Léčba deprese a reaktivních stavů trazodonem

Farmaceutická společnost Angelini pozvala 11. listopadu 2016 účastníky XXXV. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (SVL ČLS JEP) v Karlových Varech na své odborné symposium s názvem „Pláču, jen když chci…“. Symposium se zabývalo možností léčby deprese trazodonem (Trittico), který patří do skupiny antagonistů postsynaptických receptorů 5‑HT2A a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Odborná sdělení přinesla dva pohledy na terapii tímto lékem, a to z hlediska psychiatra a praktického lékaře. Zatímco přehledná přednáška docenta Ladislava Slováčka může být východiskem pro správné užívání trazodonu v klinické praxi, neméně zajímavé sdělení MUDr. Hubeňáka se opíralo především o zkušenost z ambulance psychiatra prezentovanou formou videokasuistiky. Příběh pacientky s depresí dal navíc název celému symposiu.

POHLED PSYCHIATRA

Úvodního slova věnovaného základní charakteristice trazodonu se před promítanou videokasuistikou ujal MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D., z Psychiatrické kliniky Lékařské fakulty v Hradci Králové. „Trazodon je molekula, která existuje již několik desetiletí. Na českém trhu se objevila v roce 2002. Proti nejčastěji používaným selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) poskytuje výhody, jež je třeba připomenout. Trazodon byl nejdříve považován za účinné hypnotikum. Později se zjistilo, že má i antidepresivní působení, které hypnotické účinky vhodně doplňuje. Je vhodným lékem u depresí provázených úzkostí a nespavostí nebo sexuálními dysfunkcemi. Indikací trazodonu jsou deprese reaktivní na stresory nebo na stresové období, klasické deprese, jako jsou depresivní fáze, depresivní porucha, periodická deprese, deprese v rámci smíšené úzkostné depresivní poruchy i deprese organické vznikající poškozením mozku u pacientů s pokročilou aterosklerózou, případně u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Trazodon v dávce do 150 mg příznivě ovlivňuje spánek již od prvního dne podávání a dál rozvíjí svůj antidepresivní účinek. Nevykazuje nežádoucí účinky, jaké známe u SSRI. Nedochází k progresi úzkosti, k rozvoji neklidu, agitovanosti a ke zhoršení nespavosti. Pacienti léčení několik let SSRI trpí sexuální dysfunkcí, zažívají emoční oploštění a nejsou schopni prožívat radost a pozitivní emoce. Protože trazodon blokuje receptory 5‑HT2A, tyto nežádoucí účinky nemá. Vedle účinku na depresi působí trazodon i na komorbidní úzkost a na nespavost, proto je možné ho používat v monoterapii,“ řekl v úvodu MUDr. Hubeňák.

POHLED PACIENTA

Ve videokasuistice mohli návštěvnicí symposia sledovat příběh ženy středního věku, jež prošla v životě řadou radikálních změn s negativním dopadem na její psychiku. Dosud bezproblémový život se jí začal měnit po rozvodu, který následoval krátce po svatbě, kdy už však již byla těhotná. Brzy po narození dcery jí zemřeli oba rodiče a ona už neměla o koho se opřít. Tehdy se projevily první příznaky psychické nemoci, pacientka byla úzkostná, bezdůvodně plačtivá a trpěla nespavostí. Izolovala se zcela od svého okolí, a když už nebyla schopna vycházet z domova, skončila v psychiatrické nemocnici. Po jejím opuštění docházela do denního sanatoria a na ambulanci psychiatra. Následoval úraz, tělesné obtíže, těhotenství dcery, která odložila narozené dítě do dětského domova. Pacientka v té době užívala řadu antidepresiv typu SSRI, benzodiazepiny, hypnotika, avšak léčba nevedla k obnově radosti ze života. Ambulantní léčbu střídaly pravidelné hospitalizace, léčbu ambulantním psychiatrem považovala pacientka jen za přechodné období. Změna nastala až po převedení na léčbu trazodonem. Díky postupné titraci dávek se podařilo snižovat dávky ostatních léků a posléze je vysadit, včetně léků na spaní. Trazodon stav pacientky stabilizoval a dobře se snášel i s nesteroidními antiflogistiky, která užívala na kloubní potíže. Nyní, jak sama ve videu uvedla, pláče pouze u romantických televizních seriálů, které si oblíbila. Podařilo se jí dokonce najít svého vnuka a obklopit se znovu přáteli, začlenit se do společnosti a konečně začít žít plnohodnotný život.

POHLED PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

Problematiku léčby deprese z pohledu praktického lékaře pro dospělé komplexně shrnul doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., z FN Hradec Králové. „Deprese není jen špatná nálada anebo smutek, je to nemoc, která postihuje napříč všechny věkové kategorie obyvatelstva. Celoživotní riziko se u žen pohybuje okolo 20–25 %, u mužů pak dosahuje 7–12 %. Prevalence u žen dosahuje 5–10 %, u mužů 2–3 %. U žen se tedy s depresí setkáváme dvakrát až třikrát častěji než u mužů. V ordinaci praktického lékaře vídáme pacienty s depresí velice často. Toto onemocnění přispívá k práceneschopnosti našich nemocných, a pokud nejsou správně diagnostikováni a léčeni, významně zvyšují utilizaci lékařské péče,“ řekl na začátku své přednášky docent Slováček. V ordinaci praktického lékaře se s depresí setkáváme na dvou úrovních. První úroveň je deprese jako syndrom nebo symptom sekundárně doprovázející somatická onemocnění. Týká se například pacientů s kardiovaskulárním či s onkologickým onemocněním. Druhou úrovní je deprese jako taková, pro niž se používá termín depresivní porucha. Základními kritérii definujícími depresivní poruchu jsou změna nálady, smutek, pocit viny a nespavost trvající déle než dva týdny. K rizikovým faktorům rozvoje této poruchy patří vyšší věk, často spjatý s vyšší prevalencí neurologických onemocnění, zejména Parkinsonovy nebo Alzheimerovy choroby, období okolo porodu a poporodní období, ztížená životní situace a chronický stres prožívaný v zaměstnání, ve vztazích, v rodině, pozitivní rodinná anamnéza a těžká polymorbidita i s řadou interních přidružených onemocnění. „Deprese je pro praktického lékaře mnohdy obtížně diagnostikovatelná, protože nejpřesnějším nástrojem pro určení diagnózy je strukturovaný klinický rozhovor a pozorování pacienta. Všímáme si například hypomimie, psychomotorického tempa, emoční lability, projevů somatického syndromu. K tomu všemu je třeba čas, jenž nám v praxi chybí. V primární péči je správně diagnostikováno jen 30 až 40 % depresí, z nich je 45 % adekvátně léčeno,“ zdůraznil docent Slováček.

DIAGNOSTIKA DEPRESE

Lékař má k dispozici subjektivní a objektivní hodnoticí škály. Ze subjektivních škál lze použít sebehodnoticí škálu deprese Beckovu či Zungovu. Z objektivních škál je k dispozici Hamiltonova škála pro depresi (HAMD) či škála Montgomeryho a Åsbergové (Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale – MADRS). Z časových důvodů je ale pro nás praktické lékaře vhodné použít jednoduchou škálu pro hodnocení deprese v ordinaci praktického lékaře PHQ‑2. Tato škála spočívá v položení dvou otázek:

• Míváte během posledního měsíce smutnou náladu nebo pocity selhávání, neúspěchu, beznaděje?

• Nepociťujete během posledního měsíce potěšení z věcí, které běžně rád děláte, anebo o ně nemáte zájem? Pokud nemocný odpoví alespoň jednou kladně, je třeba mu následně věnovat náležitou péči, řádně ho dovyšetřit a uvažovat o možné depresivní poruše.

ROZDĚLENÍ DEPRESÍ

Deprese je možné dělit z několika aspektů. Podle příčiny na primární a sekundární, z hlediska polarity na unipolární a bipolární, dle intenzity na lehkou, střední a těžkou (s psychotickými příznaky nebo bez nich), podle délky trvání na depresivní poruchu a dysthymii, což je chronická změna nálady nesplňující kritéria depresivní poruchy. Léčba deprese by měla splňovat tři cíle. Těmi jsou odstranění depresivních symptomů, obnovení funkčních schopností pacienta a prevence návratu obtíží. Terapie deprese probíhá na třech úrovních. Základem je edukace pacienta o nemoci, léčbě a nežádoucích účincích, poučení o latenci nástupu účinku a o nutném dlouhodobém užívání léčby, případně o její přechodné kombinaci s benzodiazepiny. Součástí terapie je účinná farmakoterapie a případně i psychoterapie. Kdy by měl pacienta léčit psychiatr? V případě, že si to pacient přeje, praktický lékař má pochybnosti o diagnóze, nemocný trpí těžkými nebo opakujícími se depresemi a je‑li deprese bipolární nebo rezistentní na farmakoterapii. Praktický lékař léčí depresi v případě jasné diagnózy nebo v případě opakované depresivní epizody mírné či střední intenzity, pokud již byla v minulosti deprese zvládnuta bez psychiatra a je‑li to přání pacienta.

VOLBA ANTIDEPRESIVA

Při volbě antidepresiva hraje roli farmakologická a rodinná anamnéza, kterou lze odebrat při strukturovaném pohovoru. Dále přidružená onemocnění, aktuální psychopatologie, compliance i potenciální lékové interakce a nežádoucí účinky. V akutní fázi léčby dlouhé šest až šestnáct týdnů je cílem lékaře dosažení remise. Následuje minimálně šest měsíců trvající pokračovací léčba, která by měla pacienta udržet v remisi a předejít relapsu. Pacient by měl užívat stejnou dávku antidepresiva jako v akutní fázi léčby. Udržovací léčba je již individuální dle tolerance a aktuálního stavu pacienta. Může trvat jeden rok i více let a jejím cílem je prevence recidivy, nové epizody deprese. Pokud pacient léčbu antidepresivem sám přeruší, může se u něj objevit syndrom z vysazení. Je tedy potřeba se s nemocným domluvit a dávky antidepresiva snižovat postupně, minimálně po dobu jednoho měsíce. Optimální režim je snížení o čtvrtinu dávky každých čtyři až šest týdnů.

SSRI, MIRTAZAPIN A TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA

„Nejčastěji se v ordinacích praktických lékařů používají escitalopram, citalopram nebo sertralin ze skupiny SSRI. Jsou pacienty dobře tolerovány a mají podstatně méně nežádoucích účinků a lékových interakcí v porovnání s fluoxetinem, s fluvoxaminem a s paroxetinem. Pakliže u pacienta od počátku netitrujeme menší dávku a rovnou zvolíme dávku vyšší, hrozí riziko rozvoje aktivačního syndromu a pacient začne mít větší problémy než před podáváním antidepresiva. Dojde u něj k vyprovokování a k násobení úzkosti. Dále se u něj prohloubí poruchy spánku, bude úzkostný a tenzní, může mít migrenózní cefaleu, nauzeu, průjem a třes. Prevencí rozvoje tohoto stavu je začít nízkou dávkou SSRI a pomalu ji zvyšovat po několika dnech dle individuální tolerance. K překlenutí období do nástupu účinku SSRI, jež trvá tři až čtyři týdny, je vhodné přechodné podávání benzodiazepinového psychofarmaka. Mirtazapin, noradrenergní a selektivní serotoninergní antidepresivum (NaSSA), má nejen antidepresivní, anxiolytický, sedativní, hypnotický a analgetický účinek, ale působí významně orexigenně, takže je možné jej doporučit u pacientů s úbytkem tělesné hmotnosti, například v onkologické či v paliativní péči. Tricyklická antidepresiva v praxi používám pouze jako analgetika v paliativní péči, protože se vyznačují významnou kardiovaskulární toxicitou, mají řadu lékových interakcí a nežádoucích účinků,“ zmínil svoji zkušenost docent Slováček.

TRAZODON

K léčbě deprese, úzkosti, nespavosti a k sedaci lze v ordinaci praktického lékaře využít vlastností trazodonu, a to i v monoterapii. Výhodou je jeho multifunkčnost a rychlý nástup účinku s minimem nežádoucích účinků. Nepůsobí anticholinergně, takže nezpůsobuje sucho v ústech, poruchy vizu, zácpu, tremor, neovlivňuje kardiovaskulární systém. Má anxiolytické a mírně sedativní účinky bez aktivačního syndromu. Léková forma s řízeným uvolňováním snižuje riziko ortostatické hypotenze. Potenciálně novou indikací trazodonu je zmírnění agitovanosti u pacientů s demencí. Nežádoucí účinky jsou zanedbatelné, nejčastěji se objevuje ospalost, závratě, gastrointestinální potíže a s frekvencí 1 : 10 000 priapismus. Trazodon představuje přínos pro pacienta s depresivní poruchou s převažující úzkostí a insomnií, často provázející unipolární depresi. Toto léčivo není třeba kombinovat s benzodiazepiny, nezpůsobuje sexuální dysfunkci, což ocení nemocní s dlouhodobou antidepresivní medikací. Titrace trazodonu se odvíjí podle převažujícího účinku, jehož chceme dosáhnout. Od dávky 50 mg nastupuje hypnotický účinek, od 100 mg anxiolytický účinek a od dávky 150 mg antidepresivní působení. U starších agitovaných pacientů s projevy Alzheimerovy demence se dávka pohybuje od 75 mg do 150 mg. Výhodou trazodonu v přípravku Trittico je, že tableta je rozdělena dvěma podélnými rýhami a je možné ho titrovat po třetinách dávky. U lehkých depresivních poruch, poruch přizpůsobivosti a u smíšené úzkostně depresivní poruchy je počáteční dávka přípravku Trittico AC v prvních třech dnech 25 mg nebo 50 mg, čtvrtý až šestý den 50 mg nebo 100 mg a od sedmého dne 75 mg nebo 150 mg. Pro středně závažné a závažné deprese je k dispozici Trittico Prolong s prodlouženým trváním účinku. V prvních třech dnech pacient začíná s dávkou 75 mg, která se po třech dnech postupně navyšuje na 150 mg, 225 mg a od desátého dne pacient užívá 300 mg trazodonu. Díky prolongované formě dochází ke snížení maximálních koncentrací, což se projeví v menším výskytu a ve snížené intenzitě nežádoucích účinků i v lepší compliance k léčbě. „Úskalím léčby deprese v ordinaci praktického lékaře je nasazení antidepresiva v plné dávce a vyvolání aktivačního syndromu, čemuž lze předejít postupnou titrací dávky a nasazením benzodiazepinů na počátku léčby deprese. Mnohdy se stává, že pacient zůstává na nízké dávce antidepresiv, antidepresiva jsou vysazena předčasně nebo náhle. K úskalím patří i nedostatečná edukace pacienta. To bychom měli mít na paměti bez ohledu na to, jaké antidepresivum nemocnému předepisujeme,“ zakončil svoji přednášku docent Slováček.

Zdroj: