Léčba bolesti ve stáří

SOUHRN

Bolest patří k nejčastějším důvodům návštěvy lékaře.1–3 U geriatrických pacientů však bolesti navzdory vysoké prevalenci mnohdy nejsou správně rozpoznány a adekvátně léčeny, což může vážně omezit kvalitu života postižených seniorů. Cílem tohoto příspěvku je ukázat, jak lze optimalizovat léčbu bolesti u pacientů vyššího věku.

RESÜMEE

Schmerzen gehören zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch [1–3]. Bei geriatrischen Patienten werden Schmerzen trotz hoher Prävalenz allerdings oft nicht erkannt und nicht adäquat therapiert. Das kann die Lebensqualität der Betroffenen gravierend einschränken. Wie man die Schmerztherapie bei älteren Patienten optimieren kann, zeigt dieser Beitrag.

Léčba bolesti ve stáří

 Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.

Článek pojednává o bolesti u geriatrických pacientů. V úvodní části není jasně specifikováno, zda se autoři zaměří na bolest akutní, či chronickou, z textu však vyplývá přednostní zaměření na bolesti chronického původu. Je pravidlem, že akutní bolestí se zabývají všechny medicínské obory v rámci léčby akutních stavů; chronická bolest, která trvá řádově měsíce až roky, se stává často svízelnou medicínskou disciplínou a je řešena i specializovanými pracovišti léčby bolesti, kde pracují i autoři článku.

Ve sdělení jsou uvedeny rozmanité příčiny bolestí u seniorů, prevalence chronické bolesti v populaci starší 65 let dosahuje i více než 90 procent. Dle celosvětových údajů trpí tato skupina populace především bolestmi vertebrogenními a bolestmi kloubů. Ve většině případů se jedná o onemocnění degenerativního původu, jak je uvedeno v článku. Nedostatečná léčba se týká především bolesti chronické, která je z různých příčin u seniorů podceňována. Uvádí se, že ve stáří sice dochází ke zvyšování prahu bolesti vlivem degenerativních projevů v periferním i v centrálním nervovém systému, nastává změna poměru množství vláken C a A (odpovědných za vedení bolestivých vjemů) v neprospěch vláken A, dochází k závažným degenerativním změnám v centrálním nervovém systému s negativními dopady na mozkovou činnost včetně vlivu na vnímání bolesti, to však nemůže být důvodem k podceňování komplexní analgetické léčby u seniorů. U seniorů pak nelze podceňovat ani ostatní komponenty, které mají vliv na bolestivé obtíže – psychosociální souvislosti. Seniorům často chybí sociální podpora, obtíže spojené s bolestí progredují při osamělosti, při ztrátě výkonnosti jak psychické, tak fyzické, zhoršuje je i nedostatek komunikace s okolím. Výpověď seniora o bolestivém stavu a obtížích je mnohdy i snahou o navázání a udržení kontaktu s blízkými, ev. se zdravotnickým personálem. V tomto smyslu je sdělení autorů článku o psychosociálních aspektech velmi zjednodušené.

Autoři zmiňují, že bolest u seniorů je léčena nedostatečně, a vyjmenovávají hlavní rizikové faktory – přidružená onemocnění, polyfarmacii a omezenou funkční rezervu orgánů. V této souvislosti je třeba poukázat na skutečnost, že velmi často dochází i k nežádoucím lékovým interakcím, které pak vedou k omezování, resp. i k úplnému vysazování analgetické medikace, a nejsou plně využívány ani jiné modality léčby chronické bolesti z oblasti rehabilitace, psychoterapie a celkové sociální podpory.

V kapitole „Vnímání bolesti a terapeutické cíle“ autoři výstižně popisují nutnost komplexního vyšetření a posouzení stavu pacienta a jeho pravidelného sledování. Úvodní etiologická diagnóza při vyšetření pacienta na pracovišti zabývajícím se léčbou bolesti je nezbytná ke stanovení správné léčby. U chronických stavů, které trvají mnohdy několik let, je přítomno více biopsychosociálních souvislostí. Diagnostika je často složitá a vyžaduje multidisciplinární přístup více odborníků. Sledování intenzity bolesti v průběhu léčení bolestivých stavů je důležité, nicméně jeho význam je nutné posuzovat u chronických pacientů, zejména u seniorů, v širších souvislostech, nejedná se tedy o jediný sledovaný parametr u algeziologického pacienta. Za základní sledovaný ukazatel při léčbě chronické bolesti by mělo být považováno zlepšení celkové kvality života pacienta. Sledování intenzity bolesti bylo hlavním hlediskem při zavádění známého analgetického třístupňového žebříčku dle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO), který byl původně stanoven pro akutní a onkologickou bolest, byl určen pro nastavení analgetické farmakoterapie a její úpravy dle intenzity bolesti. Postupem let se tento žebříček začal uplatňovat i u chronické nenádorové bolesti, kde však jeho schematické používání vedlo v mnoha případech k nadužívání analgetik a ke zvyšování jejich dávek pouze podle intenzity bolesti. Jak uvádějí autoři článku, dnes je žebříček WHO uznáván, nicméně jeho použití je doporučováno jako orientační vyšetření bolesti a není jediným faktorem pro posouzení chronického bolestivého stavu. Tato problematika se zmiňuje v posledním desetiletí zejména v oblasti užívání opioidů a při posuzování indikace ke zvyšování jejich dávek. Ve Spojených státech amerických dramaticky vzrostly počty pacientů závislých na opioidech, které jim byly předepisovány ve zdravotnických zařízeních na základě pouhého hodnocení intenzity bolesti u chronických bolestivých stavů. Dle sdělení na letošním kongresu World Congress of the World Institute of Pain (WIP) v New Yorku (prof. J. Ballantyne) je v USA 50 % všech jedinců závislých na legálních opioidech a 50 % na ilegálních drogách.

U chronických pacientů se tedy doporučuje posuzování intenzity bolesti jako jednoho ze sledovaných ukazatelů, hlavním hlediskem posouzení stavu chronické bolesti je však celkový stav pacienta, jeho aktivita, funkční zdatnost, přístup k onemocnění a celková kvalita života. Nekritické zvyšování dávek analgetik jen dle intenzity bolesti se u chronického neonkologického pacienta považuje za nevhodné a vedoucí spíše k závislosti než k řešení jeho zdravotního stavu a obtíží. U seniorů je problematika chronické bolesti často komplikována kognitivním postižením, jak autoři velmi výstižně popisují v odstavci, který se vyjadřuje ke stanovení realistických cílů v léčbě chronické bolesti.

Samostatný odstavec autoři věnují fyziologickým procesům ve stáří. Tato problematika je obšírně a velmi dobře zpracována a ukazuje na zásadní orgánové změny ve stáří, na změny farmakokinetiky i farmakodynamiky. Na závěr autoři uvádějí známou poučku pro používání analgetik, která se v širším slova smyslu doporučuje pro strategii farmakoterapie u chronické bolesti a je vyjádřena heslem „Start slow, go slow, keep slow“. Pro úplnost je třeba tuto poučku doplnit o pravidlo uváděné pro rozdílnou farmakoterapii akutní a chronické bolesti, které stručně ukazuje na rozdílnost strategie léčby. U akutní bolesti se jedná o zahájení léčby analgetiky, které se popisuje jako „step down“, tedy od nejsilnějších a nejúčinnějších analgetik při podání u akutního stavu k rychlému snižování jejich dávek a k ukončení léčby těmito analgetiky. U chronické bolesti se všeobecně doporučuje systém zahájení léčby analgetikem jako „step up“, tedy pomalé navyšování dávek analgetik dle bolesti a celkové odezvy pacienta. Podrobněji rozepsaný postup (viz výše) se většinou doporučuje obecně u chronické bolesti, tedy nejen u seniorů.

Samostatná kapitola je věnována lékovým interakcím, což je zejména u seniorů téma velmi závažné a bývá častým limitujícím faktorem dostatečné léčby bolesti u chronických stavů. Autoři správně poukazují na rizika polypragmazie a lékových interakcí, jež jsou u seniorů závažným problémem; je známo, že v geriatrické populaci není výjimkou extrémní polypragmazie, která pacienta může závažně poškozovat. Autoři věnují pozornost nesteroidním antiflogistikům (NSA) a jejich účinkům. Z hlediska interakcí poukazují na nevhodnost jejich kombinace s perorálními antikoagulancii, s jejich novými typy a s glukokortikoidy. Z literatury je znám i dlouhodobě negativní vliv NSA na kardiovaskulární systém i stažení některých coxibů z trhu v nedávné minulosti z těchto příčin (rofecoxib). Dále je vhodné poukázat na negativní působení preferenčních NSA na parenchymatózní orgány při dlouhodobém pravidelném užívání. Jedná se zejména o meloxicam a nimesulid. V posledních letech je často diskutovaným tématem volná prodejnost NSA a jejich snadná dostupnost, byť jsou všeobecně známy jejich nežádoucí účinky a rizika. Například ve Velké Británii se v minulých pěti letech uvádělo 25 000 úmrtí na krvácení do gastrointestinálního traktu ročně, prokazatelně v souvislosti s nadužíváním NSA. U nás se odhadují velmi obdobná čísla ve vztahu k počtu obyvatel, nicméně přesná data nejsou známa. Problematice NSA je věnována pozornost i v kapitole, která souborně pojednává o farmakoterapii bolesti, kde jsou podrobněji rozebírána i rizika u seniorů. Paracetamol má nepochybně příznivější bezpečnostní profil, a je proto všeobecně doporučován pro využití u seniorů. Určitou jeho nevýhodou je prakticky nulový protizánětlivý účinek na rozdíl od NSA a nedostupnost těchto přípravků v retardované (slow releasing, SR) formě. Paracetamol se tedy doporučuje podávat v pravidelných intervalech u chronických bolestí, nejčastěji po šesti hodinách, aby byla pokryta kontinuální bolest. Ve vývoji jsou již přípravky s osmihodinovým působením, což nepochybně přispěje ke komfortnějšímu pokrytí dlouhodobých chronických bolestí. Dalším uvedeným analgetikem s dobrým bezpečnostním profilem pro seniory je metamizol. Využívá se přednostně pro spasmolytický účinek, a to jako samostatný přípravek nebo v přípravcích kombinovaných. Metamizol je dobře účinný i v léčbě bolesti při onemocněních pohybového aparátu a měl by být více využíván pro svůj účinek i bezpečnostní profil právě u geriatrických pacientů. Poměrně malou pozornost věnují autoři opioidům a doporučují u pacientů z vyšších věkových skupin používat SR formy. Zmiňují možnost dávkování opioidů jedenkrát nebo dvakrát denně. Na trhu opiodů se však setkáváme s více druhy opioidů i v náplasťové formě, které mají většinou účinek trvající 72 hodin a jejich užívání i způsob aplikace mohou být velmi komfortní. U seniorů platí imperativ, že je nutné tuto medikaci pečlivě hlídat a monitorovat vzhledem k možnému riziku nežádoucích účinků. Při zahájení léčby náplasťovými formami opioidů je doporučeno sledovat pacienta a jeho odezvu na medikaci po dvanácti hodinách a v tomto smyslu poučit jak pacienta, tak ošetřující personál, ev. příbuzné. Jedná se zejména o sledování možné potenciace celkové únavy a útlumu, o celkový sedativní účinek při kombinaci s jinými přípravky působícími na centrální nervový systém, výjimečná je alterace respiračních funkcí u rizikových jedinců. V článku je uveden tramadol, včetně farmakologických vlastností, jako představitel slabých opioidů a jsou zevrubně rozebrány jeho rizikové interakce. Je vhodné upozornit i na fakt, že léčbu tramadolem v běžném dávkování 50–150 mg denně senioři často netolerují. Aktuálně jsou však k dispozici výhodnější kombinované přípravky s paracetamolem a se sníženou dávkou tramadolu, které představují vhodnou kombinaci pro seniory, jsou jimi dobře tolerovány a mohou nahradit riziková NSA v chronické medikaci. Dalším slabým opioidem na trhu je dihydrocodein, který má výhodnou SR formu a podává se po dvanácti hodinách. Ze skupiny silných opioidů autoři zmiňují novější přípravek tapentadol s duálním působením. Je vhodné zde zmínit i kombinaci oxycodon/naloxon v jednom přípravku, který má výhodný terapeutický profil u pacientů trpících na obstipace, ev. při monoterapii jiným opioidovým přípravkem, jehož používání limituje obstipace. Naloxon v přípravku působí pouze ve střevě a neblokuje centrální opioidový analgetický účinek oxycodonu. U seniorů doporučují autoři článku hydromorfon vzhledem k jeho příznivému bezpečnostnímu profilu u rizikových pacientů. V této souvislosti je vhodné zmínit buprenorfin. Jedná se o rutinně používaný opioid v náplasťové formě, který je vhodný zejména u seniorů a při správně nastaveném dávkování je velmi dobře snášen. Jeho výhodou je nejen náplasťová forma, ale i možnost použití u pacientů s ledvinnou insuficiencí: u těchto onemocnění je vhodnější než aplikace zmíněných fentanylových přípravků. Buprenorfin se také užívá při léčbě závislostí a aktuálně se uvažuje o jeho využití i u pacientů s abúzem opioidů. V odstavci o koanalgetikách je zmínka o neuropatické bolesti a o limitované možnosti jejich použití u seniorů. Antidepresiva, zejména typu SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu), jsou i seniory velmi dobře snášena a jejich indikace je u tohoto druhu bolestí častá. Antikonvulziva, zejména gabapentin a pregabalin, patří též mezi bezpečná koanalgetika. Při správném nasazení a dávkování obou skupin koanalgetik jsou tato léčiva plně indikována u závažnějších typů neuropatické bolesti. U chronických neuropatických bolestí se většinou bez adjuvantních analgetik neobejdeme a jejich nasazení je indikováno ve všech evropských doporučených postupech pro léčbu neuropatické bolesti.

Malý odstavec je věnován topickým přípravkům indikovaným k léčbě periferních neuropatických bolestí. Lidocain v náplasti se aplikuje na postižené místo na 12 hodin a i po odlepení náplasti vykazuje ještě po dobu 12 hodin analgetické působení. Druhým lokálním přípravkem je capsaicinová náplast, která působí reverzibilní blokádou na nervových zakončeních, je vyrobena z papriček chilli a capsaicin se v přípravku nachází ve vysoké osmiprocentní koncentraci. Tato náplast se aplikuje pouze ve zdravotnickém zařízení, za přísných režimových opatření. Před aplikací je nutné nanést na místo, kam bude pacientovi náplast s capsaicinem aplikována, analgetický gel. Některá pracoviště používají při její aplikaci i různé formy analgosedace. V našich podmínkách je užívání těchto náplastí běžné u lokalizovaných neuropatií, vzhledem ke své velikosti se tyto náplasti u rozsáhlejších polyneuropatií nepoužívají. Na závěr článku autoři zmiňují nefarmakologické metody a poněkud překvapivé je v této části i sdělení, že invazivní metody jsou indikovány jen v ojedinělých případech. Invazivní analgetické postupy však patří k pravidelně využívaným metodám v Německu i v našich podmínkách, k metodám, které mají být v indikovaných případech použity u chronických bolestivých stavů. Mohou u mnoha chronických stavů pomoci cíleným zásahem a léčbou od bolestí, které jsou celkovým analgetickým postupem obtížně zvládnutelné. I u geriatrických pacientů a seniorů jsou v indikovaných případech využívány neuroaxiální metody, zejména kaudální epidurální blokády při degenerativních onemocněních páteře, které jsou i pro tuto věkovou kategorii bezpečné, pokud dodržíme správný postup a monitoraci pacienta během výkonu. Velmi šetrné a pro vyšší věkové kategorie vhodné jsou radiofrekvenční metody, které se provádějí pod kontrolou zobrazovacími technikami a též vykazují přínos pro pacienta. Neuromodulační techniky, kam patří neurostimulace a implantace pumpových systémů, se však u seniorů využívají jen výběrově.

ZÁVĚR

Článek je zpracován velmi přehledně a systematicky, přiložené tabulky mohou být dobrým orientačním vodítkem pro diagnostiku i léčbu. Závěr článku stručně shrnuje záměry autorů. Je zřejmé, že zvládnout takto rozsáhlé téma je náročné a některé odstavce jsou pojaty poněkud zkratkovitě. Snažili jsme se tedy rozvést některá témata, která si zaslouží pozornost a jsou v algeziologii sledována. Jedná se zejména o problematiku opioidů, NSA a o rozvinutí odstavce věnovaného použití invazivních technik. Širší sdělení, které by se týkalo invazivní léčby, by již přesahovalo rámec komentáře.

Literatura ke komentáři je dostupná u autora.

Zdroj: