Krátce

CNS profylaxe u vysoce rizikového difuzního velkobuněčného B lymfomu

Profylaktické vysoké dávky metotrexátu (MTX) nebo metotrexát intratekálně jsou běžně spojeny s indukční imunochemoterapií u pacientů s difuzním velkobuněčným B lymfomem (DLBCL) a rizikovými faktory pro parenchymový nebo leptomeningeální relaps v CNS. S cílem zjistit, zda načasování podání MTX ovlivňuje výsledky pacientů, byla provedena mezinárodní retrospektivní analýza dat téměř 1 400 pacientů s nově diagnostikovaným DLBCL, u nichž bylo riziko relapsu v CNS považováno za vysoké. Ukázalo se, že tříletá míra relapsu v CNS se mezi skupinami na konci léčby nelišila (5,7 % a 5,8 %). Intratekální podání MTX výsledky neovlivnilo. V podskupině pacientů s nejvyšším skóre mezinárodního prognostického indexu CNS byla míra relapsu v obou skupinách rovněž podobná (9,1 % a 10,5 %).

Toxicita spojená s léčbou byla ovšem vyšší u MTX podávaného s indukčními cykly, což zhoršilo schopnost podávat indukční léčbu v plné dávce podle plánu a může to následně zhoršit systémovou kontrolu onemocnění.

Pacienti dostávali cykly indukčního režimu R‑CHOP nebo R‑CHOP‑like (rituximab, cyklofosfamid, hydroxydaunorubicin, vinkristin a prednison) spolu s vysokými dávkami MTX podávanými buď s in­duk­ční­mi cykly, nebo po jejich ukončení. Zhruba polovina dostávala také intratekální MTX.

Zda lepší systémová kontrola DLBCL pomocí polatuzumabu nebo ibrutinibu zlepší výsledky, je třeba teprve zjistit. Je zjevně zapotřebí lépe porozumět biomarkerům relapsu do CNS a podtypům DLBCL, u nichž je zvýšené riziko tohoto relapsu CNS.

Zdroj: Wilson MR et al. Timing of high‑dose methotrexate CNS prophylaxis in DLBCL: A multicenter international analysis of 1384 patients. Blood 2022 Apr 21; 139:2499.

Portell CA. CNS prophylaxis in DLBCL: First do no harm. Blood 2022 Apr 21; 139:2420.

Sekvence neoadjuvantní léčby může zlepšit výsledky u karcinomu rekta

U pacientů s lokálně pokročilým karcinomem rekta došlo k přechodu na celkovou neoadjuvantní léčbu, která může zlepšovat odpověď na terapii a snížit potřebu operace. Aktuálně byly publikovány výsledky otevřené multicentrické studie fáze II Organ Preservation for Rectal Adenocarcinoma (OPRA), která randomizovala pacienty buď k indukční chemoterapii s FOLFOX nebo kapecitabinem/oxaliplatinou po dobu čtyř měsíců, po níž následoval kapecitabin a radioterapie, nebo k opačné sekvenci, tedy chemoradioterapii následované konsolidační chemoterapií. Z 324 pacientů byla většina mužů (63 %) s karcinomem ve stadiu III, který byl T3 (77 %), uzliny pozitivní (71 %) a méně než 5 cm od análního okraje.

U pacientů, kteří nedosáhli klinické kompletní odpovědi, byla provedena totální mezorektální excize. Při mediánu sledování tři roky bylo přežití bez známek onemocnění podobné u obou ramen a nebylo lepší než historická míra 75 procent u pacientů podstupujících konvenční chemoradioterapii s následnou operací. Přežití bez lokální recidivy a přežití bez vzdálených metastáz bylo v obou léčebných ramenech rovněž podobné.

Skupina chemoradioterapie–konsolidační terapie měla vyšší míru přežití bez totální mezorektální excize po třech letech než druhá skupina (60 % vs. 47 %; p = 0,02).

Studie OPRA naznačuje bezpečnost a proveditelnost přístupu celkové neoadjuvantní léčby u pacientů s karcinomem rekta. Sekvence chemoradioterapie následovaná chemoterapií přinesla vyšší míru zachování orgánů a může pacientům nabídnout optimální šanci na neoperační léčbu karcinomu rekta.

Zdroj: Garcia‑Aguilar J et al. Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 2022 Apr 28; [e‑pub].

Změny v úhradách monokomponentních inhibitorů DPP‑IV

Od 1. června letošního roku byly léčivé přípravky pro terapii diabetu, známé jako monokomponentní přípravky s inhibitory DPP‑IV, hrazeny u pacientů s diabetem od hodnoty HbA_1c 53 mmol/mol namísto původních 60 mmol/mol. Ministerstvo zdravotnictví ČR však v reakci na podaná odvolání rozhodlo dne 9. června o zrušení rozhodnutí SÚKL. Budou proto opět platit původní úhradová omezení z období před 1. červnem 2022. Ministerstvo ve svém rozhodnutí explicitně uvádí, že pokud byly tyto léčivé přípravky předepsány na základě již zrušeného rozhodnutí SÚKL, nebudou mít takoví pacienti účinkem tohoto rozhodnutí ministerstva (tj. zrušením napadeného rozhodnutí) nárok na úhradu předmětných přípravků. Inhibitory DPP‑IV patří k léčivým přípravkům zařazeným do referenční skupiny č. 9/5.

O změně v úhradě informovala Česká diabetoloigická společnost ČLS JEP na svém webu s dovětkem, že celý tento komplikovaný proces nemohla bohužel ovlivnit.

Zdroj: diab.cz.

Měli by pacienti s novým diabetem dostávat inhibitory SGLT‑2 před metforminem?

Američtí autoři se pokusili zjistit, zda by pacienti s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu mohli dosáhnout většího prospěchu tím, že by začali užívat inhibitory SGLT‑2 před metforminem, který je podle guidelines doporučen v první linii terapie. Použili databáze komerčních pojišťoven a databáze Medicare k retrospektivnímu srovnání kardiovaskulárních výsledků u více než 25 000 pacientů, kteří jako počáteční léčbu diabetu 2. typu dostali buď inhibitor SGLT‑2, nebo metformin. Po mediánu sledování sedm měsíců měli pacienti, kteří zahájili léčbu glifloziny, významně nižší riziko hospitalizace pro srdeční selhání (1,4 % vs. 1,9 % ročně), infarktu myokardu a kombinované hospitalizace a úmrtí související se srdečním selháním (1,8 % vs. 2,4 % ročně), ale také významně vyšší riziko genitálních infekcí (5,4 % vs. 2,4 % ročně). Výskyt ostatních nežádoucích účinků byl v obou skupinách podobný.

Autoři vynaložili značné úsilí, aby v této studii zmírnili možné bias. Krátká doba sledování, zaměření pouze na kardiovaskulární výsledky a obrovský rozdíl v nákladech mezi těmito přípravky však ztěžují extrapolaci výsledků na velké populace pacientů.

Ačkoli některé subpopulace (např. se srdečním selháním) si mohou zasloužit včasné zvážení inhibitorů SGLT‑2, tyto výsledky neopravňují k širokému posunu směrem k podání gliflozinů jako léků první volby před metforminem u většiny pacientů s novým diabetem.

Zdroj: Shin H et al. Cardiovascular outcomes in patients initiating first‑line treatment of type 2 diabetes with sodium–glucose cotransporter‑2 inhibitors versus metformin: A cohort study. Ann Intern Med 2022 May 24; [e‑pub].