Kyfoplastika – alternativa léčby osteoporotických kompresivních zlomenin obratlů

SOUHRN

Balonková kyfoplastika představuje v léčbě kompresivních osteoporotických zlomenin minimálně invazivní výkon. Díky jednoduché rekonstrukci postižených obratlů a korekci deformity v sagitální rovině významně zmenšuje bolestivost zad, a tím snižuje morbiditu i mortalitu.1,2 V krátkém sdělení chceme čtenáře seznámit s vývojem a léčebnými možnostmi této operační techniky a upozornit na její rizika a další předpokládaný vývoj.

Klíčová slova: kompresivní osteoporotická zlomenina / balonková kyfoplastika

SUMMARY

The baloon kyphoplasty is one of minimally invasive methods of osteoporotic vertebral fractures treatment. Thanks to the reconstruction of fractured vertebral body a substantial pain relief and a correction of sagittal deformity is achieved. As a result of this, treatment morbidity and mortality associated with those fractures are reduced.1,2 The purpose of this short paper is a presentation of history, contemporary contribution‚ complications and future development of this operational technique.

Key words: osteoporotic vertebral compression fracture / ballon kyphoplasty

ÚVOD

Kompresivní (stabilní) zlomenina obratlového těla v osteoporotickém terénu ohrožuje pacienta zvýšenou morbiditou (chronická bolest v postižené části páteře, omezení pohybu, psychická alterace apod.) i mortalitou (upoutání na lůžku s rozvojem život ohrožujících komplikací, jako jsou bronchopneumonie, plicní embolie apod.). Incidence kompresivních osteoporotických zlomenin obratlů dle statistik narůstá s prodlužující se délkou života (věk nad 55 let kolem 25 %, věk nad 70 let kolem 40 %).3–5 Konzervativní terapie, ke které patří rehabilitace na lůžku s časnou vertikalizací a korzetoterapie doplněná farmakologickou lokální a systémovou léčbou, je úspěšná pouze u části pacientů.1,3 Kolem 30–40 % postižených přes dodržení všech zásad konzervativní terapie dále trpí intenzivními bolestmi, které je významně omezují v každodenní činnosti. Přetrvávající bolest je známkou nezhojené zlomeniny obratlového těla. Ta může způsobit progresi kolapsu s rozvojem deformity s nebezpečím komprese nervových struktur v páteřním kanále.

Operační léčba

Alternativou rozvoje těchto komplikací je operační léčba. Vzhledem k typu a charakteristice zlomeniny (stabilní zlomenina s redukcí kostní hmoty) je klasická operační stabilizace postiženého segmentu páteře nevhodná.6 Zatěžuje ji výrazné množství lokálních (uvolnění instrumentace, ztráta korekce, nezhojení spondylodézy) a celkových komplikací. Tento typ operace, v posledních letech vylepšený o augmentované šrouby, si ponecháváme pro pacienty s nestabilní osteoporotickou zlomeninou s minimální interní zátěží. Koncem minulého století, v roce 1982, Deramond a Galibert uvedli do klinické praxe miniinvazivní operační techniku pro kompresivní osteoporotické zlomeniny – vertebroplastiku.7,8 Jejím základem je transkutánní transpedikulární přístup k cementové augmentaci obratlového těla pomocí plnicích jehel pod kontrolou rentgenové či počítačové navigace. Podstata účinku zmíněné metody je vysvětlována mechanickou stabilizací postiženého obratle po zatuhnutí cementu, ale také neurotoxickým působením cementu polymethylmetakrylátu (PMMN) a termickou nekrózou nocicepčních receptorů při polymerizaci cementu za teploty kolem 60 °C. Popsaná technika se rychle rozšířila a zlepšila výsledky léčby. Přinesla ale i chyby, konkrétně například nepřesnou diagnostiku typu zlomeniny na zobrazovacích vyšetřeních a nedokonalou operační techniku (z důvodu nesprávné polohy instrumentária či plnění těla cementem pod velkým tlakem). Nejzávažnější komplikací zapříčiněnou těmito chybami je únik cementu směrem do páteřního kanálu, kdy hrozí nebezpečí poškození nervových struktur přímou kompresí či termickou reakcí, dále únik do venózního systému s možnou embolizací do plic či únik do okolních tkání (meziobratlové ploténky apod.). Pro zvýšení bezpečnosti a minimalizaci komplikací byla původní technika vertebroplastiky doplněna o repozici poškozeného obratlového těla pomocí dilatačního instrumentaria. Jako první popsal tuto techniku Reily v roce 1998 a nazval ji kyfoplastika.9–12 V současné době se používá u relativně čerstvých kompresivních zlomenin, a to do tří měsíců od vzniku potíží. Její základ tvoří expanze instrumentária s balonkem v obratlovém těle, kdy dochází k následnému vyplnění vzniklé dutiny cementem. Mechanismus účinku na postižený obratel se shoduje s vertebroplastickým výkonem. Za výhodu metody lze jednoznačně považovat skutečnost, že preformovanou dutinu vytvořenou balonkem během aplikace cement plní přednostně a také pod menším tlakem. Tím se snižuje riziko jeho úniku směrem do páteřního kanálu a okolí poškozenou osteoporotickou kostní tkání nebo venózním systémem.13–17

Popis operační techniky balonkovou kyfoplastikou pomocí instrumentace Kyphon (Medtronic)

Pacienta operujeme nejčastěji v celkové anestezii v pronační poloze pod kontrolou rentgenového zesilovače ve dvou základních rovinách. Po obvyklé přípravě operačního pole perkutánně zavádíme trokar instrumentária balonkové kyfoplastiky jedním nebo oběma pedikly (obr. 1 a 2).

Trokarem zavedeme do obratlového těla balonek, který postupně nafukujeme (obr. 3).

Tím obnovujeme výšku obratle a zároveň vytváříme dutinu pro aplikaci cementu. Poté balonek odstraníme. Trokarem zavádíme aplikační jehly, kterými vyplňujeme dutinu cementem (obr. 4).

Používáme nízkoviskózní cement (PMMN) s kontrastní přísadou (baryem). Průměrně instilujeme 2–6 ml cementu s kontrolou jeho úniku pod rentgenovým zesilovačem v obou projekcích. Po deseti minutách od aplikace, kdy již nastává zatuhnutí cementu, instrumentárium odstraňujeme a drobnou ranku šijeme jedním kožním stehem. Výkon trvá přibližně 60 minut na jeden operovaný obratel. První pooperační den pacienta vertikalizujeme v ortéze. Téhož dne provádíme kontrolní rentgenové vyšetření. Pokud je pacient v dobré kondici, druhý pooperační den jej propouštíme do ambulantní péče. Ročně na našem pracovišti provádíme kolem 40 výkonů (vertebroplastika 25/kyfoplastika 15).

DISKUSE

Včasná a účinná stabilizace zlomeniny augmentací těla obratle může snížit závažnost následků konzervativně léčených kompresivních zlomenin obratlů.1,14,16,17 Rychlé odeznění bolesti zkracuje pobyt pacienta na nemocničním lůžku na dobu 24 hodin. Během několika dnů po operaci je pacient schopen postupného návratu do běžné denní činnosti. Nesmí se zapomínat na pokračování farmakoterapie osteoporózy opřené o kvalitní diagnostiku doplněnou o speciální rehabilitaci v rámci komplexní péče, což provádíme ve spolupráci s centrem Mediekos.3 Po vlastních dlouholetých zkušenostech s miniinvazivními augmentacemi osteoporotických kompresivních zlomenin (vertebroplastika od roku 1997, kyfoplastika od roku 2002) různými typy instrumentária můžeme v souladu se zkušenostmi jiných pracovišť potvrdit, že balonková kyfoplastika představuje minimálně invazivní zákrok, který může významně snížit bolestivost zad a rekonstruovat postižené obratle páteře hlavně v sagitální rovině.2,4,5,8,9 Alternativou balonkové kyfoplastiky na českém trhu jsou instrumentace, jako například systém Vertebral Body Stenting či Mesh (vak) kyfoplastika. Jak jsme si v praxi sami ověřili, způsob aplikace se od výše uvedené techniky neliší. Částečně rozdílná je rekonstrukce obratle s dutinou a způsob, jakým je do ní umístěn cement. Budoucnost této operační metody vidíme v nově vyvinuté bioaktivní, plně resorbovatelné výplni těla obratle, bez termické reakce při tuhnutí, na podkladě kombinace hydroxyapatitu a kalciumsulfátu, tzv. ceramentu.18 V zahraničí se začíná této kombinace úspěšně používat k augmentaci osteoporotických obratlů. V budoucnu by mohla PMMN plně nahradit cement. Tento předpoklad ještě musejí potvrdit další studie.

ZÁVĚR 

Balonková kyfoplastika je relativně jednoduchou a pro pacienta bezpečnou operační technikou. Ve srovnání se starší metodou – vertebroplastikou – se díky preformované dutině vytvořené balonkem dále snižuje riziko úniku cementu mimo obratlové tělo a oproti konzervativní léčbě významně snižuje morbidita.

LITERATURA

1. Wardlaw D, Cummings RS, Meirhaeghe van J, Bastian L. Efficacy and safety of ballon kyphoplasty comapred withnon‑surgical care for vertebral commpression fracture (FREE): a randomized controlled trial. Lancet 2009;373: 1016–1024. 

2. Atalay B, Caner H, Gokne C, Altinors N. Kyphoplasty: 2 years experience in a neurosurgery deparment. Surgical Neurology 2005;64:72–76.

3. Hrdý P, Novosad P. Léčba osteoporózy – současné možnosti. Intern Med 2010;12:579–582.

4. Berlemann U, Franz T, Orler R, Heini PF. Kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral fractures: a prospective non‑randomized study. Europ Spine J 2004;13:496–501.

5. Včelák J, Tóth L, Šlégl M, Šuman R, Majerníček M. Vertebroplasty and kyphoplasty – Treatment of osteoporotic vertebral fractures. Acta Chirurgiae Orthopaedica Traumatologiae Czechoslovakia 2009;76:54–59.

6. Filip M, Veselský P, Wolný E, et al. Naše zkušenosti s operační léčbou nestabilních zlomenin páteře torakolumbálního přechodu. Čes a Slov Neurol a Neurochir 1995; 58/91(4):1874–1878.

7. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Note preliminaire sur le traitement des angiomes vertebraux par vertebroplastie acrylique percutanee. Neurochirurgie 1987;33:166–168.

8. Mehbod A, Aunoble S, Le Huec JC. Vertebroplasty for osteoporotic spine fracture: prevention and treatment. Europ Spine J 2003;12:S155–S162.

9. Garfin SR, Reilley MA. Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures. Spine 2000;2:76–80.

10. Bouza C, López T, Magro Angeles M, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures: a systematic review. Europ Spine J 2006;15:1050–1067.

11. Eichholz KM, O’Toole JE, Christine SD, Fessler RG. Vertebroplasty and kyphoplasty. Neurosurg Clin N Amer 2006; 17:507–518.

12. Garfin SR, Buckley RA, Ledlie J. Balloon kyphoplasty for symptomatic vertebral body compression fractures results in rapid, significant, and sustained Improvements in back pain, function, and quality of life for elderly patients. Spine 2006;19:2213–2220.

13. Greene DL, Isaac R, Neuwirth M, Bitan FD. The eggshell technique for prevention of cement leakage during kyphoplasty. J Spinal Disord Tech 2007;20:229–232.

14. Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: A systematic review of 69 clinical studies. Spine 2006;31:1983–2001. Kyfoplastika

Zdroj: Medicína po promoci