Léčba hypertenze v době (post)covidové

Arteriální hypertenze je jedním z nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění. Během pandemie COVID‑19 se zvažoval potencionální vliv inhibitorů ACE na průběh a prognózu onemocnění. V současné době nejsou k dispozici důkazy, že by antihypertenzní farmakologická léčba inhibitory ACE a blokátory AT₁ zapříčiňovala vznik nebo zhoršení průběhu infekce COVID‑19. Léčba hypertenze by měla být u stabilních pacientů s potvrzenou infekcí COVID‑19 vedena podle platných doporučení ESH/ESC. Nemáme k dispozici žádný přesvědčivý důkaz o tom, že u pacientů se zvýšeným rizikem nebo u pacientů s potvrzenou infekcí COVID‑19 je potřeba vysazovat léčbu blokátory RAS.

Arteriální hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním, postihuje až 50 % dospělé populace. Hypertenze zvyšuje riziko výskytu cévní mozkové příhody, ischemické choroby srdeční a chronického onemocnění ledvin. Celosvětově se odhaduje, že asi 1,28 miliardy dospělých trpí arteriální hypertenzí, většina (asi dvě třetiny) z nich žije v zemích s nízkými a středními příjmy. Odhaduje se, že 46 % dospělých s arteriální hypertenzí není diagnostikováno. Méně než polovina dospělých (42 %) s arteriální hypertenzí je diagnostikována a léčena. Pouze přibližně jeden z pěti dospělých (21 %) má hodnoty krevního tlaku pod kontrolou. Arteriální hypertenze je celosvětově jednou z hlavních příčin předčasného úmrtí. Jedním z hlavních cílů Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO) je snížení prevalence arteriální hypertenze o 33 % v letech 2010–2030.¹ Dle demografických dat je kontrola krevního tlaku stále nedostatečná; 85 % hypertoniků potřebuje fixní kombinační terapii, kterou je momentálně léčeno jenom 64 % pacientů. Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti / Evropské společnosti pro hypertenzi (European Society of Cardiology / European Society of Hyperten­sion, ESH/ESC) kladou důraz na časnou kompenzaci krevního tlaku, a to do tří měsíců.^2–4

Onemocnění COVID‑19

Onemocnění COVID‑19 (coronavirus disease 2019) způsobuje koronavirus SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, zpočátku pracovně označován 2019‑nCoV). Virus SARS‑CoV‑2 byl poprvé identifikován v Číně začátkem roku 2020 jako původce epidemie pneumonií ve městě Wu‑Chan. Obvykle se onemocnění projevuje jako infekce horních cest dýchacích, u části nemocných se rozvíjí pneumonie s potenciálně závažným, v některých případech i fatálním průběhem.⁵ Celosvětově bylo WHO ke konci listopadu hlášeno 218 946 836 potvrzených případů COVID‑19 včetně 4 539 723 úmrtí, do uvedené doby bylo podáno celkem 5 289 724 918 vakcín.¹ Pro vstup viru SARS‑CoV‑2 do hostitelské buňky je klíčový jeden z glykoproteinů virionového obalu – S‑protein (spike‑protein). Ten se váže na angiotenzin konvertující enzym 2 (ACE2) exprimovaný na povrchu vnímavých buněk a využívá jej jako receptor (obr. 1).⁶

Na základě prvotních hypotéz se zvažoval potencionální vliv inhibitorů ACE na průběh a prognózu onemocnění. K dispozici máme několik studií. Metaanalýza, jejímiž autory jsou Pirola a kol., zahrnovala 16 studií, do kterých bylo zařazeno celkem 24 670 pacientů s onemocněním COVID‑19. Tato metaanalýza neprokázala žádné zvýšení rizika závažného průběhu onemocnění ­COVID‑19 u pacientů s arteriální hypertenzí léčených inhibitory ACE nebo sartany. Naopak byl prokázán mírný protektivní účinek těchto antihypertenziv. Proto terapie inhibitory RAAS, kam patří inhibitory ACE, by neměla být ani během onemocnění COVID‑19 přerušována. Nedostatečně kompenzovaná arteriální hypertenze může naopak zhoršit průběh onemocnění COVID‑19. Limitací této metaanalýzy je, že žádná z těchto studií nebyla randomizována.⁸ Randomizovaná studie Lopese a kol. z Brazílie zahrnující 659 hypertenzních pacientů léčených inhibitory RAAS, inhibitory ACE, blokátory AT₁) prokázala, že 30denní mortalita a celková mortalita byly stejné ve skupině pacientů, kteří pokračovali v terapii inhibitory ACE/blokátory AT₁, ve srovnání se skupinou, u níž byla tato léčba přerušena.⁹

V současné době nemáme důkazy z evidence based medicine, že vysazení inhibitorů ACE nebo blokátorů AT₁ pozitivně ovlivní průběh infekce ­COVID‑19 nebo sníží její výskyt.¹⁰ Další dostupná data z metaanalýzy 87 951 pacientů (z toho 26,7 % užívalo inhibitor ACE nebo blokátor AT₁) neprokázala souvislost mezi závažným průběhem infekce COVID‑19 a léčbou inhibitory ACE nebo blokátory AT₁. Nebyl prokázán vliv na mortalitu ani na závažnost průběhu onemocnění COVID‑19.¹¹

Antihypertenzní léčba v době pandemie

Během pandemie COVID‑19 se v našem excellence centru snížil počet pacientů s arteriální hypertenzí asi o 90 %, péče byla omezena jenom na akutní případy. Management probíhal cestou telemedicíny, domácího měření krevního tlaku, telefonických konzultací. Antihypertenzní léčba pacientů v době pandemie COVID‑19 by měla být vedena dle platných doporučených postupů ESC/ESH pro léčbu arteriální hypertenze.¹² Aktuální data apelují na včasný management a zahájení terapie arteriální hypertenze. Inhibitory RAAS patří mezi léky první volby v terapii arteriální hypertenze vzhledem k výraznému vlivu na snižování kardiovaskulárního (KV) rizika.¹² Z dostupných dat je známé efektní snížení celkové mortality u pacientů léčených inhibitory ACE o 10 %.¹³ Podobný efekt byl prokázán i v další metaanalýze, kdy došlo při léčbě inhibitory ACE k signifikantnímu poklesu mortality o 13 %.¹⁴ Významný benefit na snižování mortality a celkového KV rizika je přisuzován organoprotektivnímu účinku inhibitorů ACE a zachování hodnoty cirkulujícího bradykininu. Inhibitory ACE inhibují konverzi angiotenzinu I na angiotenzin II (jenž má vazokonstrikční a mitogenní účinky) a zpomalují odbourávání bradykininu (s vlastní vazodilatační aktivitou danou stimulací NO syntázy). Výsledkem je pokles periferní cévní rezistence, vazodilatační, natriuretický účinek a celkově příznivý vliv na endoteliální dysfunkci.^15,16 Díky tomuto specifickému mechanismu účinku mají inhibitory ACE významný vliv na snižování celkového KV rizika pacientů s hypertenzí.

Dle doporučených postupů pro léčbu arteriální hypertenze zahajujeme léčbu hypertenze ihned (současně režimová opatření) u pacientů s hypertenzí 2. a 3. stupně. Farmakologickou léčbu hypertenze časně indikujeme i u pacientů s hypertenzí v pásmu 1. stupně a vysokým kardiovaskulárním rizikem nebo s přítomností hypertenzí mediovaného orgánového poškození. Postup při zahájení antihypertenzní medikace ukazuje obrázek 2.¹⁷

Léčbu arteriální hypertenze zahajujeme ve většině případů dvojkombinací antihypertenziv. Časné zahájení léčby arteriální hypertenze fixní dvojkombinací vede k efektivnější KV protekci ve srovnání s monoterapií.¹⁷ Nejvíce preferovanou kombinací antihypertenziv je v současné době kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů (BKK). Tato kombinace je metabolicky neutrální, a proto je vhodná i pro pacienty s diabetem mellitem, aterosklerotickým postižením, dyslipidemií i s metabolickým syndromem. Výhodou této kombinace je také redukce otoků dolních končetin jako typického nežádoucího účinku BKK. Účinnost a bezpečnost této kombinace byla prověřena ve studiích ­ASCOT‑BPLA a ­ACCOMPLISH. Randomizovaná klinická studie ASCOT‑BPLA zahrnovala 20 000 pacientů a porovnávala léčbu kombinací perindoprilu s amlodipinem s kombinací atenololu a bendroflumethiazidu. Ve skupině pacientů léčených kombinační terapií perindopril a amlodipin bylo dosaženo signifikantní redukce výskytu všech kardiovaskulárních příhod i celkové mortality a snížení relativního rizika rozvoje diabetu téměř o třetinu.¹⁸

Závěr

V současné době nemáme přesvědčivá data o tom, že by antihypertenzní léčba inhibitory ACE a blokátory AT₁ u stabilních pacientů s potvrzenou infekcí COVID‑19 vedla ke zhoršení průběhu onemocnění nebo u zdravých jedinců zapříčiňovala vznik tohoto onemocnění.

Dle dostupných dat z metaanalýz studií léčba blokátory RAAS nezhoršovala průběh onemocnění COVID‑19, dokonce v menších souborech pacientů byl prokázán její příznivý přínos. Pacienti s diagnózou arteriální hypertenze by měli být nadále i během pandemie COVID‑19 léčeni podle současných doporučených postupů ESH/ESC a dodržovat režimová opatření. Případné vysazování chronické terapie blokátory RAS může naopak zhoršit kompenzaci krevního tlaku a následně zvyšovat kardiovaskulární riziko pacienta. Fixní kombinace perindoprilu a amlodipinu je jednou z nejpoužívanějších dvojkombinací antihypertenziv. Fixní kombinační terapie vede ke zlepšení adherence pacientů k léčbě a k časnému dosažení cílových hodnot krevního tlaku. Zahájení léčby hypertenze pomocí fixních kombinací nabízí pacientům lepší terapeutickou úspěšnost založenou primárně na spolehlivější kontrole krevního tlaku, menším riziku komplikací a zejména na příznivější kardiovaskulární prognóze.

Dle současných doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) je kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů nejvíce preferovanou dvojkombinací.¹⁹

Literatura

1. World World Health Organisation data: https://www.who.int/healthtopics/hypertension#tab=tab_1data
2. Cifkova R, Bruthans J, Wohlfahrt P, et al. 30‑year trends in blood pressure, prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the Czech Republic. The Czech MONICA and Czech post‑MONICA studies. 2019;37:e47.
3. Long‑term and recent trends in hypertension awareness, treatment, and control in 12 high‑income countries: an analysis of 123 nationally representative surveys. Lancet (London, England) 2019;394:639–651.
4. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021–104.
5. Alsharif W, Qurashi A. Effectiveness of COVID‑19 diagnosis and management tools: A review. Radiography (Lond) 2021;27:682–687. doi: 10.1016/j.radi.2020.09.010.
6. Liu Z, Xiao X, Wei X, et al. Composition and divergence of coronavirus spike proteins and host ACE2 receptors predict potential intermediate hosts of SARS‑CoV‑2. J Med Virol 2020;92:595–601.
7. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, et al. Renin‑Angiotensin‑Aldosteron System Inhibitors in Patients with COVID‑19. N Engl J Med 2020;382:1653–1659.
8. Pirola CJ, Sookoian S. Estimation of renin‑angiotensin‑aldosterone‑system (RAAS)‑inhibitor effect on COVID‑19 outcome: a meta‑analysis. J Infect 2020;81:276−281. doi: 10.1016/j.jinf.2020.05.052.
9. Lopes RD, Macedo AVS, de Barros ESPGM, et al. Effect of discontinuing vs continuing angiotensin‑converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on days alive and out of the hospital in patients admitted with COVID‑19: a randomized clinical trial. JAMA 2021;325:254–264.
10. Danser AHJ. COVID‑19 and RAS blockers: A pharmacology perspective. Scientific Newsletter. Update on Hypertension Management ESH 2020;22:nr 75.
11. Bavishi C, Whelton PK, Mancia G, et al. Renin‑angiotensin‑system inhibitors and all‑cause mortality in patients with COVID‑19: a systematic review and meta‑analysis of observational studies. J Hypertens 2021;39:784–794.
12. Position statement ČSH, J. Widimský. Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika VFN a I. LF UK Praha.
13. Van Vark L, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al. Angiotensin‑converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta‑analysis of randomized clinical trials of RAAS inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J 2012;33:2088–2097.
14. Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. Effect of angiotensin‑converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all‑cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2014;174:773–785.
15. Ferrari R. Angiotensin‑converting enzyme inhibition in cardiovascular disease: evidence with perindopril. Expert Rev Cardiovasc Ther 2005;3:15–29.
16. Ceconi C, Fox KM, Remme WJ, et al. ACE inhibition with perindopril and endothelial dysfunction. Results of a substudy of the EUROPA study; PERTINENT. Cardiovasc Res 2007;73:237–246.
17. Wiliams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021–3104.
18. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine ad‑ ding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial‑Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT‑ ‑BPLA): a multicentre randomised control‑ led trial. Lancet 2005;366:895–906.
19. Widimský J, Filipovský J, Ceral J, et al. Doporučení pro diagnos­ti­ku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze Kardiovaskulární Prevence 2018; Suppl. 19.