Léčba alergické rýmy v ordinaci praktického lékaře

SOUHRN

Alergickou rýmou trpí podle odhadů každý pátý dospělý Čech. Přestože většina takto postižených jedinců řeší své potíže samoléčbou, pacienti s alergickou rýmou jsou častými návštěvníky ordinace praktického lékaře. Povědomí o charakteristické anamnéze a příslušném klinickém nálezu je v primární péči hlavním předpokladem stanovení správné diagnózy. Praktickému lékaři se pro léčbu alergické rýmy nabízejí zejména režimová opatření a farmakoterapie. Při výběru medikace je nutno respektovat charakter obtěžujících projevů. Nejúčinnější farmakoterapeutickou volbou jsou topické nosní kortikosteroidy, u lehčích forem postačují antihistaminika. Kombinaci s dalšími léky lze zvážit v případě nedostatečné odpovědi. Pokud i přesto léčba v ordinaci praktického lékaře nevede k účinné úlevě, je doporučeno konzultovat alergologa a zvážit započetí alergenové imunoterapie. Zvláštní pozornost je nutno v léčbě alergické rýmy věnovat těhotným ženám.

Klíčová slova: alergická rýma, antihistaminika, kortikosteroidy, praktický lékař

SUMMARY

According to estimates, every fifth adult Czech suffers from allergic rhinitis. Although the majority of such affected individuals deal with their troubles by self‑care, allergic rhinitis patients often seek their general practitioner‘s help. A good know­ledge of the typical medical history and corresponding clinical picture is required to establish a correct diagnosis in primary care. Allergen avoidance measures and pharmacotherapy are the mainstays of the treatment provided by the practitioner. Proper selection of medication should be driven by the nature of bothersome symptoms. Intranasal corticosteroids are the most efficacious option. Antihistamines are usually sufficient for mild disease. Combination therapy involving other clas­ses of medicines should be considered unless satisfactory therapeutic response is reached. In case of insufficient relief from symptoms despite the combination therapy, the practitioner is advised to consult an allergist on initiation of allergen immunotherapy. Careful attention is recommended to take when managing allergic rhinitis in pregnancy.

Key words: allergic rhinitis, antihistamines, corticosteroids, general practitioner

Alergická rýma (AR) je nejčastějším alergickým onemocněním dospělé populace. Aktuálně trápí každého čtvrtého Evropana.¹ Kvalifikované odhady pro Českou republiku hovoří o 20 % dospělé populace stižené AR.² Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v roce 2015 dispenzarizováno na pracovištích alergologie a klinické imunologie necelých pět set tisíc pacientů s diagnózou AR.³ To naznačuje, že valná většina dospělých Čechů s AR řeší své potíže spojené s onemocněním samoléčbou. Pokud není samoléčba dostatečně efektivní, lze předpokládat, že jejich další kroky vedou do ordinace praktického lékaře. Pestrý klinický obraz alergické rýmy a bohatá nabídka léčebných přípravků však někdy mohou lékaře znejistit při výběru optimální léčby. Článek přináší aktuální doporučení pro léčbu alergické rýmy a přehled vhodných antialergik dostupných v primární péči.

Patogeneze

Alergická rýma je onemocnění způsobené časnou přecitlivělostí (přecitlivělost I. typu podle Coombse a Gella) na alergeny poletující v ovzduší. Hlavním prostředníkem jsou IgE protilátky, které po kontaktu s alergenem spustí kaskádu alergického zánětu. Klinické projevy AR vznikají zejména následkem uvolnění řady zánětlivých mediátorů z aktivovaných žírných buněk a bazofilů (histamin, tryptáza, destičky aktivující faktor, cysteinylové leukotrieny) a nahromadění eozinofilů.⁴ Období manifestní AR vždy předchází latentní fáze senzibilizace. V jejím průběhu je pacient opakovaně vystaven příčinnému alergenu. V organismu s atopickou dispozicí tato expozice postupně buduje buněčný a molekulární arzenál, který je později zodpovědný za klinické projevy AR. Fáze senzibilizace obvykle trvá několik let.

Klinický obraz

Alergická rýma je alergický zánět nosní sliznice, který se projevuje svěděním nosu, kýcháním, nosním výtokem nebo ucpaným nosem po kontaktu s příčinným alergenem.⁵ Klinické projevy související s AR však často nejsou omezeny pouze na nosní sliznici (tab. 1). Pacienty s AR rovněž může obtěžovat svědění a zarudnutí očních spojivek, jejich otok a zvýšené slzení (alergická konjunktivitida), svědění patra a krku. Bohatá tvorba nosního hlenu přináší pocity zahlenění, stížnosti na zadní rýmu a nutkání ke kašli. Ucpaný nos je příčinou nosového hlasu, absence čichu a nočního chrápání. Bolesti hlavy jsou způsobeny doprovodným zánětlivým postižením přínosních dutin. Pacient s AR se cítí unavený. Varovným signálem AR mohou být i opakované hnisavé rinosinusitidy. Přibližně každý třetí pacient s AR trpí i průduškovým astmatem.⁶ Vzhledem k tomu, že průduškové astma může nevratně poškozovat dolní dýchací cesty a plíce, je nutno této koincidenci věnovat velkou pozornost i v ordinaci praktického lékaře.

Klasifikace

V současnosti je AR klasifikována podle řady kritérií.⁷ V primární péči má praktický dopad zejména klasifikace AR podle závažnosti klinických obtíží a podle trvání obtíží v rámci kalendářního roku (tab. 2). Podle závažnosti klinických obtíží lze AR dělit na lehkou a středně těžkou až těžkou. Lehká AR přináší svému hostiteli jen minimální potíže. Je tak velice pravděpodobné, že majoritní většina pacientů, kteří navštíví svého praktického lékaře kvůli AR, trpí středně těžkou až těžkou variantou AR. Podle trvání obtíží způsobených AR v rámci kalendářního roku rozlišujeme sezonní AR (SAR) a celoroční neboli pereniální AR (PAR). Ačkoli se jedná o klasifikaci starší a podle některých autorů již překonanou, zdá se být v ambulantní praxi lépe uchopitelná. Navíc absolutní většina důkazů ve vztahu k léčbě AR byla posbírána právě ve studiích s tříděním AR na sezonní a pereniální. SAR doprovází především alergii na pyly, případně na spóry venkovních plísní. Jejím typickým rysem jsou sezonní potíže. Naopak PAR, která doprovází alergii na roztoče, domácí zvířata a vnitřní plísně, přináší obvykle celoroční nebo epizodické potíže v závislosti na kontaktu s příčinným alergenem. V rámci klasifikace AR je nutno také upozornit na existenci profesní AR, která souvisí s expozicí pacienta alergenům v jeho zaměstnání.⁸

Diagnóza

Podezření na AR je v ordinaci praktického lékaře vysloveno na základě charakteristické anamnézy a odpovídajícího klinického nálezu. Přítomnost dalších onemocnění s atopickým podílem u pacienta nebo v jeho rodině (atopický ekzém, průduškové astma) pravděpodobnost diagnózy dále zvyšuje. V diferenciální diagnostice může pomoci i léčebná odpověď na volně prodejná antialergika. Diagnózu AR nevylučují nosní obtíže vzniklé po expozici nespecifickým podnětům, jako je kouř, prach, vůně nebo chladný vzduch. Laboratorní vyšetření počtu eozinofilů v krvi není pro diagnózu AR přínosné. Konfliktní názory panují ohledně využití sérové koncentrace celkových IgE protilátek. Hodnoty převyšující 100 kU/l u dospělého pacienta podporují přítomnost alergického onemocnění.⁹ Normální hodnoty však možnost AR nevylučují. I z toho důvodu není toto vyšetření pro rutinní diagnostiku AR v primární péči doporučeno. Průkaz přecitlivělosti na jednotlivé inhalační alergeny není pro zahájení léčby AR v ordinaci praktického lékaře potřebný.

Léčba

V případě AR má praktický lékař k dispozici několik léčebných modalit. Jedná se zejména o farmakoterapii a režimová opatření. Ve hře je rovněž odeslání pacienta k alergologovi. Pro výběr optimálního postupu je vedle aktuálního klinického stavu pacienta a jeho dřívějších zkušeností s léčbou vhodné zohlednit i pacientovy preference.¹⁰ Společně stanovený léčebný cíl ulehčí lékaři rozvahu nad léčebným plánem a zajistí lepší spolupráci pacienta. Úspěch či neúspěch zahájené léčby by měl být zhodnocen při kontrolní návštěvě pacienta v ordinaci. Současně by mělo být rozhodnuto, zda započatou léčbu ponechat, posílit, nebo zmírnit. Kontrolní návštěvu je nutné plánovat podle závažnosti klinického stavu. Obvykle vyhovuje interval dvou až čtyř týdnů. Frekvence dalších návštěv v ordinaci je již individuální.

Farmakoterapie

V České republice jsou stěžejními medikamenty pro léčbu AR v primární péči antihistaminika a topické nosní kortikosteroidy. Při vážnějším průběhu AR je možné do léčby krátkodobě zapojit dekongestiva a perorální kortikosteroidy. Praktičtí lékaři se v léčbě AR mohou setkat i s kromony, antileukotrieny a s přípravky pro alergenovou imunoterapii. Je nutno poznamenat, že kromě posledně jmenovaných jsou všechny ostatní léky určeny pro symptomatickou úlevu a prevenci komplikací AR.

Antihistaminika jsou účinná v potlačení projevů vyplývajících z uvolnění histaminu, které vede k rozšíření cév nosní sliznice a ke zvýšení jejich prostupnosti, k excesivní tvorbě průhledného nosního hlenu pohárkovými buňkami a k podráždění senzorických nervů v postižené oblasti. Při překladu do klinické praxe lze očekávat účinek zejména na nosní výtok, svědění nosu a kýchání. Ucpaný nos nemusí být antihistaminiky výrazně ovlivněn. Antihistaminika jsou proto využívána často jako první volba u lehčích forem AR. K léčbě AR se používají selektivní antihistaminika, která fungují jako inverzní agonisté na histaminových H₁ receptorech.¹¹ Antihistaminika jsou pro léčbu AR dostupná k perorálnímu užití jako tablety, kapsle, kapky, sirup, suspenze či roztok nebo k topickému užití jako nosní sprej. Účinek perorálních antihistaminik je v porovnání s topickými nosními antihistaminiky podle recentních studií plně srovnatelný v případě SAR i PAR. Perorální antihistaminika lze s výhodou použít, pokud chceme zasáhnout i mimonosní projevy alergie. Podle farmakokinetických ukazatelů se perorální antihistaminika tradičně dělí do dvou generací. Antihistaminika první generace jsou obecně starší přípravky a často přinášejí více vedlejších účinků, jako je celkový útlum, suchost sliznic, zpomalení peristaltiky, větší chuť k jídlu, eventuálně i pokles krevního tlaku, rozostřené vidění či retence moči. Vedlejší účinky obvykle nejsou při léčbě AR žádoucí. Antihistaminika druhé generace i díky omezenému prostupu do centrálního nervového systému sedují podstatně méně nebo vůbec. Podobně i frekvence ostatních vedlejších účinků je mnohem nižší. Některá novější antihistaminika se pyšní i dalšími, pro léčbu AR příznivými účinky. Důkazy pro ně ale pocházejí pouze ze studií in vitro. Po perorálním podání dosahují antihistaminika krevního řečiště v řádu desítek minut, maximální koncentrace během 1–2 hodin. Řada antihistaminik je v těle metabolizována. Soutěžení o jaterní cytochromový systém CYP3A4 může u antihistaminik, která podléhají eliminaci touto cestou, přinést lékové interakce. Po podání jedné tablety většiny perorálních antihistaminik lze očekávat několikahodinový účinek (4–24 hodin).¹² Pro léčbu AR v primární péči by tak měly být mezi antihistaminiky jednoznačně preferovány přípravky druhé generace pro jejich vysokou bezpečnost i při dlouholetém užívání. Pokud nejsou dostatečně účinné pro potlačení symptomů AR, k první generaci antihistaminik často není nutno sahat hlavně díky dostupnosti účinnějších topických nosních kortikosteroidů. Vzhledem k excelentním farmakokinetickým a farmakodynamickým parametrům perorálních antihistaminik obvykle postačuje podávání dle potřeby při potížích nebo profylakticky před očekávanou expozicí alergenu. Pravidelné užívání je opodstatněné zejména v případech, kdy prokazatelně redukuje četnost či závažnost komplikací AR. Někteří pacienti pravidelné užívání preferují pro lepší kontrolu projevů AR, zvláště v případě PAR. Užívá‑li pacient dlouhodobě další pravidelnou medikaci, je vhodné volit antihistaminika, která se nemetabolizují jaterním cytochromovým systémem. Na lékové interakce je nutno myslet zejména při současném předpisu makrolidových antibiotik a azolových antimykotik. Podobný účinek na cytochromový systém má i grepová šťáva. Existuje jen málo informací o superioritě účinku konkrétní molekuly antihistaminika nad jinými. To společně s klinickou zkušeností předpokládá jejich vzájemnou zaměnitelnost. Z klinické praxe je nicméně také evidentní, že účinek a tolerance jednotlivých molekul antihistaminik je vysoce individuální. Vybrat optimální antihistaminikum pro daného pacienta tak může znamenat i více preskripčních pokusů. Při dlouhodobém užívání konkrétní molekuly antihistaminika může také dojít k vyčerpání jejího terapeutického účinku. K obnově může pomoci záměna za molekulu z jiné chemické skupiny antihistaminik. Při několikaletém užívání perorálních antihistaminik může být někdy náhlé vysazení léčby komplikováno návratem alergických projevů i v případě, že důvod pro indikaci léčby již pominul. V takových případech se obvykle daří léčbu ukončit její postupnou redukcí v průběhu několika týdnů. Ověřená bezpečnostní data pro užívání v těhotenství má z perorálních antihistaminik cetirizin, levocetirizin, loratadin a rupatadin. Neexistují však důkazy, že by další běžně užívané molekuly antihistaminik byly v těhotenství nebezpečné. Topická nosní antihistaminika mají ve srovnání s perorálními antihistaminiky výhodu rychlejšího nástupu účinku (15 minut). Ulevují však jen od nosních symptomů. Tyto vlastnosti je předurčují k pohotovostnímu užívání při akutních nosních projevech. Užívání topických nosních antihistaminik je bezpečné. Pacienti si mohou po jejich aplikaci stěžovat na přechodné lehké podráždění nosní sliznice, v případě astemizolu na hořkou pachuť. V těhotenství je doporučeno se topickým nosním antihistaminikům vyhnout. Přehled recentně dostupných antihistaminik přináší tabulka 3.¹³

Nejúčinnější farmakoterapeutickou modalitou v léčbě AR jsou topické nosní kortikosteroidy. Kortikosteroidy mají v organismu mohutný protizánětlivý účinek. Omezují degranulaci žírných buněk, podporují vazokonstrikci, snižují cévní permeabilitu, inhibují uvolňování prozánětlivých mediátorů a zejména potlačují infiltraci zanícené tkáně leukocyty. Dokážou tak efektivně tlumit všechny kroky alergické reakce včetně zduření nosní sliznice, které je hlavní příčinou ucpaného nosu při AR. Lokální podání léku zajišťuje maximální účinek na místě potřeby a minimální vliv na ostatní tkáně. To je důvod, proč jsou topické nosní kortikosteroidy předurčeny v ordinaci praktického lékaře pro první volbu léčby, zvláště pak u těžších forem AR. Účinnost topických nosních kortikosteroidů je ověřena srovnávacími studiemi s ostatními léky používanými pro léčbu AR. V případě PAR i SAR jsou topické nosní kortikosteroidy účinnější než perorální či topická nosní antihistaminika. V současné době je na českém trhu dostupných několik účinných kortikosteroidních molekul pro léčbu AR. Doporučení upřednostňují předpis novějších z nich, zejména pro jejich lepší bezpečnostní profil. Ten souvisí s mírou systémové dostupnosti účinné látky a tím i s rizikem systémových nežádoucích účinků. Nejnižší systémovou dostupnost a nejlepší bezpečnostní profil má mometason, flutikason furoát a flutikason propionát (systémová dostupnost menší než 1 % podané dávky). V případě budesonidu je systémově dostupná asi třetina podané látky, u beklometasonu více než 40 %.¹⁴ Výběr bezpečnější molekuly je zvláště důležitý u pacientů, kteří užívají současně další topické steroidy, například kvůli průduškovému astmatu nebo ekzému. Bezpečnější molekuly je nutné také volit u pacientů s rizikem vzniku manifestního onemocnění nebo již trpících manifestním onemocněním, které může být systémově dostupným kortikosteroidem nepříznivě ovlivněno. V praxi se jedná zejména o glaukom, kataraktu a osteoporózu. Klinické studie přesto konzistentně potvrzují minimální vliv užívání topických nosních kortikosteroidů na tato onemocnění. Podobně výskyt lokálních nežádoucích účinků při užívání topických nosních kortikosteroidů nepřevyšuje ve většině případů četnost obtíží spojených s užíváním placeba. Nejčastěji si pacienti stěžují na krvácení z nosu. Atrofie nosní sliznice, slizniční ulcerace či perforace nosní přepážky se v souvislosti s užíváním topických nosních kortikosteroidů objevují zřídka a lze jim zabránit správnou aplikační technikou nosního spreje (tab. 4).¹⁵

Iritace nosní sliznice může být způsobena také přídavkem konzervantů, zejména ben­zal­ko­nium‑chloridu. Nástup účinku po aplikaci nosního topického kortikosteroidu může být patrný během několika hodin. Dle klinických zkušeností pacienti obvykle pocítí subjektivní úlevu během několika dní užívání. V některých případech však plného terapeutického účinku nemusí být dosaženo během dvou týdnů pravidelné léčby. Variabilitu účinku je proto nutno brát v úvahu i při doporučeném dávkování topického nosního kortikosteroidu. Zatímco některým pacientům může postačovat aplikace dle potřeby, jiní musejí pro plný efekt léčby aplikovat nosní sprej pravidelně. Doporučené dávkování topických nosních kortikosteroidů je jednou až dvakrát denně, přičemž při dlouhodobém užívání obvykle postačuje jedna denní dávka. Klinické studie provedené s topickými nosními kortikosteroidy potvrdily jejich bezpečnost i při několikaletém pravidelném užívání. Ačkoliv se jednotlivé molekuly topických nosních kortikosteroidů liší některými farmakokinetickými ukazateli, které by mohly mít vliv na jejich rozdílnou účinnost, srovnávací studie významné rozdíly v jejich účinku nepotvrdily. Aplikace topických nosních kortikosteroidů může přinést úlevu i pro doprovodné oční projevy AR. Topické nosní kortikosteroidy lze dle dostupných dat považovat za bezpečné i pro užívání v těhotenství. Budesonid se zdá být u těhotných žen nejlépe ověřenou molekulou.

V běžné praxi je často užívána kombinace antihistaminik a topických nosních kortikosteroidů pro léčbu AR. Klinické studie však nepotvrdily významný rozdíl v účinku léčby kombinací perorálních antihistaminik s topickými nosními kortikosteroidy oproti samotným topickým nosním kortikosteroidům. Kombinace topických nosních antihistaminik s topickými nosními kortikosteroidy se zdá být účinnější ve srovnání se samotnými topickými nosními kortikosteroidy, a to zejména u SAR. Může zajistit především rychlejší nástup účinku farmakoterapie. K tomu obvykle postačí kombinovaná aplikace po dobu prvních dvou týdnů léčby. Současné podávání perorálních antihistaminik a topických nosních kortikosteroidů může efektivněji ulevovat v případě SAR doprovázené obtěžujícími mimonosními projevy. Na českém trhu je dostupná fixní kombinace topického nosního antihistaminika a topického nosního kortikosteroidu (azelastin / flutikason propionát).

Pacienti s AR, které dominuje ucpaný nos, s oblibou užívají topická nosní dekongestiva (oxymetazolin, tramazolin, xylometazolin). Důvodem je extrémně rychlý nástup účinku a výrazné zlepšení průchodnosti nosu. Jako topická nosní dekongestiva jsou využívány látky s lokálním alfa‑mimetickým účinkem. Výsledná vazokonstrikce cév nosní sliznice zajistí efektivní zprůchodnění nosu, aniž by však došlo k léčebnému zasažení zánětlivých pochodů indukovaných AR. Symptomatický účinek přetrvává pouze několik hodin a při delším užívání topického léku naopak dochází k paradoxní vazodilataci cév a tím k další progresi původních obtíží. Užívání topických nosních dekongestiv je tak u pacientů s AR opodstatněno pouze v případě výrazné nosní obstrukce. Jejich aplikace by měla být doprovázena užíváním přípravků doporučených pro léčbu AR a neměla by přesáhnout dobu 3–5 dnů. U těhotných žen se používání topických nosních dekongestiv nedoporučuje. Perorální dekongestiva pro léčbu AR lze v primární péči doporučit pouze jako záchranný lék při závažné nosní obstrukci, a to nejlépe v kombinaci s dalšími přípravky doporučenými pro léčbu AR.¹⁶ Pravidelné užívání perorálních dekongestiv není pro léčbu AR doporučeno zejména z důvodu vážných vedlejších účinků, které musejí být vzaty v úvahu společně s lékovými inter­akcemi i při krátkodobé indikaci. Agitace, nespavost, palpitace, zvýšení krevního tlaku, nevolnost, zvracení, retence moči, neostré vidění a zvýšení nitroočního tlaku – to vše může doprovázet podání perorálních dekongestiv. V České republice je toho času pro léčbu AR dostupná pouze kombinace pseudoefedrinu s antihistaminikem (desloratadin, loratadin). Užívání perorálních dekongestiv je kontraindikováno v těhotenství.

Data o užívání perorálních kortikosteroidů pro léčbu AR pocházejí zejména z minulého století. Studie s několikadenním podáváním perorálních kortikosteroidů, jejichž dávka odpovídala ekvivalentu 7,5–60 mg prednisonu, ověřily jejich účinek pro úlevu od symptomů AR.¹⁷ Systémové podání kortikosteroidů je však zatíženo rizikem vážných vedlejších účinků. Při prokázaném srovnatelném účinku topických nosních kortikosteroidů tak nelze užití perorálních kortikosteroidů pro léčbu AR v primární praxi doporučit.¹⁸ Výjimkou mohou být pacienti s těžkou formou AR, u kterých selhala kombinace ostatních léků rutinně doporučovaných pro léčbu AR. U nich lze zvážit krátký několikadenní kurz perorálních kortikosteroidů (0,5 mg prednisonu / kg tělesné hmotnosti po dobu 5–10 dnů). Současně je nutno pokračovat v užívání kombinované léčby, jejíž selhání k indikaci perorálních kortikosteroidů vedlo. Při tom nesmí být opomenuty kontraindikace podání perorálních kortikosteroidů (vředová choroba, srdeční selhávání, současně probíhající vážné infekční onemocnění, psychotické stavy, diabetes mellitus, osteoporóza a glaukom). Užívání celkových kortikosteroidů bychom se měli vyhnout i v těhotenství. Aplikaci parenterálních kortikosteroidů pro léčbu AR v ordinaci praktického lékaře nelze doporučit zejména pro riziko vedlejších účinků.

Preskripční limit omezuje praktické lékaře v předpisu topických nosních kromonů (kromoglykát sodný). Přesto se s nimi mohou u svých pacientů s AR setkat. Má se za to, že účinek kromonů na projevy AR je zprostředkován jejich schopností stabilizovat membránu žírných buněk a tím omezit uvolnění alergických mediátorů po kontaktu s alergenem. U kromonů však byly na molekulární úrovni popsány i další účinky, které mohou být v léčbě AR přínosné. Podle publikací mohou topické nosní kromony efektivně tlumit kýchání, nosní výtok i nosní obstrukci. Ve srovnání s ostatními léky indikovanými pro léčbu AR přinášejí topické nosní kromony nejmenší úlevu. Pro jejich plný účinek je nutno aplikovat kromony pravidelně, s frekvencí až 4–6× denně. Slabý účinek kromonů je kompenzován minimem vedlejších účinků. Ty jsou díky nízké absorpční schopnosti omezeny pouze na riziko mírného podráždění nosní sliznice. Důkazy z klinických studií obhajují užívání topických nosních kromonů zejména u pacientů se SAR. V případě pacientů s PAR jsou data konfliktní. Topické nosní kromony mohou být užívány v těhotenství.

V patogenezi AR hrají roli i cysteinylové leukotrieny. Ty se podle experimentálních prací podílejí zejména na nosním výtoku a na zduření nosní sliznice. Antagonisté receptoru pro cysteinylové leukotrieny – antileukotrieny (montelukast) – zamezují vstupu leukotrienů na jejich receptory a tím inhibují jejich účinek. V České republice jsou antileukotrieny indikovány k léčbě průduškového astmatu a k jejich předpisu jsou oprávněni lékaři se specializací pro alergologii, pneumologii, dětské lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost. V klinické praxi se antileukotrieny s výhodou využívají u astmatiků současně trpících AR. V případě SAR je účinek antileukotrienů dokonce srovnatelný s účinkem perorálních antihistaminik. U pacientů s PAR se jeví účinnější volbou perorální antihistaminikum. Užívání antileukotrienů se zdá být bezpečné, a to i v těhotenství.¹⁹

Pro symptomatickou léčbu AR je možné využít i topická nosní anticholinergika, která velmi efektivně tlumí zejména nosní výtok. V České republice však toho času nejsou topická nosní anticholinergika samostatně na trhu dostupná.

Jedinou farmakoterapeutickou modalitou, která může kauzálně zasáhnout do podstaty AR, je alergenová imunoterapie.²⁰ Ta spočívá v pravidelném podávání standardizovaného terapeutického alergenu ve formě subkutánních injekcí, sublinguálních tablet nebo sublinguál­ní­ho roztoku. Alergenová imunoterapie má prokázaný účinek na efektivní úlevu od projevů AR a na snížení potřeby symptomatické léčby. V některých případech je i účinným preventivním opatřením před rozvojem průduškového astmatu či před vznikem nových přecitlivělostí. Významnou devizou alergenové imunoterapie je dlouhodobý účinek, který může přetrvávat několik let po jejím ukončení. Pacienta je nutno upozornit, že pro dosažení dlouhodobého účinku je třeba léčbu obvykle vést nejméně po dobu tří let. Alergenová imunoterapie je při zachování doporučených pravidel léčby bezpečná. Možné vedlejší účinky jsou obvykle omezeny na přechodné lehké podráždění v místě podání. Se započatou léčbou je možno pokračovat i v průběhu těhotenství. Zahájení léčby v těhotenství je však kontraindikováno, podobně jako u nekontrolovaného či těžkého astmatu, aktivního systémového autoimunitního onemocnění a aktivní malignity. Vhodné pacienty vybírá, léčbu zahajuje a vede specialista pro alergologii. Obvyklá indikace alergenové imunoterapie zahrnuje zejména jedince, kterým AR narušuje kvalitu života i přes realizaci režimových opatření a užívání symptomatické léčby. Zvažována by měla být rovněž v případě méně závažného průběhu AR, pokud o ni pacient projeví zájem. Alergenová imunoterapie je volně kombinovatelná s běžnou úlevovou farmakoterapií pro AR, aniž by byl ovlivněn její kauzální terapeutický účinek.

Režimová opatření

Rady týkající se režimových opatření obvykle patří mezi první informace, které pacient s AR od lékaře dostává. Vycházejí z logického předpokladu, že bez alergenu není alergie. Toho lze dosáhnout odstraněním alergenu z okolního prostředí pacienta nebo zamezením kontaktu alergenu s nosní sliznicí. S politováním je však nutno konstatovat, že velké množství důkazů, které byly pro léčbu AR dostupnými režimovými opatřeními získány, je přinejmenším konfliktních. Lékař sám tak bývá na pochybách, zda v současné době dostupná režimová opatření pacientovi vůbec nabízet. Na druhou stranu lze poznamenat, že v některých případech jsou výsledky léčby AR režimovými opatřeními excelentní. Specifická režimová opatření pro jednotlivé alergeny je vhodné doplnit dalšími kroky, které omezí expozici pacientů s AR cigaretovému kouři, polutantům, prachu a silným vůním.

Během pylové sezony dochází k sycení atmosféry pylovými zrny. V tomto období si tak lze jen těžko představit úplnou eliminaci pylových alergenů z okolního prostředí, pokud odhlédneme od možnosti odcestovat do odlišného klimatického pásma. Pro pacienty s pylovou SAR je přesto vhodné sledovat koncentraci pylových zrn v ovzduší podle aktuálního měření a předpovědi pylové informační služby.²¹ Tyto informace pomohou omezit pylovou expozici během venkovních aktivit. Zákony aerobiologie rovněž předpokládají menší koncentraci pylů v ovzduší časně zrána, časně zvečera a za vytrvalého deště. Naopak během bouřky a bezprostředně po ní agresivita pylových zrn stoupá. Experti radí v průběhu pylové sezony omezit větrání otevřenými okny, používat okenní pylové sítě, klimatizaci, pylové filtry a čističky vzduchu, dodržovat pylovou hygienu sprchováním, mytím vlasů a praním prádla po každé větší pylové expozici. Kromě toho, že předchozí rady mohou být velmi obtížně realizovatelné v běžném životě pacienta, je nutno upozornit na chybějící data o jejich účinnosti. Omezit kontakt sliznice s pylovými alergeny lze za pomoci ochranných brýlí a respirátorů. U pacientů se SAR existují důkazy o redukci nosních symptomů při pravidelné nosní aplikaci celulózového prášku v průběhu sezony.²²

Pereniální AR způsobená alergií na domácí zvířata je podobně jako pylová SAR jednoduše odhalitelná i v ordinaci praktického lékaře. V tomto případě je možno kontaktu s alergenem snadno zabránit odstraněním zvířete z domácnosti. Pacient by měl být informován, že i po tomto opatření bude ještě několik měsíců zvířecímu alergenu v domácnosti nepřímo vystaven. Naprostá většina postižených se však zvířete vzdát nechce.²³ Komplexní programy praktikující několik různých režimových opatření s cílem snížit množství alergenu v domácnosti mohou efektivně ulevit od projevů PAR i při setrvání zvířete.²⁴

Akaricidy se zdají být nejúčinnějším prostředkem režimových opatření pro úlevu při roztočové PAR, ať už jsou aplikovány samostatně, nebo v kombinaci s dalšími metodami realizovanými pro snížení množství roztočů v domácnosti. Akaricidy nepřinášejí při správném užívání žádné vážné zdravotní riziko. Další způsoby navržené pro režimovou léčbu roztočové PAR aplikované samostatně neprokázaly dostatečnou účinnost, aby mohly být rutinně doporučovány. Jedná se zejména o používání protiroztočových povlaků, vysavačů s HEPA filtry, odstranění koberců, čalouněného nábytku a dalších textilních lapačů prachu, pravidelné stírání podlah na vlhko a praní ložního prádla či větrání domácnosti s cílem dosáhnout relativní vlhkosti 30–50 %. Nicméně jejich vzájemná kombinace může vést ke snížení potíží spojených s roztočovou PAR.²⁵

Dostatečné větrání domácnosti, udržování nízké relativní vlhkosti (nižší než 50 %) a sanace zasažených ploch jsou doporučenými režimovými opatřeními při PAR způsobené alergií na vnitřní plísně.

Bezpečnou variantou léčby AR pro pacienty, kteří preferují minimální riziko nežádoucích účinků i za cenu slabého účinku, jsou výplachy nosu solným roztokem. Zajišťují mechanické očištění nosní sliznice, snižují koncentraci prozánětlivých mediátorů a podporují mukociliární transport.²⁶ S výhodou je lze rovněž doporučit jako doplňkovou metodu farmakoterapie AR, a to i v těhotenství.²⁷ V klinické praxi redukují výplachy nosu projevy AR a mohou pomoci snížit i spotřebu úlevových léků. Pro výplachy nosu u pacientů s AR se zdají být vhodnější izotonické solné roztoky. Používání solných roztoků nicméně není doporučeno v případě poraněné nosní sliznice nebo opakovaného krvácení z nosu po jejich aplikaci.

Odeslání pacienta k alergologovi

Odeslání pacienta z ordinace praktického lékaře ke specialistovi by mělo být obecně opodstatněno předpokládaným přínosem v oblasti diagnostiky a léčby pacientova onemocnění. Pacienta je vhodné ke specialistovi rovněž poslat, pokud může být specializovaná péče přínosem pro prevenci vzniku komplikací onemocnění. Nezřídka se pacient se specialistou setkává na vlastní žádost. V případě AR je doporučeno konzultovat alergologa, pokud se léčbou v primární péči nedaří stabilizovat klinický stav natolik, aby nezasahoval do běžných denních aktivit pacienta. Toho by mělo být dosaženo za pomoci režimových opatření a farmakoterapie v průběhu 2–4 týdnů. Stavy hvízdavého dýchání, kašel, dušnost, svírání na hrudi a další projevy komplikující AR, které budí podezření na průduškové astma, by měly být rovněž impulzem k odeslání na alergologické vyšetření.²⁸ Stejný postup si zaslouží patrná progrese obtíží spojených s AR, ať už z hlediska intenzity či délky trvání. Pacienti s AR mohou být v průběhu času zneklidněni rozvojem potravinové alergie v rámci zkřížené reaktivity mezi inhalačními a potravinovými alergeny. I v tomto případě může být rada alergologa cenná. V neposlední řadě je záslužné, pokud pacient již v primární péči dostane základní informaci o dostupnosti alergenové imunoterapie. Pacientovi i praktickému lékaři je tak vytvořen další prostor pro efektivní rozhodování o dalším směřování léčby AR, včetně možnosti zvážit zahájení alergenové imunoterapie v alergologické ordinaci (tab. 5).

Důvěrná znalost pacientova zdravotního stavu, jeho sociálního zázemí i postoje k lékařské péči činí z praktického lékaře kvalifikovaného experta v rozpoznání AR a při stanovení adekvátního léčebného plánu. Režimová opatření a farmakoterapie dostupná pro primární péči mají moc účinně ulevit valné většině pacientů s AR. Spolupráce s alergologem nabízí možnost terapeuticky vstoupit do podstaty AR a zajistit normální kvalitu života pacientům, kterým ani standardní symptomatická léčba nepostačuje k odstranění obtěžujících projevů.

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008;63(Suppl. 86):8–160.

2. Vojtíšková J, Hospodka M, Seberová E, et al. Pacient s alergickým onemocněním v ordinaci praktického lékaře (No­ve­li­za­ce 2017). Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP; 2017.

3. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2016. Praha: ÚZIS; 2017.

4. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Cellular and Molecular Immunology (8th edition). Philadelphia: Saunders; 2015.

5. Wise SK, Li SY, Toskala E, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol 2018;8:108–352.

6. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines – 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140:950–958.

7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, Aria Workshop Group, World Health Organization. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl. 5):147–334.

8. Stevens WW, Grammer LC. Occupational Rhinitis: An Update. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15(1): 487. doi: 10.1007/s11882‑014‑0487‑8.

9. Spickett GP. Oxford Handbook of Clinical Immunology and Allergy (3rd edition). Oxford: Oxford University Press; 2013.

10. Hellings PW, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Positioning the Principles of Precision Medicine in Care Pathways for Allergic Rhinitis and Chronic Rhinosinusitis – A EUFOREA‑ARIA­‑EPOS‑AIRWAYS ICP Statement. Allergy 2017;72:1297–1305.

11. Leurs R, Church MK, Taglialatela M. H₁‑Antihistamines: Inverse Agonism, Anti‑Inflammatory Actions and Cardiac Effects. Clin Exp Allergy 2002;32:489–498.

12. Katzung BG, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology (13th edition). New York: McGraw‑Hill Education; 2015.

13. www.sukl.cz

14. Sastre J, Mosges R. Local and Systemic Safety of Intranasal Corticosteroids. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:1–12.

15. www.nationalasthma.org.au

16. Horak F, Zieglmayer P, Zieglmayer R, et al. A Placebo‑Controlled Study of the Nasal Decongestant Effect of Phenylephrine and Pseudoephedrine in the Vienna Challenge Chamber. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:116–120.

17. Brooks CD, Karl KJ, Francom SF. Oral Methylprednisolone Acetate (Medrol Tablets) for Seasonal Rhinitis: Examination of Dose and Symptom Response. J Clin Pharmacol 1993;33:816–822.

18. Karaki M, Akiyama K, Mori N. Efficacy of Intranasal Steroid Spray (Mometasone Furoate) on Treatment of Patients with Seasonal Allergic Rhinitis: Comparison with Oral Corticosteroids. Auris Nasus Larynx 2013;40:277–281.

19. Gonzalez‑Estrada A, Geraci SA. Allergy Medications During Pregnancy. Am J Med Sci 2016;352:326–331.

20. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic Rhinoconjunctivitis. Allergy 2017 Sep; 23.

21. www.pylovasluzba.cz

22. Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G, et al. BSACI Guideline for the Diagnosis and Management of Allergic and Non‑Allergic Rhinitis (Revised Edition 2017). Clin Exp Allergy 2017;47:856–889.

23. Sánchez J, Díez S, Cardona R. Pet Avoidance in Allergy Cases: Is It Possible to Implement It? Biomedica 2015;35:357–362.

24. Björnsdottir US, Jakobinudottir S, Runarsdottir V, Juliusson S. The Effect of Reducing Levels of Cat Allergen (Fel d1) on Clinical Symptoms in Patients with Cat Allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:189–194.

25. Nurmatov U, van Schayck CP, Hurwitz B, Sheikh A. House Dust Mite Avoidance Measures for Perennial Allergic Rhinitis: An Updated Cochrane Systematic Review. Allergy 2012;67:158–165.

26. Bastier PL, Lechot A, Bordenave L, et al. Nasal Irrigation: From Empiricism to Evidence‑Based Medicine. A Review. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2015;132:281–285.

27. Hermelingmeier KE, Weber RK, Hellmich M, et al. Nasal Irrigation as an Adjunctive Treatment in Allergic Rhinitis: A Systematic Review and Meta‑analysis. Am J Rhinol Allergy 2012;26:e119–125.

28. Teřl M, Čáp P, Dvořáková R, et al. Doporučený postup dia­gnos­ti­ky a léčby bronchiálního astmatu. Semily: Geum; 2015.

Zdroj: MT