Léčba dyslipidémií u specifických skupin osob/pacientů

SOUHRN

Úspěšná léčba poruch metabolismu lipidů (dyslipidémií) je zásadní pro prevenci vzniku aterosklerózy a jejích komplikací – kardiovaskulárních onemocnění. Léčba dyslipidémií však může být komplikovanější u specifických skupin osob, např. u mladších žen, v těhotenství, u starších pacientů s řadou přidružených onemocnění či při plánovaných operačních výkonech. U těchto osob a pacientů je nutná obezřetnost a podrobné zvážení poměru přínosu a rizika hypolipidemické léčby. V doporučeních odborných společností je této problematice věnováno málo prostoru.

Cílem tohoto článku je prezentovat úskalí a možná řešení při léčbě dyslipidémií u mladších žen, v těhotenství, u starších osob a v případě pacientů podstupujících operační zákroky.

Klíčová slova: léčba dyslipidémií ■ mladší ženy ■ těhotenství ■ starší osoby ■ operační zákroky

Summary

Successful treatment of disorders of lipid metabolism (dyslipidemia) is essential for the prevention of atherosclerosis and its complications – cardiovascular disease. Treatment of dyslipidemia may be more difficult in particular population groups: younger women, in pregnancy, in elderly patients suffering from multiple co‑morbidities and in the patients undergoing elective surgery. In these groups of individuals, the risk to benefit ratio of the hypolipemic treatment should be cautiously assessed.

The recommendations of professional societies do not focus on these populations in detail. The aim of this article is to present the challenges and possible solutions in the treatment of dyslipidemia in younger women, pregnancy, elderly people, and in patients undergoing elective surgery.

Key words: treatment of dyslipidemia ■ younger women ■ pregnancy ■ elderly persons ■ surgery

__________________________________________________________________________________________________________________

ÚVOD

Naše možnosti z hlediska boje s poruchami látkové výměny lipidů jsou jednak doporučení režimových opatření, která může dodržova na druhé straně používáme spektrum léčebných metod, které jsou agresivnější, typu aferézy nízkodenzitního lipoproteinu [LDL]) (jde o metodu odstraňující z krevního oběhu aterogenní částice,1 která je dostupná pouze na specializovaných pracovištích).

Mezi těmito dvěma přístupy je rozsáhlá oblast farmakoterapie zaměřená především na aterogenní LDL cholesterol. V současné době je pozornost soustředěna i na vyšší koncentrace triglyceridů a nízké hodnoty ochranného HDL cholesterolu.

Do režimových opatření patří nekuřáctví, přiměřená pohybová aktivita, omezení příjmu živočišných tuků a jednoduchých sacharidů. Farmakoterapie se v současnosti opírá o inhibitory .3‑hydroxy‑3‑methylglutaryl koenzymu A reduktázy (statiny), deriváty kyseliny fibrové (fibráty), sekvestranty žlučových kyselin (reziny), niacin a ezetimib.

Z hlediska agresivity léčby se kromě absolutních hodnot naměřených krevních lipidů zaměřujeme i na další rizikové faktory, jako rodinnou anamnézu, věk, pohlaví, kuřáctví, hypertenzi a diabetes mellitus. V oblasti léčby dyslipidémií byla v poslední době vydána řada doporučení, včetně doporučení našich odborných společností.

Imperativem těchto doporučení je dosažení co nejnižších hodnot LDL cholesterolu u vysoce rizikových pacientů, především trpících akutním koronárním syndromem a (současně) diabetes mellitus. Dalším doporučeným krokem je odstranění takzvaného reziduálního rizika v podobě vyšších koncentrací triglyceridů a nízkých hodnot HDL cholesterolu. Kromě jasných vykřičníků u vysoce rizikových skupin pacientů však u dalších skupin osob a pacientů s poruchami látkové výměny lipidů zůstává i řada otazníků. Jednou z nejvíce kontroverzních skupin co se týče léčby zůstávají dětští pacienti, mladé a těhotné ženy a starší osoby. Velice často diskutovaným problémem je také léčba statiny v případě plánovaných operačních zákroků. U těchto osob a pacientů je nutno zvážit skutečný poměr přínosu a rizika hypolipidemické léčby. V doporučeních odborných společností je této problematice většinou věnováno málo prostoru, neboť chybějí data z rozsáhlejších klinických studií, do kterých tito pacienti nejsou a s největší pravděpodobností ani nebudou zařazováni. V tomto sdělení bychom se tedy chtěli zaměřit na léčbu dyslipidémií u specifických skupin osob/pacientů. Dětskými pacienty se v tomto sdělení nebudeme zabývat; byla již publikována podrobná doporučení jejich léčby.

Mladší ženy

V období menopauzy stoupá koncentrace LDL cholesterolu, zvyšuje se koncentrace triglyceridů a často klesají hodnoty ochranného HDL cholesterolu. U žen po menopauze také stoupá výskyt centrální obezity a s ní spojené inzulinové rezistence. Tyto nepříznivé změny jsou přičítány poklesu ženských pohlavních hormonů, především estrogenů. Ženy po menopauze se svým rizikovým profilem začínají blížit mužské populaci. Počet kardiovaskulárních příhod u žen se začíná po menopauze zvyšovat a ve vyšších věkových skupinách se přibližuje mužské populaci. Hormonální substituční terapie výskyt kardiovaskulární příhod u žen po menopauze nesnížila.

Jedním z možných faktorů tohoto neúspěchu je pozdní načasování léčby. Nyní se ověřuje hypotéza včasného podání hormonální substituční terapie před obdobím menopauzy, ale zatím nebyla potvrzena. V současnosti je proto ženám v prevenci kardiovaskulárních onemocnění doporučována intervence klasických rizikových faktorů, a to téměř shodně jako mužům. Hlavním cílem u žen je tedy zanechání kouření, dosažení přiměřené pohybové aktivity a vyvážené diety a v případě výskytu závažných poruch lipidového metabolismu, vyššího krevního tlaku a diabetes mellitus i zahájení farmakoterapie.

Základ aterosklerotických změn je však položen ještě v období před menopauzou – u mladších žen s již přítomnými kardiovaskulárními riziky. Vzhledem k velice nízkému výskytu kardiovaskulárních onemocnění v této skupině se však těmto ženám nevěnuje dostatečná pozornost. Přitom načasování intenzivnějších režimových opatření ještě do období před menopauzou by mohlo mít zásadní vliv na prognózu žen po menopauze.

Z hlediska patofyziologického hlediska by větší roli mohly v období před menopauzou hrát i jiné složky lipidového spektra než LDL cholesterol. Dle prospektivních studií u mladších žen mohou hrát velice důležitou roli vyšší koncentrace triglyceridů a nízké hodnoty ochranného HDL cholesterolu. Pokud by se tento nález potvrdil, bylo by vhodné kromě vyšších koncentrací LDL cholesterolu léčit u mladších žen agresivněji i vyšší triglyceridémii. Zde je nutné připomenout, že právě triglyceridy a HDL cholesterol jsou výrazně ovlivnitelné režimovými opatřeními – nekouřením, pohybovou aktivitou a vhodnou dietou. Z hlediska farmakologických opatření by tedy bylo u mladších žen namístě zaměřit se více na látky příznivě ovlivňující koncentraci triglyceridů a ochranného HDL cholesterolu (niacin, fibráty).

Shrnutí

Ačkoli je u mladších žen před menopauzou výskyt kardiovaskulárních onemocnění velice nízký, je toto období zároveň nejvhodnější k intervenci rizikových faktorů, a to převážně režimovými opatřeními. Z hlediska lipidového metabolismu by v této skupině měly být intenzivněji intervenovány i vyšší koncentrace triglyceridů a nízké hodnoty HDL cholesterolu.

Ženy ve fertilním věku a těhotné

U žen ve fertilním věku v naprosté většině případů nepoužíváme vstřebávající se hypolipidemika (statiny). V době těhotenství vysazujeme statiny a většinou i pryskyřice, jejichž účinek je poměrně malý (snižují hodnoty cholesterolu o 10–15 %, triglyceridémii mohou dokonce zvýšit). Kromě toho pryskyřice poměrně často způsobují střevní diskomfort – nadýmání, který je ženami v těhotenství hůře tolerován. Důvodem pro nepodání či vysazení účinnějších a dobře tolerovaných hypolipidemik statinů, popř. dalších vstřebávajících se a lépe tolerovaných hypolipidemik, je obava z teratogenních účinků. Doposud bylo v některých doporučeních naznačeno, že u těhotných žen by se preventivně koncentrace krevních lipidů neměly stanovovat, protože téměř vždy dochází k jejich vzestupu z fyziologických příčin, jejich zvýšená hladina po dobu deseti měsíců ženy závažněji neohrozí a diskuse o vyšších hodnotách lipidů těhotné ženy zbytečně stresují. Výjimkou z tohoto pravidla jsou vysoké hodnoty triglyceridů (> 11,0 mmol/l), které ohrožují těhotné pankreatitidou.

Oproti předchozím představám se v současnosti objevují informace, že i vyšší hodnoty cholesterolu mohou přinášet riziko matce i plodu. Tyto studie jsou založeny především na experimentálních modelech a observačních studiích sledujících preklinické známky aterosklerózy a další náhradní klinické ukazatele (rizikový profil dětí matek s familiární hypercholesterolémií). Teoreticky nejvíce ohroženy z hlediska budoucích kardiovaskulárních onemocnění by mohly být právě ženy s familiární hypercholesterolémií a jejich potomci. Z hlediska léčby by u těchto pacientek byly nejvhodnější statiny. Bylo publikováno několik studií založených spíše na náhodném podávání statinů těhotným ženám v prvním trimestru či po celé těhotenství. Jednalo se řádově o desítky žen a ačkoli byl nalezen trend k vyššímu výskytu teratogenních poruch, rozdíly nebyly extrémní. Zajímavé zjištění bylo, že nebyl popsán ani jeden případ teratogenity u hydrofilních statinů (pravastatinu); tento nález se však opírá o studie sledující řádově 15–20 žen. Vyšší teratogenní účinek než u statinů byl pozorován u ostatních hypolipidemik s výjimkou pryskyřic a ezetimibu. Na základě současných (ne)vědomostí je nutno kvůli bezpečnosti matek jednoznačně doporučit vysazování statinů ještě před plánovaným těhotenstvím. V preventivních opatřeních by měl být kladen důraz na ovlivnění ostatních rizikových faktorů a přiměřená režimová opatření; u výrazně rizikových pacientek (přítomné manifestní kardiovaskulární onemocnění na podkladě progredující aterosklerózy) s extrémně vysokými hodnotami cholesterolu (> 10 mmol/l) lze zvážit LDL aferézu; v případě její nedostupnosti či odmítnutí pacientkou léčbu hydrofilním statinem (pravastatinem). V tomto případě by měla být pacientka podrobně informována o možných rizikách a proveden podrobnější zápis do dokumentace.

Vysoká triglyceridémie je ve srovnání s izolovanou hypercholesterolémií bezprostředně nebezpečnější, protože ohrožuje těhotnou ženu pankreatitidou. Příčinou gestační pankreatitidy je často právě výrazně zvýšená triglyceridémie. Uvádí se, že až 50 % pankreatitid v těhotenství je způsobeno hypertriglyceridémií. Statiny ani pryskyřice triglyceridémii výrazně neovlivňují (pryskyřice hodnotu triglyceridů spíše zvyšují); u ostatních hypolipidemik pak panují obavy z jejich teratogenního účinku. Nicméně i z běžné praxe lipidologů je známo, že vysoké hodnoty triglyceridů jsou ve většině případů extrémně citlivé na režimová a především dietní opatření. K těmto opatřením patří omezení příjmu alkoholu, lipidů a především jednoduchých sacharidů (sladkostí, bílého pečiva a mírné omezení především citrusového ovoce, které je nutno nahradit zeleninou). Jako dietní doplněk jsou v tomto případě vhodné ω‑3 nenasycené mastné kyseliny, které se ukazují být výhodné i z hlediska nervového vývoje plodu; dalším prokázaným účinným dietním opatřením je příjem potravin obsahujících triglyceridy s mastnými kyselinami o středně dlouhých řetězcích (vstupují přímo do krevního oběhu a nepodílejí se na tvorbě chylomikronů). V akutnějších případech někteří autoři doporučují léčbu inzulinem, případně heparinem (zvyšují účinek lipoproteinové lipázy); v extrémních případech LDL aferézu. Tato léčba již patří na specializovaná pracoviště.

Jak u hypercholesterolémie, tak u hypertriglyceridémie je samozřejmě nutno vyloučit sekundární léčitelné příčiny; mezi nejčastější patří subklinická hypofunkce štítné žlázy (převážně vyšší koncentrace cholesterolu), nadměrný příjem alkoholu (převládají vyšší koncentrace triglyceridů) či dekompenzovaný diabetes mellitus (vyšší hodnoty cholesterolu i triglyceridů).

Shrnutí

V případě vyšších hodnot cholesterolu u žen ve fertilním věku a především u těhotných žen je nutné klást důraz především na režimová opatření, dle tolerance je možné, s očekáváním menšího efektu a určitého diskomfortu, podat pryskyřice. V extrémních (a poměrně ojedinělých) případech vysoce rizikových pacientek je možné zvážit LDL aferézu, případně léčbu hydrofilními statiny (pravastatin). Tato léčba však není dostatečně ověřena z hlediska poměru rizika a prospěchu. Bezprostředně větším ohrožením především pro těhotné ženy je triglyceridémie > 11 mmol/l, kdy hrozí pankreatitida. Zde je třeba okamžitě zahájit důsledná režimová opatření, a to včetně podávání dietních doplňků – ideální je kombinace ω‑3 mastných kyselin a triglyceridů s mastnými kyselinami o středně dlouhých řetězcích. V extrémních případech opakovaných pankreatitid je možné podat intravenózně inzulin, heparin či zahájit LDL aferézu – to vše na specializovaných pracovištích. Samozřejmostí je vyloučení a případně léčba sekundární příčiny.

Starší osoby

Naše populace patří k těm, v nichž se prodlužuje průměrná délka života. To znamená, že u nás přibývá starších osob. Vzhledem k tomu, že jedním z hlavních rizikových faktorů většiny onemocnění včetně kardiovaskulárních je věk, je zřejmé, že přibývá počet osob s již přítomným i nekardiovaskulárním a často farmakologicky léčeným onemocněním. Tyto osoby mají často i poruchy látkové výměny lipidů a vysoké absolutní kardiovaskulární riziko. Co se týče výskytu kardiovaskulárních onemocnění, je starší populace postihována nejčastěji a dle některých studií 80–90 % pacientů s kardiovaskulárním postižením je starší než 65 let. S tím souvisí i otázka prevence. I když v observačních studiích byla u mužů pozorována souvislost koncentrace cholesterolu a kardiovaskulárních onemocnění pouze do 60.–70. roku věku (u žen až do 90. roku věku), v intervenčních studiích s hypolipidemickou léčbou – téměř výhradně se statiny – nejvíce profitovaly snížením absolutního rizika osoby starší. Protože právě starší osoby mají největší absolutní riziko manifestace kardiovaskulárních onemocnění, agresivní hypolipidemická léčba má v této populaci i největší účinek. Není samozřejmě vhodná u polymorbidních pacientů s předpokládanou krátkou délkou života (některé práce uvádějí do dvou let) či u již výrazně handicapovaných osob, například upoutaných na lůžko. Při doporučení režimových opatření starších osob je navíc třeba věnovat zvýšenou pozornost tomu, aby nedošlo k malnutrici – ideální je konzultace pacienta a jeho rodinných příslušníku s nutričním terapeutem. Určitá omezení plynoucí z vyššího věku se týkají i pohybové aktivity, kdy je třeba zdůraznit pravidelnost a důslednost, a nikoli intenzitu cvičení; efekt cvičení na úpravu lipidogramu starších osob je však mírný. Z hlediska farmakoterapie se musíme zaměřit na lékové interakce – většina pacientů užívá další léky. S tím souvisí i zvýšený výskyt nežádoucích účinků hypolipidemické terapie. Proto je třeba u starších pacientů znát veškerou – i přechodnou antibiotickou medikaci a posoudit možná rizika nežádoucích účinků – především myopatií (tab. 1, tab. 2).

Jedním z nejčastějších problémů u starších pacientů je častá přítomnost renální insuficience. U tohoto onemocnění nebyla překvapivě prokázána prospěšnost hypolipidemické terapie, konkrétně léčby statiny. Právě v této skupině panovaly velké naděje, a to nejen z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění, ale i z hlediska možného ovlivnění základního renálního onemocnění. Tento účinek však nebyl potvrzen ani u pacientů po transplantaci ledviny.

Je možné, že za aterosklerotickým procesem v této skupině nemocných stojí i jiné faktory než pouze poruchy metabolismu lipidů, a že se aterosklerotické léze vyvíjejí odlišně. Dalším důvodem je pozdní načasování léčby. Většina pacientů zařazených do těchto studií byla na hemodialyzační léčbě, případně po transplantaci ledviny. Je možné, že aterosklerotické pláty těchto pacientů jsou již relativně necitlivé k hypolipidemické terapii, navíc u těchto osob může jít i o proteinovou malnutrici. Základem léčby by u nich tedy bylo zlepšení látkové výměny proteinů, nikoli lipidů. Přes negativní výsledky klinických statinových studií pacientů s renální insuficiencí se dále doporučuje hypolipidemická léčba statiny u osob s již manifestním kardiovaskulárním onemocněním aterosklerotického původu. Zvažuje se i časnější zahájení hypolipidemické terapie, a to dlouho před zahájením hemodialyzační léčby či transplantací.

I mírná renální insuficience je navíc velice důležitá i z hlediska nežádoucích účinků hypolipidemik pro jejich horší eliminaci. Řešením je podávání hypolipidemik/statinů v menších dávkách či delších intervalech.

Shrnutí

Z hlediska intenzivní léčby dyslipidémií patří starší osoby z hlediska absolutního účinku této léčby k těm „nejvděčnějším“. Vzhledem k často přítomným komorbiditám a jejich léčbě je však třeba věnovat pozornost i lékovým interakcím. Z hlediska režimových opatření je třeba kromě omezujících doporučení zdůraznit i potřebu vyváženého příjmu důležitých živin. Nejvhodnějším lékem pro tuto skupinu osob jsou statiny. Ty by se měly podávat i pacientům s chronickou renální insuficiencí, pokud trpí kardiovaskulárním onemocněním. Zásadní je znát u této skupiny osob kromě renálních funkcí i kompletní léčbu dalších onemocnění.

Pacienti podstupující operační zákrok

Jedním z častých kontroverzních témat mezi kardiology, lipidology, chirurgy a anesteziology je otázka, zda se pacient chronicky užívající hypolipidemickou terapii, především statiny, ocitá během operačního zákroku v celkové anestezii ve větším ohrožení myopatie. Jinými slovy, zda by pacienti podstupující chirurgický zákrok v celkové anestezii měli před operací přerušit léčbu hypolipidemiky/statiny. Jednoznačnou odpověď známe u revaskularizačních chirurgických zákroků. V současnosti bylo opakovaně prokázáno, že pokud je pacientům před zákrokem a během hospitalizace vysazena léčba statiny, poškozuje je to; pokud léčba statiny pokračuje, profitují z toho.

Vysvětlení je v pravděpodobném protizánětlivém antikoagulačním a dalším pleiotropním působení statinů, které může mít bezprostřední příznivý účinek na stav tepen daného pacienta již během operačního zákroku a těsně po něm. Navíc, pokud jsou statiny před operačním zákrokem vysazeny, často se již po propuštění nezačnou znovu užívat.

Složitější situace je u ostatních chirurgických zákroků. Na základě výsledků několika prací s řádově desítkami pacientů však lze tvrdit, že ani tito pacienti nejsou ohroženi častějším výskytem myopatií. Výjimkou jsou pacienti s již vrozenými myopatiemi či pacienti užívající v perioperačním období makrolidová antibiotika či antimykotika.

Shrnutí

Hypolipidemická terapie statiny by se neměla ukončovat před žádným operačním zákrokem s výjimkou pacientů s vrozenými myopatiemi. Rozhodně by se tato léčba neměla vysazovat před výkony na koronárních tepnách a obecně cévním řečišti.

Závěr

U komplikovaných pacientů, u kterých stále nemáme jednoznačná data o prospěšnosti terapie dyslipidémií či u kterých bychom mohli léčbou způsobit vážnější komplikace, je třeba opakovaně zdůrazňovat nutnost režimových opatření. U mladších žen by měl být kladen větší důraz na abstinenci kouření a na pohybovou aktivitu, u starších osob je třeba podrobně znát další onemocnění, především stav renálních funkcí a kompletní medikaci. V těhotenství se hypolipidemické farmakoterapii vyhýbáme, v případě naprosté nutnosti zvažujeme LDL aferézu. Těhotné ženy bezprostředně ohrožuje pouze výrazně vyšší triglyceridémie s rizikem akutní pankreatitidy; i tento stav však lze v naprosté většině případů zvládnout důslednými dietními opatřeními včetně použití dietních doplňků, výjimečně se lze uchýlit k LDL aferéze či intravenóznímu podávání inzulinu či heparinu. Naprosto výjimečně u těhotných farmakologicky řešíme vyšší koncentraci cholesterolu, kde by měla být metodou volby LDL aferéza. V případě statinové léčby se nejméně rizikové jeví hydrofilní statiny.

Obecně je důležité se u mladších žen a starších osob soustředit i na vyšší koncentrace triglyceridů a nižší hodnoty HDL cholesterolu – faktory tak zvaného reziduálního rizika. Vhodnost různých strategií úpravy látkové výměny lipidů pro tři hlavní popsané skupiny je shrnuta v tabulce 3. U pacientů podstupujících revaskularizační operaci v jakékoli lokalizaci by měla být ponechána léčba statiny. Až na výjimky (u pacientů s již přítomnými myopatiemi by měl být stejný postup dodržen i v případě ostatních chirurgických zákroků.

LITERATURA

1. Thompson GR; HEART‑UK LDL Apheresis Working Group. Recommendations for the use of LDL apheresis. Attherosclerosis. 2008;198(2):247‑55.

2. Vaverková H, Soška V, Rosolová H, Češka R, Cífková R, Freiberger T, Piťha J, Poledne R, Štulc T, Urbanová Z, Vrablík M. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Vnitř Lék 2007; 53 (2): 181–197.

3. Zuzana Urbanová, Milan Šamánek, Tomáš Freiberger, Richard Češka, Rudolf Poledne, Renata Cífková, Helena Vaverková, Hana Rosolová, Vladimír Soška, Jan Piťha, Tomáš Štulc, Michal Vráblík Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií u dětí a dospívajících, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu Cor Vasa 2008;50(2):Kardio K.

4. Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, Assmann G, Brown WV, Ceska R, Chapman MJ,Dodson PM, Fioretto P, Ginsberg HN, Kadowaki T, Lablanche JM, Marx N, Plutzky J, Reiner Z, Rosenson RS, Staels B, Stock JK, Sy R, Wanner C, Zambon A, Zimmet P. The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol. 2008; 102(10Suppl):1K‑34K.

5. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing Group for the Women‘s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women:principal results From the Women‘s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288(3):321‑33.

6. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, Hsia J, Hulley S, Herd A, Khan S, Newby LK, Waters D, Vittinghoff E, Wenger N; HERS Research Group.Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow‑up (HERS II). JAMA. 2002;288(1):49‑57. Erratum in: JAMA 2002;288(9):1064.

7. Heiss G, Wallace R, Anderson GL, Aragaki A, Beresford SA, Brzyski R,Chlebowski RT, Gass M, LaCroix A, Manson JE, Prentice RL, Rossouw J, Stefanick ML; WHI Investigators.Health risks and benefits 3 years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA. 2008; 299(9):1036‑45

8. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, Ko M, LaCroix AZ, Margolis KL, Stefanick ML. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007; 297(13):1465‑77.

9. Prentice RL, Manson JE, Langer RD, Anderson GL, Pettinger M, Jackson RD, Johnson KC, Kuller LH, Lane DS, Wactawski‑Wende J, Brzyski R, Allison M, Ockene J, Sarto G, Rossouw JE. Benefits and risks of postmenopausal hormone therapy when it is initiated soon after menopause. Am J Epidemiol. 2009;170(1):12‑23.

10. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ, Ganiats TG, Gomes AS, Gornik HL, Gracia C, Gulati M, Haan CK, Judelson DR, Keenan N, Kelepouris E, Michos ED, Newby LK, Oparil S, Ouyang P, Oz MC, Petitti D, Pinn VW, Redberg RF, Scott R, Sherif K, Smith SC Jr, Sopko G, Steinhorn RH, Stone NJ,Taubert KA, Todd BA, Urbina E, Wenger NK; Expert Panel/Writing Group; AmericanAcademy of Physician Assistants; American Association for Clinical Chemistry;American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; AmericanCollege of Chest Physicians; American College of Emergency Physicians; American Diabetes Association; American Geriatrics Society; American Society forPreventive Cardiology; American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Association of Women‘s Health, Obstetric and Neonatal Nurses; Global Alliance for Women‘s Health; Mended Hearts, Inc; National Black Nurses Association; National Black Women‘s Health Imperative; National Women‘s HealthResource Center; North American Menopause Society; Partnership for Gender‑Specific Medicine at Columbia University; Preventive Cardiovascular Nurses Association; Society for Vascular Medicine and Biology; Society for Women‘s Health Research; Society of Geriatric Cardiology; Women in Thoracic Surgery; WomenHeart: the National Coalition for Women with Heart Disease: Evidence‑based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1230‑50.

11. LaRosa JC. Triglycerides and coronary risk in women and the elderly. Arch Intern Med. 1997; 157(9):961‑8.

12. Avis HJ, Hutten BA, Twickler MT, Kastelein JJ, van der Post JA, Stalenhoef AF, Vissers MN. Pregnancy in women suffering from familial hypercholesterolemia: a harmful period for both mother and newborn? Curr Opin Lipidol. 2009;20(6):484‑90. Review.

13. Ewald N, Hardt PD, Kloer HU. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and management. Curr Opin Lipidol. 2009;20(6):497‑504. Review.

14. Ferdinand KC. Ethnic, gender, and age‑related differences in the treatment of dyslipidemia. Am J Manag Care. 2006;12(15 Suppl):S400‑4.

15. Pohlel K, Grow P, Helmy T, Wenger NK. Treating dyslipidemia in the elderly. Curr Opin Lipidol. 2006;17(1):54‑7. Review.

16. Boardley D, Fahlman M, Topp R, Morgan AL, McNevin N. The impact of exercise training on blood lipids in older adults. Am J Geriatr Cardiol. 2007;16(1):30‑5.

17. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, Chae DW, Chevaile A, Cobbe SM, Grönhagen‑Riska C, De Lima JJ, Lins R, Mayer G,McMahon AW, Parving HH, Remuzzi G, Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D, Süleymanlar G, Tsakiris D, Tesar V, Todorov V, Wiecek A, Wüthrich RP, Gottlow M, Johnsson E, Zannad F: AURORA Study Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing haemodialysis. N Engl J Med. 2009; 360(14):1395‑407.

18. Holdaas H, Fellström B, Jardine AG, Holme I, Nyberg G, Fauchald P, Grönhagen‑Riska C, Madsen S, Neumayer HH, Cole E, Maes B, Ambühl P, Olsson AG, Hartmann A, Solbu DO, Pedersen TR; Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators: Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo‑controlled trial. Lancet 2003;361:2024‑31.

19. Montague T, Murphy B. Lipid management in chronic kidney disease, hemodialysis, and transplantation. Endocrinol Metab Clin North Am. 2009;38(1):223‑34. Review.

20. Antoniades C, Bakogiannis C, Tousoulis D, Reilly S, Zhang MH, Paschalis A, Antonopoulos AS, Demosthenous M, Miliou A, Psarros C, Marinou K, Sfyras N, Economopoulos G, Casadei B, Channon KM, Stefanadis C. Preoperative atorvastatin treatment in CABG patients rapidly improves vein graft redox state by inhibition of Rac1 and NADPH‑oxidase activity. Circulation. 2010 14;122(11Suppl):S66‑73.

21. Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. Evidence of pre‑procedural statin therapy a meta‑analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2010;56(14):1099‑109.

22. Takagi H, Goto SN, Matsui M, Manabe H, Umemoto T. Regarding „preoperative statin therapy is associated with improved outcomes and resource utilization in patients undergoing aortic aneurysm repair“. J Vasc Surg. 2010;52(3):820‑2.

23. Laisalmi‑Kokki M, Tolonen K, Miettinen H, Kokki H. Perioperative chronic use of statins and the risk of muscle complaints in patients undergoing knee and hip endoprosthesis surgery. J Clin Anesth. 2010; 22(2):81‑7.

24. Torrillo TM, Rosenblatt MA. Statin therapy: the new perioperative „magic bullet“ for all surgical procedures? J Clin Anesth. 2010;22(2):79‑80.

Zdroj: Medicína po promoci