Kvalitnější spolupráce praktiků a gastroenterologů zlepší péči o pacienty

Efektivní spolupráce praktických lékařů a gastroenterologů při diagnostice a léčbě symptomů horní části trávicího traktu (UGI) je klíčová. O tom, jak by měla vypadat, diskutovali odborníci v rámci sympozia podpořeného společností PRO.MED.CS, které bylo na programu XLIV. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP konané od 12. do 16. 11. ve Zlíně.

Odesílání pacientů praktickými lékaři ke specialistům je velmi časté nejen v ČR, ale celosvětově. Podle dat z let 2008–2016 tvoří pacienti referovaní VPL polovinu referencí a jejich počet, na rozdíl od referencí ostatními specializacemi nebo cestou urgentních příjmů, stále narůstá. Praktický lékař funguje jako vstupní článek do systému specializované péče a mezery, které jsou na obou stranách, je potřeba řešit.

„Zhruba třetina doporučení může být problematických nebo by mohla být vyřešena v primární péči. Častým problémem je nedostatek informací, které specialista dostává, chybí jasná klinická otázka nebo výsledky základních vyšetření. Ale restrikce není řešení, protože existuje i skupina pacientů, kteří měli být odesláni dříve,“ upozornil předseda výboru České gastroenterologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D., II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové.

Právě gastroenterologie patří mezi pět nejčastějších oborů, kam jsou pacienti z primární péče odesíláni. K typickým indikacím patří dyspepsie, refluxní symptomy, změna stolice, sideropenická anémie a screening kolorektálního karcinomu.

Čtvrtina až polovina dospělé populace v ČR má symptomy z horní části GIT, zhruba 10 procent jich je ošetřeno v ordinaci VPL, malá část je odesílána ke gastroenterologovi (GE), ale celých 30 procent jich je v průběhu roku indikováno ke gastroskopii. V ČR se na 100 000 obyvatel provádí ročně zhruba o třetinu více horních endoskopií než např. ve Velké Británii, ale počet endoskopií pro diagnostiku jednoho karcinomu v UGI je téměř dvojnásobný.

„Efektivita endoskopie při takovýchto počtech není v ČR dostatečná. Celých 66 procent nemocných je vyšetřováno pro symptomy anémie, dyspepsie, reflux, přitom tyto symptomy mají mizivé hodnoty pozitivních prediktivních hodnot pro malignitu a samy o sobě nejsou k indikaci endoskopie dostatečné,“ uvedl doc. Tachecí s tím, že k prediktivnějším symptomům patří dysfagie a významný váhový úbytek. Většinou jsou endoskopovány ženy, avšak muži mají třikrát vyšší riziko závažnějších nálezů. Téměř třetina endoskopovaných pacientů je mladší 50 let, kde je výtěžnost ve vztahu k malignitě a Barrettovu jícnu velmi nízká.

„Z pohledu gastroenterologa je nutné podporovat ‚referral support‘, kde cílem není snížit počet doporučení, ale zlepšit jejich kvalitu. Proto je nutná zpětná vazba od specialistů a pravidelná komunikace mezi nimi a VPL. Pomocníkem jsou klinické guidelines novelizované v roce 2024 a vzdělávání VPL i GE zaměřené na rozhodovací procesy.“

Funkční dyspepsie patří k nejčastějším důvodům pro provedení gastroskopie

„Nejčastějším důvodem k indikaci gastroskopického vyšetření je funkční dyspepsie (FD). K jejím diagnostickým kritériím patří např. epigastrická bolest, pocity plnosti nebo předčasné sytosti trvající nejméně šest měsíců, klíčová je absence strukturálních organických změn, které by byly vysvětlením obtíží. A to je bod, který vnáší potřebu provedení endoskopického vyšetření UGI,“ uvedl doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D., Gastroenterologické oddělení Nemocnice České Budějovice, 1. LF UK Praha.

Tím, v jaké situaci indikovat gastroskopické vyšetření, se zabývají např. recentní britská doporučení, podle nichž by u pacientů v případě absence alarmujících symptomů měla být žádost o vyšetření v krátkém odstupu (cca 2 týdnů) schválena, jedná‑li se o pacienta s dyspepsií a váhovým úbytkem, v případě pacienta staršího 55 let a u mladšího s rodinnou anamnézou malignity v gastroezofageální oblasti. Indikačním kritériem pro urgentní endoskopii by měla být u pacienta nad 55 let k terapii rezistentní dyspepsie nebo dyspepsie spojená s dalšími projevy.

„Pacient mladší 55 let by podle těchto doporučení nepotřeboval gastroskopii pro stanovení diagnózy FD, pokud nemá alarmující symptomy nebo rezistentní dyspepsii. Nicméně podle definice FD musíme vyloučit strukturální organické onemocnění, tudíž se v diagnostice FD bez gastroskopie neobejdeme,“ zdůraznil doc. Bortlík.

Další názor vnesla Evropská gastroenterologická společnost, podle níž je horní endoskopie nezbytná pro stanovení dg. FD, nicméně v primární péči může být dyspepsie řešena bez provedení endoskopického vyšetření, pokud se u pacienta neobjeví alarmující symptomy nebo rizikové faktory, např. pozitivní rodinná anamnéza. Pak by vyšetření mělo být vždy provedeno. „Máme zde dvě odlišné situace – FD a nevyšetřenou FD. Pokud u pacienta neprovedeme gastroskopii, nemůžeme hovořit o FD, ale jedná se o tzv. nevyšetřenou dyspepsii,“ vysvětlil doc. Bortlík.

Retrospektivně zhodnocené endoskopické nálezy (2015–2019) ukazují, že u populace pacientů podstupujících gastroskopické vyšetření (n = 14 000, mladší 60 let bez alarmujících symptomů) se významné nálezy objevily jen u necelých čtyř procent pacientů a malé nálezy u cca 16 procent. V dalším období (medián nad 1 rok) byla u části pacientů s normálním nálezem provedena follow‑up endoskopie, zde byla výtěžnost ještě o řád nižší a pacienti s větším či menším nálezem byli výjimeční.

„Endoskopické vyšetření je vhodné indikovat vždy při výskytu alarmujících symptomů, u pacienta nad 55 let i při absenci těchto symptomů. Pokud je pacient mladší 55 let a nemá alarmující symptomy, je nutno zapojit naši medicínskou schopnost, kdy zhodnotíme aspekty problému a podle toho se rozhodneme. Pokud není provedena gastroskopie, nemůžeme stanovit diagnózu FD, ale jedná o tzv. nevyšetřenou dyspepsii. Měli bychom maximálně eliminovat následná endoskopická vyšetření u pacientů s primárně normálním endoskopickým nálezem,“ shrnul současná doporučení doc. Bortlík.

Od symptomů k diagnóze, od diagnózy k léčbě

Dle charakteristických symptomů se FD dělí na dva podtypy – PDS (postprandial distress syndrom s převažujícím pocitem plnosti a předčasné sytosti s dominující dysmotilitou) a EPS (s převažujícím pocitem bolesti a pálení v epigastriu s dominující hypersenzitivitou). Častý je překryv obou podtypů.

K anamnestickým údajům podporujícím FD patří např. začátek obtíží v mládí, překryv s jinými druhy funkčních obtíží, bezpříznaková období, noční bezpříznakovost, přítomnost nepříznivých psychosociálních faktorů, časté konzultace pro funkční problematiku, dříve pozorovaná tendence k somatizaci, nedávné prožití významné životní události, stres, psychologické trauma, zátěž v rodině, zaměstnání.

K alarmujícím příznakům patří dysfagie, odynofagie, přetrvávající zvracení, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, hmatná rezistence v břiše, bolest břicha, obtíže pacienta po operačním zákroku, nově vzniklé obtíže u pacienta nad 50 let (u mladších s pozitivní RA). „Alarmujících příznaků si všímejte a hodnoťte je, u pacientů jsou časté a je potřeba se jim v praxi věnovat,“ zdůraznil doc. MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno.

Pomocnou rukou v diagnostice FD je aplikace vytvořená společností PRO.MED.CS (www.diagnostika‑fd.cz). „Tato aplikace je pro lékaře snadno po­uži­tel­ná, diagnostika trvá jen několik minut a přináší spolehlivé výsledky, na které se můžete spolehnout. Je to přesná a rychlá diagnostika PDS a EPS zajišťující individuální přístup pro maximální efektivitu léčby,“ popisuje doc. Dolina.

Terapeutické možnosti FD

Správnou léčbu je potřeba cílit dle subtypů FD (EPS, PDS, kombinace). V případě EPS je dominantní antisekreční léčba (suprese tvorby HCl), až následně prokinetika a TCA SSRI. U PDS jsou naopak na prvním místě prokinetika, následovaná supresí HCl. U kombinace EPS + PDS užíváme všechny tyto kategorie. Součástí léčby jsou ve všech případech režimová a dietní opatření.

Rostoucí význam mají H2 blokátory (H2RA), jejichž používání je jednoduché a levnější oproti často nadbytečně podávaným inhibitorům protonové pumpy (PPI). Ukazuje se nutnost přehodnocovat efekt antisekreční léčby s ohledem k interakcím a možným dopadům při dlouhodobé terapii PPI. „Z prokinetik máme k dispozici ověřený itoprid fungující u subtypů PDS a kombinace PDS + EPS. Jeho výhodou je známý efekt a ověřená bezpečnost. Data prokázala, že signifikantně snižuje všechny symptomy FD. Opatrnost je potřeba věnovat PPI, které jsou celosvětově značně nad­uží­vá­ny. Nutné je pravidelné přehodnocení indikace, optimalizace dávky, zvážení možnosti změny léčby, postupné vysazování PPI, vyhnout se náhlému ukončení a indikaci pro dlouhodobou léčbu. K častým chybám v praxi patří ponechání medikace ze setrvačnosti. Data potvrzují, že u PDS byly v 65 procentech pacientům nasazeny PPI, přestože u nich nefungovaly. Rolí VPL je zhodnotit aktuální stav pacienta a snaha o redukci nadbytečné medikace.“

„Symptom‑based medicína je složitá, ale není neproveditelná, záleží na nás všech, na spolupráci, komunikaci a interakci. Společně bychom se měli snažit snížit nesprávně indikovaná vyšetření stejně jako nesprávně podávané léky. Nutná je práce s pacientem. Léčba FD je jednoduchá, měla by být co nejvíce individualizována dle hlavních obtíží, s podáním vysvětlení pacientovi,“ shrnul doc Dolina.

Praktický přístup k managementu symptomů horního GIT

Pro správný management je nezbytná vzájemná podpora a spolupráce VPL a GE, snahou je posílení role VPL v této oblasti, aby poskytli prvotní diagnostiku, zvážili potřebu specializovaného vyšetření, regulovali vstup pacienta do specializované péče a koordinovali další postup. Velkou pomocí by bylo zvyšování kvality „doporučení“ obsahujícího relevantní informace.

Prvotní diagnostika VPL by měla být zaměřena na identifikaci alarmujících symptomů (viz výše) a identifikaci rizikové skupiny nemocných. „Nově se objevuje problematika nárůstu karcinomu pankreatu – v této souvislosti bych upozornil na nově diagnostikovaný DM, který v kombinaci s některými varovnými symptomy (váhový úbytek, bolesti břicha, věk pod 60 let) může být alarmující a může být poslední šancí pacienta na časnou diagnostiku karcinomu pankreatu. U těchto pacientů neváhejme indikovat CT břicha,“ poznamenal doc. Tachecí.

Dalším krokem identifikace pravděpodobné FD je zvážení kritérií svědčících spíše pro funkční poruchu. U nemocných by měla být provedena základní laboratorní vyšetření a zvážena i další onemocnění, která se mohou projevit dyspeptickými syndromy, jako je celiakie nebo anémie.

Ze zobrazovacích vyšetření mohou VPL indikovat relativně dobře dostupný UZ břicha, který může odfiltrovat řadu organických onemocnění. „Při indikaci gastroskopie si uvědomme, že to není bezprahové vyšetření, a vždy je zvažujme u nemocných starších 50 (55) let. V praxi se snažme neindikovat follow‑up endoskopie po negativním vyšetření v minulosti a vždy se zamyslet nad jejím přínosem,“ připomněl doc. Tachecí.

V případě EPS doporučuje nasazení H2RA (famotidin), při neúspěchu PPI a případně psychofarmaka, u PDS prokinetika (itoprid), v případě neúspěchu s psychofarmaky. Součástí musejí vždy být režimová a dietní opatření zahrnující vyloučení alkoholu, kouření, dostatek pohybu. Velkým úkolem nejen pro VPL je přehodnocování a racionalizace antisekreční léčby PPI, která je dle dat ze světové literatury až v 50 procentech případů indikována zbytečně. Naopak málo je využívána alternativní méně riziková léčba H2RA.