Laparoskopický přístup při řešení adnexálních nálezů v graviditě

Nejnovější studie popisují, že adnexální tumor je v graviditě zjištěn až u 4 % žen.1,5 To je poměrně zásadní změna proti starším studiím, které zmiňovaly incidenci jednoho nálezu na 2 300 těhotenství. Na nárůstu incidence se bezesporu podílí kvalitní ultrazvuková diagnostika. Dobrou zprávou je, že většina těchto nálezů souvisejících s graviditou do 16 týdnů spontánně regreduje; nejčastěji jde o korpusluteální cysty.2,6 Jen u malé části žen nález přetrvává a vyžaduje chirurgický zákrok.
Adnexální nálezy v graviditě vyžadují chirurgický zákrok zhruba v jednom případě z 1 300 gravidit.7,8 V naprosté většině jsou to benigní nálezy, nejčastěji zralé cystické teratomy (dermoidní cysty) a serózní cystadenomy (tab. 1), ale perzistující adnexální tumory vyvolávají obavy z malignity.6 10 Frekvence maligních nálezů u pacientek s perzistujícím nálezem na adnexech v graviditě se pohybuje v rozmezí 3–13 % (tab. 2).
Laparotomie. V minulosti byla u těhotných žen, které musely podstoupit chirurgický zákrok pro perzistující ad-nexální tumor, provedena laparotomie. Těhotenství bylo považováno za absolutní kontraindikaci laparoskopie z důvodu neznalostí vlivu zvýšeného intraabdominálního tlaku na těhotnou dělohu. V průběhu posledních deseti let došlo k přehodnocení tohoto názoru, zejména poté, co několik studií nezjistilo u těchto dvou metod žádný rozdíl ve výsledcích těhotenství.11,12 Kromě toho je laparoskopie u těhotných velmi úspěšná a pouze u 3 % dojde ke konverzi na laparotomii.13
Výhody laparoskopie. Celkově se dnes častěji používá laparoskopie, zejména pro své známé výhody, které jsou u těhotných pacientek ještě podstatnější.14 Peroperačně je laparoskopie provázena menšími pohyby dělohy než laparotomie.14 Pokud jde o pooperační průběh, pacientky zůstávají hospitalizovány kratší dobu, mohou se dříve pohybovat, a mají tak nižší riziko tromboembolické nemoci.15 Navíc tím, že se vyhnou jizvě po laparotomii v situaci, kdy dochází k rychlému růstu dělohy, budou mít menší pooperační bolesti a lepší kosmetický výsledek.13,16

Kdy je indikováno chirurgické řešení?

Obecně lze říci, že u pacientky s perzistujícím adnexálním nálezem velikosti ≥ 6 cm by mělo být chirurgické řešení indikováno mezi 16. a 18. týdnem gravidity nebo kdykoli v průběhu gravidity, objeví li se jakékoli symptomy z přítomnosti adnexálního tumoru (obr. 1 a 2).
Uvedené kritérium velikosti bylo stanoveno na základě našich znalostí, že funkční cysty jsou buď menší, nebo mizí do poloviny druhého trimestru.6 Léčebný postup by se měl řídit klinickým stavem. Pokud adnexální nález přetrvává nebo se zvětšuje, je na místě provést jeho chirurgické zhodnocení  k vyloučení malignity. Pacientky s perzistujícími nebo rostoucími prostými cystami by měly být rovněž informovány o tom, že vzhledem k problémům vyplývajícím z těhotenských komplikací by chirurgické řešení bylo vhodné. Urgentní chirurgické řešení vyžadují všechny komplikace adnexálních tumorů – bolest, torze ovaria, krvácení a porodní překážka (tab. 3). Až 28 % pacientek s perzistujícím ovariálním nálezem v graviditě musí podstoupit operaci.8

Nečekat příliš dlouho s indikací

Existují dva dobré důvody, proč neodkládat chirurgické řešení:
1. Urgentní chirurgické výkony a výkony po 23. týdnu gravidity jsou spojeny s horšími výsledky těhotenství včetně předčasného porodu a intrauterinního úmrtí plodu.7,8
Proto i pacientky s rezistencí velikosti ≥ 6 cm by měly být poučeny o rizikách observačního postupu proti chirurgickému řešení, zejména s ohledem na vysoký počet pacientek vyžadujících urgentní operaci a na morbiditu spojenou s akutní operací. Vzhledem k tomuto zvýšenému riziku je většina operačních zá­kroků plánována do druhého trimestru, obvykle mezi 16. a 20. týdnem.
2. Druhým důvodem je to, že pozdější stadia gravidity ztěžují provedení laparoskopie.
Jelikož velikost dělohy v pozdějších stadiích gravidity limituje vizualizaci orgánů, považujeme za nejzazší hranici možnosti provedení laparoskopie 26. až 28. týden.17 Nicméně, laparoskopie byla úspěšně provedena i ve 32. týdnu těhotenství.18 Navíc v těhotenství byly popsány adnexální cysty různé velikosti, některé o průměru až 20 cm.19

Technika polohování

Supinní nebo mírná litotomická poloha s náklonem doleva sníží kavální kompresi a může napomoci k odtlačení dělohy.18 Před začátkem operace by měla být zavedena orogastrická sonda pro dekompresi žaludku a dolní končetiny by měly být zabandážovány.20 Nepoužíváme instrumenty zavedené transcervikálně k manipulaci dělohou. Po vytvoření pneumoperitonea sklopíme pacientku do Trendelenburgovy polohy, která nám umožní lepší vizualizaci. Trendelenburgova poloha může na jedné straně snížit funkci plic snížením funkční reziduální kapacity, na straně druhé zlepší venózní návrat a může zlepšit i uteroplacentární perfuzi.

Technika zavedení trokaru

U všech pacientek – těhotných či netěhotných – existuje riziko poranění trokarem, těhotná děloha ještě dále zvyšuje riziko spojené se zavedením trokaru a vytvořením pneumoperitonea. Byly zaznamenány i případy chybného zavedení Veressovy jehly přes pupek do dělohy.21
Ve snaze snížit riziko poranění dělohy můžeme zvážit přístup z levého nebo pravého horního zevního kvadrantu hlavně u vyšších stadií gravidity. Laterální odklonění těhotné dělohy rovněž  snížuje riziko poranění dělohy během zavádění jehly. Běžné je supraumbilikální zavádění jehly, v tomto případě by měl operatér umístit vpich minimálně 6 cm nad děložní fundus.13 Takové umístění trokaru umožní dobrou vizualizaci díky dostatečné vzdálenosti konce laparoskopu od dělohy. Pokud chirurg operuje s asistencí, je vhodné umístit pomocné vpichy do levého a pravého podbřišku, jinak se doporučuje umístit pomocné vpichy kontralaterálně od útvaru. S ohledem na anatomické změny ve smyslu dextrotorze dělohy u těhotné, je vhodné si před zavedením pomocného trokaru ověřit jeho pozici a dostatečnou vzdálenost od adnexálního tumoru zavedením spinální jehly do dutiny břišní z místa plánovaného vpichu.
K zavedení pneumoperitonea u těhotné pacientky může být použita Veressova i Hassonova technika (obr. 3). Vzhledem k tomu, že je Veressova jehla zaváděna naslepo, je spojena s vyšším rizikem poranění dělohy, obzvláště při zavádění přes pupek.21 V souboru deseti pacientek operovaných úspěšně ve třetím trimestru byla popsána úspěšná inserce Veressovy jehly v levém nebo pravém horním kvadrantu v midklavikulární čáře 1 až 2 cm pod dolním okrajem žeberního oblouku.18 Z důvodu bezpečnosti pro pacientku však jiní autoři doporučují použití otevřené techniky k zavedení trokaru, zejména u supraumbilikálního zavádění.10,13,22,23 Vzhledem k těmto dvěma odlišným možnostem je vhodné, aby každý operatér používal techniku, se kterou má nejvíce zkušeností.

Pneumoperitoneum: jak vysoký intraabdominální tlak je bezpečný?

Bezpečnost intraabdominálního tlaku pro těhotnou ženu a pro plod byla ověřována na několika studiích na zvířatech. Ve studii na paviánech nebyly prokázány žádné negativní vlivy intraabdominálního tlaku do 10 mm Hg, ale u hodnot 20 mm Hg vědci zaznamenali respirační acidózu matky i přes zvýšený ventilační režim.24 Jiná studie neprokázala u těhotných ovcí žádné negativní důsledky zvýšeného intraabdominálního tlaku ve výši 20 mm Hg na placentární perfuzi, pH a vnitřní prostředí i přes snížení placentárního průtoku o 61 %.25 Studie zaměřené na vliv zvýšeného intraabdominálního tlaku u lidí nebyly provedeny.
Operace „bez plynu“. S ohledem na možné negativní účinky zvýšeného intraabdominálního tlaku na hemodynamické a srdeční parametry nabádáme operatéry k udržení intraabdominálního tlaku mezi 8 a 12 mm Hg a k tomu, aby nikdy nepřesáhli tlak 15 mm Hg.16,21 Z tohoto důvodu je doporučována operace bez použití plynu jako bezpečnější varianta k tradičnímu pneumoperitoneu s použitím CO2.26,27 Přesto, že k laparoskopii bez použití plynu je často zapotřebí zvláštní intrumentárium, existují i jiné techniky, které umožní snížení intraabdominálního tlaku v kombinaci zavedení pneumoperitonea a odtažení břišní stěny.28

Náhrada fetálního monitoringu

Transabdominální sledování stavu plodu není v průběhu laparoskopické operace možné z důvodu zavedeného pneumoperitonea. Pokud lékař uzná za nutné sledovat stav plodu peroperačně, je možné tak učinit transvaginálně pomocí ultrazvuku. Při zjištění fetálního distresu plodu, doporučujeme hyperventilaci matky a snížení intraabdominálního tlaku.

Management adnexálních tumorů

Poté, co bylo zavedeno pneumoperitoneum a zavedeny pomocné vpichy, je nutné pečlivě prohlédnout pánev za účelem zhodnocení a vyloučení metastatického procesu. Provede se peritoneální laváž. Při nízkém podezření na malignitu se chirurg musí rozhodnout, zda provede prostou cystektomii nebo ovarektomii, ve většině případů může být a je preferováno provedení cystektomie.9 Při podezření na dermoidní cystu musíme být velmi opatrní a vyhnout se vylití obsahu cysty do dutiny břišní a vzniku chemické peritonitidy.29
V souvislosti se zmenšeným operačním polem u těhotné pacientky bylo vyvinuto několik technik aspirace cyst. Jedním z nich je mobilizace adnexálních struktur laparoskopicky přes dvou  až třícentimetrový otvor, poté je jejich obsah odsát extraperitoneálně a dokončena cystektomie.10 Jiná technika zahrnuje sešití cysty v průběhu odsávání obsahu ve snaze minimalizovat množství vylitého obsahu do dutiny břišní.19 Při jakémkoli podezření na malignitu by chirurg neměl váhat s konverzí na laparotomii a provést odstranění tumoru a staging.
Velké prospektivní studie zaměřené na bezpečnost laparoskopické operativy v graviditě neexistují, z retrospektivních studií je zřejmé, že riziko se neliší od rizika operace u netěhotné pacientky. Vzhledem k možnosti malignity nebo riziku vyplývajícímu z urgentní operace by měly být všechny pacientky, u nichž v 16. až 18. týdnu gravidity přetrvává útvar velikosti ≥ 6 cm, indikovány k chirurgickému řešení ve druhém trimestru. Laparoskopický přístup k řešení adnexálních tumorů je vhodný i u těhotných pacientek, je ale nutné věnovat zvláštní pozornost zavedení trokaru, intraabdominálnímu tlaku a správné chirurgické technice.

Zdroj: