Přeskočit na obsah

Krátkodobé výzvy a dlouhodobé příležitosti

Migréna patřila k nejdiskutovanějším tématům virtuálního kongresu Evropské neurologické akademie (EAN 2020). Důvodem byly především důkazy o účincích preventivní léčby anti‑CGRP monoklonálními protilátkami, a to jak v podobě klinických studií, tak podle zkušeností reálné neurologické praxe. Společnost Novartis uspořádala satelitní sympozium, které uváděla profesorka Patricia Pozo‑Rosich (Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Španělsko).


Profesorka Pozo‑Rosich úvodem nastínila hlavní témata sympozia: potřeba kontinuální péče o pacienty v době COVID‑19, jak nejlépe léčit pacienty s migrénou v době omezení volného pohybu, způsob prevence migrény v době omezeného přístupu ke zdravotní péči a diskuse o častých otázkách pacientů o managementu migrény v době pandemické krize.


Migréna jako zatěžující onemocnění

Profesor Pascal Proot (Ghent University Hospital, Belgie a Headache Center Zeeland, Nizozemsko) se zabýval potřebou kontinuálního a konzistentního managementu migrény. Migréna podle profesora Proota představuje nejen společenskou a ekonomickou zátěž, ale především velkou zátěž pro pacienta. Častou komorbiditou migrény je deprese a anxieta, migréna ztěžuje dobu menstruace a vede k nadužívání akutní medikace, přičemž dosavadní preventivní léčba selhává. Odhaduje se, že asi deset procent světové populace trpí migrénou.


Vyvíjející se proměnlivá porucha

V průběhu času se migréna zpravidla zhoršuje jak co do tíže bolesti, tak frekvence záchvatů. Existuje několik rizikových faktorů, které přispívají přechodu migrény do chronicity, což se stává u 2,5 procenta pacientů s epizodickou migrénou ročně. K hlavním rizikovým faktorům, které mohou být léčebným cílem pro zmírnění průběhu migrény, patří komorbidity. Jde například o depresi, anxietu, obezitu, astma a chrápání. Také stresující okolnosti přispívají ke zhoršení migrény. Dalšími rizikovými faktory mohou být traumata v oblasti hlavy a krku a především nadužívání úlevové medikace.


Důsledky chronické migrény

Chronická migréna má nejen závažnější socioekonomické konsekvence, ale výrazně negativněji ovlivňuje kvalitu života pacienta. U 60 procent nemocných vede k disabilitě, 40 procent trpí depresí a úzkostí. Migréna znemožňuje nemocným absolvovat jejich obvyklé aktivity, jako je práce, návštěva školy, volnočasové aktivity a společenský život.

Pro chronickou migrénu je charakteristický výskyt bolestí (migrenózních a/nebo tenzních) alespoň 15 dní v měsíci po tři měsíce a/nebo migrenózní ataka vyskytující se po osm a více dní v měsíci po dobu tří měsíců.

Migréna je druhou nejčastější příčinou disability ve většině zemí světa. V roce 2016 byla celosvětově příčinou 45,1 milionu dní s disabilitou. Migréna je velmi častou příčinou pracovní neschopnosti, častější než nádorová onemocnění, hypertenze nebo diabetes.


Erenumab ve studiích

Účinky erenumabu na přítomnost v zaměstnání byly hodnoceny ve studii fáze III STRIVE. Podle skóre MIDAS (The Migraine Disability Assessment Test) erenumab (v dávkách 70 a 140 mg měsíčně) snižoval statisticky významně oproti placebu tříměsíční skóre MIDAS ve 12. týdnu léčby, což znamená, že pacienti byli méně omezováni ve svých aktivitách. K redukci skóre MIDAS došlo jak u epizodické, tak u chronické migrény.

Studie BECOME prokázala, že neúspěšná preventivní léčba migrény snižuje kvalitu života. Skóre MIDAS bylo u všech nemocných bez ohledu na počet předchozích neefektivních léčebných linií vyšší než 20, což představuje závažné zhoršení kvality života. Opakovaně bylo i v jiných studiích zjištěno, že až 80 procent pacientů samovolně vysadí preventivní léčbu pro neúčinnost a/nebo nežádoucí účinky.

Migréna při menstruaci bývá zpravidla bez aury, uvedl profesor Proot. Současně hůře reaguje na preventivní léčbu, pravděpodobně pro vliv měnících se koncentrací estrogenu. Subanalýza studie STRIVE upozornila na fakt, že erenumab (v obou dávkách) snižoval počet dní s menstruační migrénou. Erenumab také snižoval počet dní s akutní medikací pro bolest hlavy u pacientů s chronickou migrénou a nadužíváním medikace. To umožňuje u pacientů, kteří jsou závislí na sebe‑medikaci analgetiky, zahájit detoxifikační program. Náhlé vysazení analgetik a akutní úlevové léčby zpravidla nebývá úspěšné.

Dalším problémem pro pacienty s migrénou je délka čekací doby, než se dostanou ke specialistovi: 61 procent pracovišť má čekací dobu na první návštěvu delší než tři měsíce, do 18 procent center se pacienti k prvnímu vyšetření dostanou za dobu kratší než jeden rok a v 11 procentech čekají déle než jeden rok na první návštěvu specialisty. Na kontrolní návštěvu čekají pacienti déle než tři měsíce v 36 procentech ambulancí. Doporučené postupy radí užší spolupráci specializovaných center s lékaři první linie k zajištění kontinuální péče.


Management migrény v současné Evropě

Profesor Andreas R. Gantebein (Reha Clinic, Bad Zurych, Švýcarsko, prezident Swiss Headache Society) přednesl koncept současné péče o pacienty s migrénou. Migréna je trvalé onemocnění bez ohledu na pandemické okolnosti. Naopak izolace, stres a ztráta časově strukturovaných činností průběh migrény zhoršují, stoupá riziko komorbidit – zejména deprese a anxiety. Někteří pacienti se bojí navštívit ordinaci, aby se neinfikovali SARS‑CoV‑2. Podle dat z USA vzrostl zájem o telemedicínu (v závislosti na počtu nemocných COVID‑19) téměř desetinásobně. Podle malé randomizované studie týkající se telemedicínského managementu migrény označilo vzdálený přístup k lékaři podle časové náročnosti 70 procent pacientů za vynikající (osobní návštěvu tak označilo zhruba 62 procent). Žádný z dotázaných telemedicínský přístup nepovažoval za nedostatečný nebo špatný. Ještě lepší výsledky vykazovala spokojenost s telemedicínskou návštěvou: za excelentní ji označilo více než 80 procent pacientů (22 procent při osobní návštěvě v ordinaci). Žádný respondent neuvedl, že s telekonzultací nebyl vůbec spokojen. Telemedicína se zdá být v této době dobrým pomocníkem při léčbě migrény a při zajištění kontinuity terapie. Podle norské studie jsou telemedicínské konzultace stejně efektivní jako tradiční způsob konzultací u neakutních bolestí hlavy.

Podle práce Leonarda Schaetze přednesené na EAN 2020 je management migrény pomocí telemedicíny úspěšný ve snižování disability spojené s migrénou podle skóre MIDAS za šest měsíců od výchozí hodnoty: skóre MIDAS kleslo z průměrné hodnoty 15,2 na 6,5 (p = 0,001), přičemž se podíl pacientů s nulovou nebo mírnou disabilitou (podle MIDAS) zvýšil z 27,1 procenta na 60,0 procenta, a naopak podíl pacientů s těžkou disabilitou klesl ve sledovaném období z 24,3 procenta na 4,9 procenta.

Existuje několik aplikací pro pacienty s migrénou, kterými lze provádět monitoraci a podporu nemocných v době, kdy nemohou navštívit specializovanou péči. Osobní zkušenost shrnul profesor Gantebein do čtyř bodů:

  • koronavirová krize zasáhla každého, včetně pacientů s migrénou,
  • telemedicína představuje odlišný přístup, ale zdá se být účinnou pomocí,
  • léčba migrény zůstává stále komplexní a multimodální se zaměřením na komorbidity,
  • potřebujeme více odborníků na léčbu migrény, a to nejen v době COVID‑19, ale i pro budoucnost!


Prevence migrény: zkušenosti z USA význam pro současnou krizi

Profesor Steweart J. Tepper (Dartmouth‑Hitchcock Medical Center, New Hampshire, USA) uvedl svou prezentaci: „Nenaplněné potřeby pacientů v léčbě migrény se v době omezeného pohybu násobí. Pokrok v terapii nám pomáhá léčit nemocné v době, kdy mají omezený přístup ke svému praktickému lékaři. Tento pokrok zahrnuje přípravky pro specifickou prevenci migrény s velmi výhodným poměrem účinnosti k výskytu nežádoucích účinků.“


Adherence k léčbě u epizodické a chronické migrény

Poznatky o migréně se v posledním desetiletí prohloubily. Podle studie AMPP (American Migraine Prevalence and Prevention) každým rokem přibude 2,5 procenta nových pacientů s chronickou migrénou. V průběhu onemocnění, které začíná jako epizodická migréna s nízkou frekvencí atak (do deseti atak za měsíc), dochází jak ke zvyšování četnosti záchvatů (10–14 dní migrény za měsíc), tak k prohlubování jejich tíže, a tím k přechodu do chronické migrény (více než 15 dní migrény za měsíc). S postupnou chronifikací migrény dochází často k nadužívání úlevové terapie. Profesor Tepper následně hledal odpověď na dvě otázky:

  • Jak můžeme předejít vzniku chronické migrény a nadužívání medikace?
  • Jak můžeme pacienty s chronickou migrénou vrátit zpět k epizodické migréně?

Vývoj epizodické i chronické migrény nazval profesor Tepper „horskou dráhou“, kde se (podle studie CaMEO) střídají období s nižší a vyšší frekvencí záchvatů. Z klinického hlediska je důležitá definice chronické migrény, která v současném návrhu zní jako 15 dní s migrénou a/nebo bolestí hlavy po dobu tří měsíců. Tito pacienti vykazují nedostatečnou adherenci k dosavadní preventivní léčbě. Jak už bylo uvedeno dříve, 83 procent nemocných končí s konvenční preventivní léčbou do 12 měsíců od jejího zahájení. Podle International Burden of Migraine Study‑II většina pacientů ukončí léčbu pro neúčinnost a/nebo nežádoucí účinky. Například u antidepresiv je důvodem vysazení léčby u 45 procent pacientů neúčinnost a ve 47 procentech nežádoucí účinky. Podobné hodnoty vykazují antiepileptika, betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů.


Jak mohou anti‑CGRP monoklonální protilátky pomoci v době krize COVID‑19?

V USA jsou dostupné tři monoklonální protilátky pro preventivní léčbu migrény: erenumab, fremanezumab a galcanezumab. Prvním schváleným přípravkem anti‑CGRP byl v USA erenumab (květen 2018), který blokuje CGRP receptor a který se aplikuje jednou měsíčně subkutánně. Fremanezumab a galcanezumab byly schváleny FDA v září 2018. Jde o monoklonální protilátky, které cílí přímo jako ligand na CGRP. Fremanezumab se aplikuje jednou měsíčně nebo jednou čtvrtletně, galcanezumab jednou měsíčně. Galcanezumab je současně registrován pro epizodické clusterové bolesti hlavy (2019).

Nespornou výhodou monoklonálních protilátek, což bylo zjištěno v klinických studiích i v reálné praxi, je rychlost nástupu účinků, k němuž dochází již v prvním týdnu po první aplikaci přípravku u všech čtyř monoklonálních protilátek u epizodické i chronické migrény. Účinky byly ve studiích porovnávány s placebem a rozdíly v účinnosti jsou statisticky významné. Efekt přetrvával, respektive se prohluboval v čase po celou dobu sledování.

V prodloužení studie s erenumabem přetrvávaly účinky (průměrná redukce počtu dní s migrénou v měsíci o 4,6 dne) po dobu 4,5 roku. Stejné účinky byly patrné i u nemocných, kteří přešli v otevřené fázi studie z placeba na erenumab. Nežádoucí účinky byly v porovnání s konvenčními preventivními léky zanedbatelné.

Stejný efekt monoklonálních protilátek se projevil i u pacientů s předchozím selháním konvenční preventivní terapie, a to bez ohledu na počet terapeutických linií, které selhaly.

U erenumabu byl pozorován 50% podíl pacientů, kteří přestali být závislí na akutní úlevové terapii a přestali nadužívat úlevovou medikaci, což se týkalo jak analgetik, tak triptanů i kombinační terapie.


Další výhody v době COVID‑19

Monoklonální protilátky anti‑CGRP nevyžadují tolik osobních konzultací. Lze je po zácviku aplikovat doma a jejich setrvalá účinnost dovoluje pacientům zůstat v rizikové době doma. NNT (počet léčených pacientů k dosažení žádoucího efektu u jednoho nemocného) je u anti‑ ‑CGRP monoklonálních protilátek velmi nízký (v jednotkách), zatímco počet léčených pacientů k výskytu nežádoucích účinků u jednoho léčeného (NNH) se pohybuje kolem tisíce.


Jak tato krize změnila praxi?

Již v roce 2019 byly publikovány zásady American Headache Society (AHS) s doporučením, kdo může profitovat z nové preventivní léčby migrény. Jde především o pacienty s epizodickou migrénou s častými atakami a o nemocné s chronickou migrénou, u nichž selhaly předchozí konvenční preventivní léčivé přípravky.

Podle zkušeností profesora Teppera není nutné rozlišovat mezi epizodickou a chronickou migrénou při předpisu monoklonálních protilátek v prevenci migrény. Tato léčba je vhodná pro nemocné s častou disabilizující migrénou po selhání dvou konvenčních preventivních léčivých přípravků. Monoklonální protilátky snižují potřebu akutní medikace.

„V našem centru léčíme asi dva tisíce pacientů s migrénou monoklonálními protilátkami, u nichž dvě předchozí linie léčby selhaly. Tato léčba brání přechodu epizodické migrény do migrény chronické. Doporučení American Headache Society usnadňují přístup pacientům k moderní léčbě. A navíc, v této pandemické době můžeme k léčbě a preskripci léků využít telemedicínu, protože tyto monoklonální protilátky lze aplikovat doma. Můžeme převést pacienty, jejichž terapie vyžadovala přítomnost v ordinaci (například aplikace botulotoxinu nebo blokáda nervů), na léčbu monoklonálními protilátkami,“ sdělil profesor Tepper.


Poučení z krize COVID‑19

Závěrem profesor Tepper uvedl, že v této době bylo centrum schopno díky telemedicíně léčit pacienty monoklonálními protilátkami bez nutnosti jejich osobní návštěvy v ambulanci.

Specifická, účinná a dobře snášená léčba dramaticky zlepšila léčebné výsledky u pacientů s migrénou. Aplikace těchto léčivých přípravků přináší pro pacienty s migrénou komfort, což přispívá společně s vysokou kumulativní účinností a snášenlivostí k vysoké adherenci k léčbě. Domácí aplikace je nesmírnou výhodou v současné pandemické době.

„Nikdy v historii jsme nebyli svědky tak dramatického zlepšení preventivní léčby migrény,“ uzavřel profesor Tepper.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…