Léčba diabetu 2. typu musí co nejdříve zohlednit individuální rizika pacienta

V péči o pacienty s diabetem 2. typu již nejde „jen“ o snížení glykémie. Moderní antidiabetika umožňují soustředit se vedle hodnot glykovaného hemoglobinu i na individuální kardiovaskulární či renální rizika nemocného – a podle toho by měla být i v praxi volena.

I tak by se ve stručnosti dalo shrnout poselství sympozia, které v rámci 57. diabetologických dnů v Luhačovicích uspořádala 15. dubna společnost Boehringer Ingelheim pod příznačným názvem „Co musíme, co můžeme a co chceme?“.

První část byla vyhrazena pohledu diabetologů na danou problematiku a podělili se o ni společně MUDr. Barbora Doležalová z INTENDIA kliniky s. r. o. v Chrudimi a MUDr. Milan Flekač, Ph.D., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze.

Druhý jmenovaný nejprve stručně zrekapituloval aktuálně platná společná doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD). Uvádí se v nich, že u pacientů s diabetem 2. typu by po metforminu měla následovat otázka, zda má dotyčný jedinec manifestní aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, srdeční selhání či chronické onemocnění ledvin, nebo zda má pro aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění přítomny indikátory vysokého rizika. Pokud ano, pak by – bez ohledu na individuálně stanovené cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu, kterých lze dosáhnout více způsoby – měla být zvolena antidiabetika s prokázaným jiným než glykemickým benefitem pro dané vyjádřené riziko.

Pokud má pacient s diabetem již manifestní kardiovaskulární (KV) onemocnění nebo jsou u něj přítomny indikátory vysokého KV rizika, nabízí se podle MUDr. Flekače výběr mezi agonisty receptorů GLP‑1 nebo inhibitory SGLT‑2. Obě třídy léků, glifloziny i glutidy, mají prokázaný benefit v oblasti KV protektivity, což prokázaly ve velkých randomizovaných studiích, v nichž bylo primárním cílem snížení počtu závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod, tzv. MACE.

Pokud se jedná o diabetika s chronickým srdečním selháním, zejména se sníženou ejekční frakcí pod 40 %, nebo pokud má chronické onemocnění ledvin s albuminurií nebo bez ní, pak je doporučeno přednostně volit inhibitory SGLT‑2, které ve studiích prokázaly u daných stavů jasný benefit. Nelze‑li inhibitory SGLT‑2 použít, např. pro renální insuficienci, pak je volbou užití receptorových agonistů GLP‑1.

MUDr. Doležalová poté připomněla, že uvedené léky s i s jinými neglykemickými účinky ve společných doporučeních ADA/EASD figurují i v dalších klinických situacích, tedy i u diabetiků bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění či s nižším kardiovaskulárním nebo renálním rizikem. I oni z nich budou profitovat nad rámec „pouhého“ snížení glykémie –třeba více než žádoucím poklesem tělesné hmotnosti.

KAZUISTIKA 1

aneb více kvalitního života pro každého diabetika

MUDr. Flekač poté předložil ke společnému zamyšlení případ 58letého pacienta s diabetem 2. typu trvajícím 15 let, s HbA_1c 68 mmol/mol a BMI 31. Tedy pacienta, který je jakýmsi standardem mezi klienty diabetologických ambulancí. Aktuálně je léčen metforminem a bazálním inzulinem, předcházela tomu kombinace metforminu s inhibitorem DPP‑4 a derivátem sulfonylurey. Pacient je dušný, unavený, má otékající končetiny. Je sledován pro srdeční selhání, dosud nebylo dovyšetřeno, zda z ischemické příčiny, a nemá optimálně kompenzovanou hypertenzi.

„Základním cílem léčby je prodloužit a zkvalitnit život pacientům s diabetem 2. typu,“ zdůraznil MUDr. Flekač. „Kontrolou glykémie k tomu jistě směřujeme, ale kardiovaskulární komplikace mohou naše snažení zhatit. Zejména ty makrovaskulární, které jsou vedoucí příčinou mortality pacientů s diabetem 2. typu.“

V případě daného pacienta by to mělo diabetologa dovést k intenzifikaci léčby na bázi úsloví „dvě mouchy jednou ranou“ – tedy k přidání gliflozinu pro lepší kontrolu glykémie i pro řešení srdečního selhání. Pokud by se navíc prokázalo srdeční selhání na bázi ICHS, pak by byl volbou jednoznačně empagliflozin, který ve studii jako jediný u těchto pacientů snížil míru výskytu mortality z KV příčin v MACE. To ostatně zohledňují již i nejnovější doporučení ADA z letošního roku.

Pro daného pacienta by tedy byla optimální kombinace metforminu s bazálním inzulinem, který by bylo možno ještě v zájmu dosažení optimálního výsledku lépe titrovat, a s gliflozinem.

„Jedině pokud by měl pacient renální insuficienci, což by vzhledem k historii jeho onemocnění nebylo vyloučeno, léčbu empagliflozinem bychom podle SPC nově zahájit nemohli – navzdory tomu, že se v klinických hodnoceních ukazuje jejich benefit i u nemocných s clearance kreatininu 30–60 ml/min. Pak by bylo nutno sáhnout po kombinaci bazálního inzulinu s jiným antidiabetikem s prokázanou kardiovaskulární účinností, a to by byl agonista receptoru GLP‑1. Pro srdeční selhání ale nemá k dispozici zdaleka tak silná data jako gliflozin,“ dodal MUDr. Flekač.

KAZUISTIKA 2

aneb jak s diabetiky komunikovat o moderní léčbě

MUDr. Doležalová poté nabídla druhou modelovou kazuistiku 62leté pacientky s diabetem 2. typu trvajícím 10 let, s HbA_1c 62,3 mmol/mol a BMI 29, tedy v pásmu nadváhy. Léčena je metforminem a inhibitorem DPP‑4, kompenzace, jak vidno, není dostačující. Kromě toho má hypertenzi a dyslipidémii jako dva prokázané rizikové faktory (a věk je faktorem třetím), ale je bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění.

Otázka zní, zda i u ní je indikována nějaká intenzivnější léčba hyperglykémie s protektivním kardiovaskulárním účinkem a zda tuto léčbu přidat ke stávající kombinaci, nebo zda ji vyměnit za již užívaný gliptin, který sice také patří k moderním perorálním antidiabetikům, ale nemá tak silné KV protektivní účinky.

MUDr. Flekač v této souvislosti zdůraznil, že dosud neprokázané kardiovaskulární onemocnění může být u dané pacientky vzhledem k její anamnéze jen důsledkem nedostatečného vyšetření. „Bylo by dobré zjistit, zda např. nemá albuminurii, která může být přítomna i při normální funkci ledvin, jako důležitý parametr. Měli bychom vyšetřit, jak je na tom po stránce očních komplikací a jak vypadají její karotidy, resp. tepny dolních končetin. Je až překvapivé, jak rychle se pacient na základě výsledků těchto vyšetření může z vysoce rizikového překlasifikovat na velmi vysoce rizikového.“ Podle jeho názoru by tedy dané pacientce každý z antidiabetických léků, které jsou vysoce protektivní z hlediska srdečního selhání, kardiovaskulárního či renálního onemocnění, rozhodně s ohledem na další prognózu prospěl.

Který z léků s prokázanými dalšími neglykemickými účinky u dané pacientky zvolit – gliflozin, nebo glutid? MUDr. Flekač připomněl, že do rozhodování by měl být zapojen i sám nemocný. „Cíle našich pacientů se nemusejí krýt s našimi cíli. My je můžeme svými informacemi někam nasměrovat, ale jejich preference bychom měli ve svých rozhodovacích algoritmech zohledňovat a léčbu, jak už bylo mnohokrát konstatováno, individualizovat.“

MUDr. Doležalová poté shrnula, jak by s danou pacientkou v této konkrétní situaci komunikovala ona sama. „Svým pacientům vždy říkám, abychom to, že nemají optimálně kontrolovaný diabetes, brali jako otevřené dveře k lepší, modernější léčbě, která má i další benefity, prospěje jejich srdci a jejich ledvinám. Než abych jí přidávala třetí antidiabetikum do kombinace, raději bych jí vysvětlila, že máme k dispozici dvě třídy léků, kterými můžeme gliptin v její léčbě zaměnit a které mají nejen účinek na snížení glykémie, ale i další benefity pro snížení hmotnosti a kardiovaskulární protektivitu – a v jednom konkrétním případě i pro ochranu ledvin. Pak bych si pečlivě vyslechla její názor. Může se stát, že bych se např. dozvěděla, že má problémy s kontinencí moči, což by mne nasměrovalo k volbě agonisty receptoru GLP‑1. Injekční forma podávání ale nemusí být pro nemocné, zejména pokud nemají zkušenosti s aplikací inzulinu, komfortní a vyžaduje si větší edukaci. Navíc by tato konkrétní pacientka splňovala podmínky jen pro základní úhradu, takže ochota a schopnost doplácet si na léčbu agonistou receptoru GLP‑1 by byl další aspekt, na jehož řešení by měla mít právo se v rámci svých preferencí spolupodílet.“

MUDr. Flekač závěrem zdůraznil, že ačkoli pacientka nemá manifestní KV onemocnění, má dyslipidémii a hypertenzi a diabetes s nedostatečnou kompenzací glykémie u ní trvá již delší dobu – tzn. na nějaké cévní komplikace je u ní již založeno. Proces rozvoje KV onemocnění od působení rizikových faktorů přes nástup aterosklerotického postižení až po rozvoj mikrovaskulárních potíží podle literárních údajů může probíhat delší dobu již před diagnózou diabetu 2. typu. Proto by moderní antidiabetické léky s dalšími neglykemickými účinky neměly být vyhrazeny až pro diabetiky s již rozvinutými a manifestními přidruženými onemocněními.

„I když dosud nesplňují kritéria pro úhradu ze zdravotního pojištění, pacienti mají právo vědět, že pro ně máme moderní antidiabetickou léčbu s kardiorenálním protektivním účinkem – a musejí mít tedy i šanci rozhodnout se, že si je budou hradit sami,“ dodal MUDr. Flekač.

KAZUISTIKA 3

aneb KarDialog

Inspirativní dialog kardiologa s diabetologem nad poslední prezentovanou kazuistikou předvedli prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze, a prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., přednosta Interní kliniky LF OU a FN Ostrava.

Jednalo se 56letého obézního pacienta s arteriální hypertenzí, kombinovanou hyperlipidémií a diabetem 2. typu diagnostikovaným před 18 lety. Léčen byl sartanem, atorvastatinem 20 mg a metforminem. V prosinci 2020 prodělal akutní infarkt myokardu s elevacemi ST, který byl primomanifestací ICHS v terénu nestabilní anginy pectoris. Byla mu provedena direktní PCI s implantací potahovaného stentu s optimálním výsledkem.

Některé biochemické hodnoty zůstávaly za hospitalizace abnormální – neměl dobře kontrolovanou hyperlipidémii s celkovým cholesterolem 6,5 mmol/l a LDL‑C 3,2 mmol/l, ani kompenzace diabetu nebyla optimální – glykémie nalačno 11,6 mmol/l a HbA_1c 65 mmol/mol.

Profesor Prázný konstatoval, že takových pacientů dochází do diabetologických ambulancí hodně – a mnoho z nich pak bohužel končí s tepennými uzávěry na angiolinkách. Při pohledu na medikaci před první koronární příhodou konstatoval, že pacient nepochybně neměl dobře kontrolovanou hyperlipidémii a 20 mg atorvastatinu mu evidentně nestačilo. Zbývající léčba byla standardní – včetně „starého dobrého“ metforminu.

„Jako diabetologové dnes musíme uvažovat o tom, jakým způsobem můžeme lépe prospět svým pacientům, když jim budeme léčit diabetes s přihlédnutím k jejich dalším rizikům,“ uvedl prof. Prázný.

„Máme k dispozici tři třídy moderních antidiabetik – inhibitory DPP‑4, inhibitory SGLT‑2 a agonisty receptoru GLP‑1. Mezi nimi hledáme antidiabetikum s neglykemickými benefity zasahujícími kardiovaskulární, ale pokud možno i renální cíle.“ Prof. Václavík navázal informací o tom, jak tuto situaci řeší poměrně recentní doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) vypracovaná ve spolupráci s EASD pro léčbu diabetiků s KV onemocněním nebo KV riziky.

Definují se v něm pacienti s diabetem 2. typu, kteří mají velmi vysoké KV riziko – jsou to ti, kteří již prodělali manifestní KV příhodu, dále diabetici s postižením cílových orgánů, např. s proteinurií nebo hypertrofií levé komory, a také ti s přítomností některého z hlavních rizikových faktorů, jako jsou hypertenze, dyslipidémie, ale třeba i „jen“ kouření, Většina ostatních diabetiků spadá do kategorie s vysokým rizikem, střední nebo nízké riziko se týká jen některých mladších pacientů s diabetem 1. typu.

Prof. Prázný na základě toho zobecnil, že prakticky všichni pacienti s diabetem 2. typu tedy mají vysoké KV riziko, přičemž téměř všichni se postupně propracují až do velmi vysokého KV rizika, je to jen otázka času. „Pravděpodobně je tedy třeba zaměřit se na KV benefity diabetické léčby mnohem dříve, než to zatím běžně děláme,“ dodal prof. Prázný.

Profesor Václavík poté zrekapituloval, co o léčbě diabetiků 2. typu píší evropská kardiologická doporučení. Pro pacienty dosud neléčené žádným antidiabetikem, kteří jsou ve vysokém nebo velmi vysokém KV riziku, tedy, jak už bylo řečeno, vlastně pro všechny, je preferovanou léčbou ve třídě doporučení IA inhibice SGLT‑2 nebo agonista receptoru GLP‑1.

To není, jak vzápětí připomněl prof. Prázný, důvodem pro automatické zavrhování metforminu. Je to účinný lék, ostatně moderní antidiabetika prokazovala svou účinnost právě ve srovnání s ním. Také on má své aditivní benefity, třeba protinádorové, a ochranného efektu se dosáhne dobrou kontrolou glykémie i s ním, ovšem za delší dobu. Z tohoto pohledu by asi mělo být medicínsky opodstatněné začínat v budoucnu léčbu všech diabetiků rovnou dvojkombinací metforminu s některým z moderních antidiabetik.

Profesor Václavík poté ze studií vybral zajímavé srovnání důkazů ze studií týkající se účinnosti a zároveň i efektivity léčby. Když se v 90. letech zaváděly do praxe statiny, ve studii 4S bylo jimi třeba léčit 30 pacientů s vysokým KV rizikem po dobu více než pěti let, aby se zabránilo jedné KV příhodě. V r. 2000 přišly inhibitory ACE a ve studii HOPE bylo třeba ramiprilem léčit 56 pacientů s vysokým KV rizikem po dobu pěti let, aby se předešlo jedné KV příhodě. A v poslední dekádě u diabetiků s vysokým KV rizikem, kteří už byli předléčeni statiny a inhibitory ACE, stačí přidáním gliflozinu pro zabránění jedné KV příhodě léčit 39 pacientů po dobu tří let.

„Kardiology samozřejmě zajímají tvrdá data, pro nás diabetology ale zároveň platí, že každý z těch 39 léčených pacientů bude mít lepší kontrolu glykémie, možná mírný pokles hmotnosti a snížení krevního tlaku v průměru o 2–3 mm Hg, takže benefit z léčby má úplně každý z nich – a šanci na výhru v podobě vyhnutí se KV příhodě navrch,“ přidal svůj pohled prof. Prázný. A dodal, že diabetologové často s moderními antidiabetiky v KV protekci zbytečně čekají, až pacient bude opravdu tak rizikový, že už by mu „něco dát měli“.

„Sice nikdy není pozdě, protože i osmdesátník bude podle přepočtu dat ze studie EMPA‑REG OUTCOME žít s empagliflozinem o rok déle a šedesátník získá šanci, že bude žít o 2,5 roku déle. Ale když empagliflozin dáme včas mladšímu pacientovi, který třeba ještě nemá tolik vyjádřená rizika, třeba 45letému diabetikovi s hypertenzí, prodloužíme mu tím život o 4,5 roku. A to už je zásadní argument, který stojí za úvahu,“ zdůraznil prof. Prázný.

Sečteno a podtrženo: o snížení výskytu KV příhod u diabetiků 2. typu mají důkazy dvě třídy moderních antidiabetik – inhibitory SGLT‑2 a agonisté receptoru GLP‑1. Mortalitu u nich pak prokazatelně snižují dvě konkrétní molekuly – empagliflozin a liraglutid.

„Z mého pohledu jako diabetologa je kruciální, aby pacienti s diabetem, hospitalizovaní na kardiologiích pro KV příhodu, odcházeli už z nemocnice s optimální léčbou – nebo minimálně s doporučením, že takovou léčbu mít mají,“ apeloval závěrem prof. Prázný. „Způsobů, jak ji pacientovi doručit, je více. Kardiolog by měl včas zahájit dialog s diabetologem, ev. zapojit i nefrologa, při hledání možností její úhrady ze zdravotního pojištění. Tento dialog by měl vždy vyústit v nějaké konsensuální řešení – podle potřeb daného pacienta a se zaměřením na jeho individuální prospěch.“

Zdroj: MT