intercelulární adhezivní molekuly 1 (ICAM‑1). Uvedené zlepšení endoteliální funkce a metabolismu lipidů spolu se snížením markerů zánětu bylo u uživatelů nahřívaného tabáku srovnatelné s osobami, které od tabáku ve všech formách zcela abstinovaly.

Během ročního sledování nedošlo u uživatelů nahřívaného tabáku k žádnému zhoršení v dalších ukazatelích rizika, jako jsou obvod pasu, krevní tlak, koncentrace glykovaného hemoglobinu nebo fibrinogenu. „Všichni máme řadu pacientů, kterým se navzdory chorobám, které je ohrožují na životě, nedaří přestat kouřit. Nesouvisí to s jejich inteligencí, znám i univerzitní profesory, kteří se svého návyku nedokážou úspěšně zbavit. Moderní léčba tabakismu dokáže být sice úspěšná, ale nikoli stoprocentně,“ konstatoval prof. Svačina a dodal: „Pro takové pacienty lze učinit alespoň to, že přejdou na užívání nahřívaného tabáku. Na tělesnou hmotnost má tato forma určitě vliv, navíc obsahuje méně škodlivin, to už je prokázáno, a pozitivně mění celou řadu funkčních a metabolických parametrů. Zda to bude mít přímý klinický dopad na konkrétní diagnózy, na to odpovědí až dlouhodobější studie.“

Závěrem prof. Svačina avizoval, že se otázce alternativních forem „kouření“ tabáku a tomu, jak u svých uživatelů ovlivňují další vybrané kardiovaskulární či respirační parametry, bude věnovat i v průběhu tradičního cyklu seminářů Metabolický syndrom.