Přeskočit na obsah

Léčba arteriální hypertenze nejen ve světle nových mezinárodních doporučení

Na programu květnového webináře www.praktickylekar.online pořádaného Společností všeobecného lékařství ČLS JEP zazněla i přednáška doc. MUDr. Ondřeje Petráka, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha, mapující současné české i mezinárodní (ISH) doporučené postupy léčby hypertenze. Ačkoli se za posledních pět let v léčbě hypertenze příliš mnoho nezměnilo, lze i v tomto krátkém období najít aktuální trendy, k nimž aktuálně dochází, patří k nim zejména užívání fixních kombinací.


Svoji přednášku zahájil doc. Petrák prezentací dat ze studie MONICA, která byla publikována v tomto roce a která ukazují, jak si Česká republika stojí v hodnocení prevalence a kontroly hypertenze. Poslední data této studie z roku 2016/2017 týkající se věkové skupiny 25–64 let ukazují, že prevalence arteriální hypertenze dosahuje v průměru zhruba 40 procent (muži 50,6 %, ženy 33,5 %). Pozitivní podle doc. Petráka sice je klesající trend u žen, u mužů má ale křivka i nadále vzestupný charakter. Zatímco pozitivní změny jsou přičítány změnám životního stylu, zvýšené konzumaci ovoce a zeleniny a snížení příjmu masných výrobků, negativní vliv zejména u mužů má nedostatečná pohybová aktivita, vyšší BMI a vyšší spotřeba alkoholu. Dobrou zprávou také je, že kontrola hypertenze se v období 2016/2017 oproti období 2000/2001 zlepšila, u mužů z 13,1 procenta na 29,8 procenta a u žen z 22,2 procenta na 37 procent (Cífková R a kol., PLoS One 2020;15:e0232845).

Definice a klasifikace TK se za poslední roky nemění, stejně jako prahové hodnoty krevního tlaku. Oproti předchozím rokům je nyní častěji využíváno 24hodinové měření TK, které pomáhá odfiltrovat fenomén bílého pláště, a nově se využívá i automatické měření TK bez přítomnosti zdravotnického personálu (AOBP), které je využíváno zejména v klinických hodnoceních.

Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze – jak evropská (ESC), česká, tak i mezinárodní – dělí antihypertenziva do dvou skupin:

  • hlavní třída antihypertenziv:
    • inhibitory systému RAAS (inhibitory ACE [ACEi] a sartany),
    • blokátory kalciového kanálu (BKK),
    • thiazidová / thiazidům podobná diuretika,
    • betablokátory;
  • vedlejší třída antihypertenziv:
    • centrální antihypertenziva,
    • alfablokátory,
    • minoxisil (periferní vazodilatans).

Zatímco hlavní třída antihypertenziv má za sebou tvrdá data z klinických studií, u vedlejší třídy dostatečná data o mortalitě a morbiditě k dispozici zatím nejsou, a proto jsou tyto léky užívány až ve vyšších kombinacích.


Co je tedy nového?

Oproti dřívějším zvyklostem se již od roku 2018 mění to, že i lehkou hypertenzi (140–150/90–99 mm Hg) lze začít léčit dvojkombinací nebo fixní kombinací v nízkých dávkách. Při rozhodování, zda volit monoterapii, nebo kombinovanou léčbu, je vždy potřeba vycházet z konkrétní klinické situace.

Důvodů, proč užít fixní kombinace, je podle doc. Petráka hned několik. Jednak je to větší antihypertenzní efekt ve srovnání s monoterapií, dále pak minimální frekvence hypotenzních epizod, rychlejší dosažení kontroly TK (snaha dosáhnout do tří měsíců) a v neposlední řadě i lepší adherence k léčbě a předcházení lékařské inercii. Metaanalýza souboru více než 100 000 pacientů z roku 2012 ukazuje, že po více než roce léčby má lepší poměr šancí k dosažení cílových hodnot TK právě léčba fixní kombinací (ve srovnání s monoterapií nebo volnou kombinací).

Z aktuálně doporučovaných kombinací dominují:

  • BKK + ACEi / blokátory AT1,
  • BKK + thiazidy / thiazidům podobná diuretika,
  • ACEi / blokátory AT1 + thiazidy / thiazidům podobná diuretika.

„Důležité je vědět, že ACEi a blokátory AT1 si jsou dnes rovnocenné a lze si mezi nimi vybrat. Není to tak, že léčbu sartanem zahajujeme až tehdy, má‑li pacient nežádoucí účinek po ACEi,“ upozornil doc. Petrák.

Poněkud stranou naopak byly betablokátory, zejména kvůli negativnímu metabolickému působení, což ale neplatí pro všechny léky z této skupiny, např. vazodilatační betablokátory tento metabolický účinek nemají a jsou dobře snášeny. Betablokátory jsou tedy stále významné léky, které bezesporu patří do léčby hypertenze, obzvláště u pacientů s komorbiditami, zejména s ICHS nebo srdečním selháním.

V této souvislosti doc. Petrák připomněl problematiku polékového diabetu. Data ze studie SHEP (n = 3 790) ukazují faktory spojené s rizikem rozvoje polékového diabetu po prvním roce užívání betablokátorů u starších pacientů se systolickou hypertenzí. Největší rizika byla u pacientů, kteří již měli známky metabolického syndromu (vyšší BMI, glykémie nad 5,6 mmol/l) a diabetes by jim hrozil i bez použité terapie.

Právě při volbě antihypertenzní terapie u metabolicky rizikových pacientů mají výrazně pozitivní efekt ACEi, blokátory AT1, alfablokátory a centrální antihypertenziva. Za neutrální se považují BKK a některé betablokátory (např. nebivolol, celiprolol) či indapamid. K lékům s výrazně negativním metabolickým účinkem patří zejména většina betablokátorů, hydrochlorothiazid (ve vyšších dávkách) a chlorthalidon. „Každopádně nemáme žádná přesná head-to-head srovnáni indapamidu a hydrochlorothiazidu, čili stále platí, že bychom neměli diuretika upřednostňovat,“ dodává doc. Petrák.

Doporučená kombinační léčba jako lék první volby by měla být

  • kombinace ACEi / sartanu + BKK u jakéhokoli pacienta, vyjma těhotných žen a žen ve fertilním období, které nejsou zajištěny antikoncepcí. Jde o doporučenou volbu s nejširším použitím, zejména u pacientů s vysokým KV rizikem, zvláště spojené s manifestní aterosklerózou, diabetem a nefropatií.
  • kombinace ACEi / sartanu + saluretika je druhá doporučená volba, zejména u starších pacientů a u diabetiků.

Pokud se lékař rozhodne volit trojkombinaci, v léčbě by nemělo chybět diuretikum, přičemž dávka by měla být v případě rezistence titrována dle tolerance do maximální. Dnes máme na trhu k dispozici fixní trojkombinace ACEi + BKK + diuretikum a sartan + BKK + diuretikum.

Sartan nebo ACEi nechybějí v léčbě u jednotlivých komorbidit. Pokud se pacient dostane do fáze rezistentní hypertenze, doporučují české, evropské i mezinárodní guidelines zvážit přidání spironolaktonu nebo dalších léků.

Jak doc. Petrák připomněl, diuretika se mezi sebou liší svým biologickým poločasem a trváním účinku. K těm s nejdelším účinkem patří např. chlorthalidon. Volba je čistě na lékaři a jeho zkušenostech. Pozornost je ale třeba věnovat furosemidu, který nepatří do léčby prosté arteriální hypertenze a podává se jen v případě chronické renální insuficience nebo manifestního srdečního selhání. Jeho podávání nekomplikovanému hypertonikovi snižuje compliance pacienta k terapii.

Možné je i použití čtyř‑ a vícekombinace. Jedná se zejména o léčbu rezistentní hypertenze. Zde je na výběr i z léků z vedlejších tříd. Volit je možno betablokátor, centrálně působící antihypertenzivum, alfablokátor a spironolakton/ eplerenon. Jak doc. Petrák upozornil, je potřeba vyvarovat se duální blokády, trojité a vyšší blokády systému renin‑angiotensin‑aldosteron a kombinace dvou centrálně působících léků. Retrospektivní analýza dat z roku 2013 (Petrák a kol., J Hum Hypertens 2016;30(1):35–39) mapující kombinační léčbu ukázala, že pacienti jsou léčeni podle současných guidelines. První čtyři příčky zaujímají léky patřící do hlavní třídy antihypertenziv: na prvním místě (97 %) jsou blokátory RAAS, na druhém BKK (83 %), následují diuretika (82 %), betablokátory (73 %), centrální antihypertenziva (56 %). „Dříve jsme se poměrně často setkávali (v 18 %) s chybnou kombinací ACEi a sartanů nebo např. použitím dvou léků ze stejné skupiny (28,1 %), k čemuž již nyní dochází podstatně méně,“ dodává lékař.

K často diskutovaným problémům současné doby v léčbě hypertenze, a nejen jí, patří compliance pacienta. Jak ukazují data, riziko non‑adherence stoupá o 75 procent s každým dalším přidaným lékem, proto je doporučeno užívat jednoduchá léčebná schémata s dávkou jedenkrát denně, tedy preferenčně fixní kombinace a léky s dlouhým biologickým poločasem. „Víme, že téměř čtvrtina pacientů, kteří k nám přijdou, jsou zcela non‑compliantní a druhá skupina vykazuje po odběru krve jen částečnou compliance. Samozřejmě s narůstajícím počtem léků non‑compliance narůstá, a proto je vhodné využívat kombinační léčbu a zvážit, kterými léky antihypertenzní léčbu zahájíme, abychom rovnou snížili riziko nežádoucích účinků, a tedy vysazení léčby,“ říká doc. Petrák. Jak známo, právě blokátory AT1 mají velmi dobrou toleranci při porovnatelných účincích s dalšími hlavními třídami antihypertenziv, včetně ACEi.


Změny v léčbě hypertenze za posledních deset let

Ani za posledních deset let k žádným zásadním změnám ve způsobu léčby hypertenze nedošlo. Mění se spíše to, jak je terapie kombinována. Za toto období nemáme k dispozici ani žádnou novou antihypertenzní třídu (poslední byl aliskiren). V dnešní léčbě hypertenze se ale oproti době před deseti lety klade větší důraz na:

  • racionální kombinační léčbu oproti monoterapii,
  • preferenci fixní kombinační léčby,
  • preferenci léků s dlouhodobým působením a dávkováním 1× denně,
  • zvažování metabolického působení antihypertenziv,
  • sartany se staly léky první volby stejně jako ACEi, ale s výhodou menšího výskytu nežádoucích účinků.

V posledních deseti letech také došlo k renesanci některých dříve méně využívaných léků, jako je např. spironolakton (velmi efektivní u rezistentní hypertenze), chlorthalidon (nejdelší biologický poločas) a indapamid (spíše metabolicky neutrální efekt).

Tím, co nás čeká v léčbě hypertenze v blízké budoucnosti, by podle doc. Petráka mohlo být využití antihypertenzního efektu léků užívaných v jiných indikacích. „Víme, že glifloziny – inhibitory SGLT‑2 – blokují vstřebávání glukózy v ledvinných tubulech a vedou k poklesu glykémie a osmotické diuréze, čímž způsobují pokles krevního tlaku. Bylo by tedy dobré, kdybychom je mohli vyzkoušet i u hypertenze. Zatím je však lze použít pouze u diabetiků s hypertenzí nebo se systolickým srdečním selháním. Víme také, že sakubitril/valsartan v kombinaci s blokátorem AT1 snižuje TK. Tato kombinace se zatím používá k léčbě hypertenze jen u pacientů se srdečním selháním,“ uzavřel doc. Petrák s tím, že v současné době probíhá řada klinických studií, které hodnotí další možnosti terapie hypertenze.

 

Měli byste vědět...
Sartany
Blokátory AT1 neboli sartany jsou antihypertenziva srovnatelná s ACEi z hlediska účinnosti, celkové mortality, mortality z KV příčin i výskytu KV příhod. Sartany však mají méně nežádoucích účinků, a to v porovnání se všemi třídami antihypertenziv i ve srovnání s placebem. Dle nových doporučení patří sartany mezi léky první volby v léčbě hypertenze. Česká společnost pro hypertenzi ve svých doporučeních popisuje sartany jako léky použitelné ve stejných indikacích jako ACEi. Obdobně i doporučení ESC je řadí mezi léky první volby v léčbě hypertenze – iniciální terapie by podle nich měla začínat blokátorem RAAS (ACEi nebo sartan); tento algoritmus se týká vedle nekomplikované hypertenze i hypertenze spojené s ICHS, hypertenze a chronického selhání ledvin, hypertenze a srdečního selhání nebo hypertenze a fibrilace síní.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Nejen ukolébavky

7. 12. 2021

Na svět ročně přichází asi 15 milionů předčasně narozených dětí. Různou, někdy dlouhou dobu žijí na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče.…

Krátce

7. 12. 2021

Co je nového u nealkoholické steatohepatitidy? Vzhledem k rostoucímu významu nealkoholického ztukovatění jater (NAFLD) a jeho zánětlivých projevů …

Dum spiro, spero…

7. 12. 2021

Jeden kongres, jedno sympozium, ale hned dvě témata – jednak CHOPN, jednak deprese. To, co je spojuje, jsou třeba smutná čísla ze statistik. Podle…