Léčba hypertenze musí být včasná a razantní

Velkou chybou v léčbě arteriální hypertenze je nedostatečná razance nutná k naplnění terapeutických cílů. „Hypertenze je jednoznačně spojena s kardiovaskulární morbiditou a mortalitou a její léčba by měla být časně zahájena i u pacientů v mladším nebo středním věku. Cílových hodnot by mělo být dosaženo již během prvních tří měsíců, u naprosté většiny pacientů je k tomu nutné terapii již zahájit fixní dvojkombinací. U mnoha pacientů je lékem první volby fixní kombinace inhibitoru ACE (ACEI) a blokátoru kalciových kanálů (BKK),“ řekl na XL. konferenci České společnosti pro hypertenzi prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

Prevalence kardiovaskulárních onemocnění je v České republice v celoevropském srovnání jednou z nejvyšších. Velký podíl na tom má právě arteriální hypertenze, která se u nás týká téměř poloviny mužů a třetiny žen. Právě vysoký systolický krevní tlak (STK) zůstává u obou pohlaví jednou z nejčastějších příčin úmrtí [1,2]. „Ještě více alarmující než samotná prevalence arteriální hypertenze v populaci je zcela nedostatečná kontrola onemocnění. Ta se dlouhodobě daří jen asi u 32 procent hypertoniků a 37 procent hypertoniček. Na zhoršující se situaci reagují mezinárodní i lokální doporučené postupy, které se snaží o zpřísnění terapeutického režimu tak, aby více pacientů dosahovalo časné a těsné kontroly krevního tlaku (TK). Platná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) z letošního roku [3] stanovují cílové hodnoty TK pro pacienty ve věku 18–64 let pod 130/80 mm Hg (IA), u nemocných ve věku 65–79 let je primárním cílem tlak snížit pod 140/80 mm Hg (IA), pokud je léčba dobře tolerována, mělo by být i u nich zváženo snížení pod 130/80 mm Hg (IB). Všichni pacienti by cílů měli dosáhnout již do tří měsíců od zahájení terapie,“ popsal prof. Souček a pokračoval: „S tím jsou zcela v souladu také nejnovější doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) [4]. Ta nicméně připouštějí, že takto dynamické snížení se daří spíše u osob s mírnou a nekomplikovanou hypertenzí. U osob s vyššími výchozími hodnotami může příliš prudká redukce vést ke špatné toleranci léčby a narušení adherence. Klíčová je proto individualizace léčby na míru každému pacientovi, kdy lepší je připustit poněkud delší nástup účinku, pokud to bude znamenat, že nemocný na léčbu nezanevře a bude ji skutečně dlouhodobě užívat.“

Také podle prof. Součka je důsledná prevence mnohem výhodnější než terapie komplikací. Záchyt a včasná terapie osob s hypertenzí předchází vzniku často nevratného hypertenzí mediovaného orgánového poškození (HMOD). Právě HMOD postihuje celou řadu orgánů v čele se srdcem, cévami, ledvinami, ale i mozkem a kognitivní výkonností. Při těsné kontrole hypertenze ještě ve fázi reverzibilního poškození se pokročilejší změny vůbec nemusejí rozvinout. „Aby ale mohl být vysoký krevní tlak správně léčen, musejí být překonány dvě bariéry. Na straně lékařů je to terapeutická inercie, kdy i přes veškeré snahy přetrvává v odborných kruzích jistá zdrženlivost včas a dostatečně intenzivně zaléčit mladší osoby s jen mírně nebo středně elevovaným TK, často s přehnaným spoléháním se na osvětu ohledně změn životního stylu. Právě mladší osoby ale budou mít absolutně nejdelší expozici vysokému krevnímu tlaku, a i jeho mírně zvýšené hodnoty kumulativně delším působením organismus značně poškozují. Na straně pacientů je potom nutné překonat nízkou adherenci k léčbě, která u arteriální hypertenze obecně panuje. Jedná se o dlouhodobou, většinou doživotní terapii, která má samozřejmě své nežádoucí účinky. Přitom vlastní onemocnění nijak nebolí a je často zcela asymptomatické. Je tak zcela nutné pacienta náležitě edukovat a důležitost terapie mu dobře vysvětlit. Kromě toho musí být kladen důraz na racionální výběr terapie tak, aby se minimalizovala složitost režimu a případné nežádoucí účinky,“ popsal.

Prof. Souček se dále zamyslel, jakým způsobem ideálně zahájit léčbu pro dosažení kontroly TK a snížení kardiovaskulárního rizika pacientů s arteriální hypertenzí. Již zmíněná doporučení ESH 2023 akcentují nutnost časného zahájení farmakoterapie bez zbytečných prodlev, které je podpořeno rozsáhlými klinickými daty. Pouhé doporučení modifikace životního stylu připouštějí jen u asymptomatických osob s krevním tlakem (TK) pod 150/95 mm Hg a současně bez známek HMOD nebo zjevného kardiovaskulárního onemocnění. I takoví pacienti ale musejí být úzce sledováni, a pokud nedojde ke kontrole TK v následujících třech měsících, má být farmakoterapie neprodleně zahájena. U naprosté většiny všech pacientů je hned v prvním kroku preferenčně indikována fixní dvojkombinace s rychlou titrací na maximální tolerované dávky. Monoterapie se připouští jen u nízce rizikových osob s TK do 150/95 mm Hg nebo s vyšším normálním tlakem a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, respektive u křehkých pacientů. I podle nových doporučení ESH 2023 má být léčba u většiny pacientů zahájena kombinací ACEI nebo sartanu a BKK nebo thiazidového/thiazide‑like diuretika, v indikovaných případech mohou být voleny i betablokátory. Pokud fixní dvojkombinace ke kontrole TK nedostačuje, je namístě eskalace na fixní trojkombinaci léků ze všech tří skupin. Při selhání trojkombinace by mělo být zváženo odeslání do specializovaného centra a přidána další látka, nejčastěji spironolakton. Vhodné je u takových pacientů rovněž zkontrolovat adherenci k léčbě.

Fixní kombinace podpořeny studiemi

Redukce počtu tablet a obecně zjednodušení terapeutického režimu není jenom komfortnější pro pacienty, ale jedná se o intervenci, která prokazatelně zlepšuje účinnost léčby. Například italská studie autorů Rea et al. z roku 2018 z European Heart Journal [5] zjistila, že prosté zahájení léčby již ve fixní kombinaci snižuje po prvním roce užívání ve srovnání s kombinací volnou riziko kardiovaskulárních příhod o 21 procent a riziko ischemické choroby srdeční (ICHS) o 39 procent, což představuje robustní snížení rizika srovnatelné s účinkem mnoha inovativních léčiv. „Fixní kombinace jsou nyní dostupné pro celou řadu látek a volba vhodného přípravku musí být prováděna na míru konkrétnímu nemocnému. U naprosté většiny pacientů ale bude základem terapeutického režimu inhibitor renin‑angiotensin‑aldosteronového systému (RAAS). V případě, kdy pacient dobře snáší ACEI, je vhodné tyto látky preferovat před sartany [6]: „Kombinace ACEI a BKK je obecně nejvíce preferovanou kombinací první volby podle doporučených postupů ČSH. Ty totiž podporují v první řadě užití těch skupin, pro které jsou k dispozici data ze studií vyhodnocujících morbiditu a mortalitu na kardiovaskulární příhody. Právě kombinace ACEI a BKK disponuje velmi přesvědčivými daty ze studie ASCOT.“

Základní studie ASCOT‑BPLA byla uveřejněna v časopise Lancet už v roce 2005 [7], následovalo dlouhodobé sledování LEGACY [8]. Vlastní studie srovnávala antihypertenzní působení amlodipinu oproti atenololu, k prvnímu jmenovanému šlo při nedostatečné samostatné účinnosti přidat perindopril (na konci aktivní fáze studie u 68,4 % nemocných), k druhému bendroflumethiazid. Studie byla předčasně ukončena, protože BKK ± ACEI jasně superiorně o 11 procent oproti betablokátoru ± diuretiku snižoval celkovou mortalitu. V čase ukončení ovšem amlodipin ± perindopril nevykazoval signifikantně lepší účinek na primární sledovaný parametr kardiovaskulární morbidity a mortality. Tento závěr byl pravděpodobně způsoben zkreslením spojeným s časným ukončením, protože ostatní parametry dopadly pozitivně – kompozit nefatálního IM, úmrtí z koronárních příčin, nově vzniklé anginy pectoris a všech CMP byl snížen o 14 procent oproti atenololu ± bendroflumethiazidu, izolovaná kardiovaskulární mortalita o 24 procent a všechny CMP o 23 procent. Pacienti, kteří měli v režimu amlodipin, vykazovali statisticky signifikantně výrazněji snížený STK po celou dobu sledování. BKK ± ACEI charakterizoval také příznivější metabolický profil – pacienti léčení amlodipinem zaznamenali během léčby o 0,2 mmol/l nižší glykémii, o 0,79 kg nižší tělesnou hmotnost, o 0,23 mmol/l nižší triglyceridy nebo o 0,11 mmol/l vyšší HDL cholesterol. Tyto rozdíly byly sice malé, ale statisticky signifikantní a na velké populaci téměř 20 000 pacientů přinášely významný kumulativní benefit. K rozvoji nově zjištěného diabetu došlo během úvodního pětiletého sledování u 567 vs. 799 pacientů a zejména v nejvíce k diabetu rizikovém kvartilu (z hlediska lačné glykémie, BMI a dalších parametrů) byl rozdíl velmi významný. Z metabolické neutrality antihypertenzní terapie režimu založeného na BKK amlodipinu a případně ACEI perindoprilu tak profitovala celá populace, ještě naléhavější ale byla situace u pacientů s již přítomnými známkami metabolického syndromu a inzulinové rezistence.

Během šestnáctileté extenze LEGACY se ukázalo, že pacienti užívající amlodipin případně v kombinaci s perindoprilem a atorvastatinem měli i po uplynutí této delší doby signifikantně nižší riziko kardiovaskulární (HR 0,90) a hlavně cerebrovaskulární (HR 0,71) mortality než ti na režimu založeném na atenololu. Rozdíl v hodnotách krevního tlaku byl v extenzi již minimální a mnoho pacientů studijní terapii již neužívalo, což hovoří pro vznik určité metabolické paměti.

Podobně ve studii EUROPA [9], kterou prof. Souček rovněž přiblížil, byl perindopril podáván nemocným se stabilní ICHS bez známek již rozvinutého srdečního selhání. Celkem 12 218 pacientů bylo randomizováno buď k perindoprilu, nebo k placebu. 64 procent souboru již v minulosti prodělalo IM a 55 procent podstoupilo koronární revaskularizaci. Po mediánu sledování 4,2 roku došlo k výskytu primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM a srdeční zástavy) u osmi procent subjektů na perindoprilu a deseti procent na placebu (relativní redukce rizika 20 %, p = 0,0003). Tyto výsledky byly konzistentní napříč všemi prespecifikovanými podskupinami. „Perindopril se také ve studii EUROPA ukázal jako velmi účinný lék s pozitivním vlivem na kardiovaskulární prognózu. Ještě zásadnější ale byla analýza podskupin rozdělených podle další užívané medikace. V té se jako zejména účinná ukázala právě kombinace perindoprilu a BKK, která oproti kombinaci placeba a BKK vedla k silnější redukci celkové mortality o 46 procent. Do této analýzy bylo zapojeno 2 122 pacientů,“ dodal. 

Literatura:

1. NCD Risk Factor Collaboration (NCD‑RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population‑representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021 Sep 11;398(10304):957–980. doi: 10.1016/S0140‑6736(21)01330‑1.
2. Timmis A, Townsend N, Gale CP, et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2019. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):12–85. doi: 10.1093/eurheartj/ehz859.
3. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874–2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
4. Widimsky J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze. ČSH 2022 [online]. Dostupné z: https://www.hypertension.cz/doporuceni‑a‑prakticke‑postupy‑csh/ [cit. 2023‑11‑20].
5. Rea F, Corrao G, Merlino L, et al. Early cardiovascular protection by initial two‑drug fixed‑dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. Eur Heart J. 2018 Oct 21;39(40):3654–3661. doi: 10.1093/eurheartj/ehy420.
6. Lee JG, Joo SJ, Kim SY, et al. Impact of angiotensin‑converting enzyme inhibitors versus angiotensin receptor blockers on clinical outcomes in hypertensive patients with acute myocardial infarction. PLoS One. 2023 Mar 9;18(3):e0281460. doi: 10.1371/journal.pone.0281460.
7. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial‑Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT‑BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Sep;366(9489):895–906. doi: 10.1016/S0140‑6736(05)67185‑1.
8. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long‑term mortality after blood pressure‑lowering and lipid‑lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16‑year follow‑up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018 Sep 29;392(10153):1127–1137. doi: 10.1016/S0140‑6736(18)31776‑8.
9. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double‑blind, placebo‑controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782–788. doi: 10.1016/s0140‑6736(03)14286‑9.