Přeskočit na obsah

Léčba hypertenze v roce 2022

Další z pravidelných webinářů Společnosti všeobecného lékařství (SVL ČLS JEP), který se konal 20. ledna 2022, se zaměřil i na jedno z nejčastěji diskutovaných témat, kterým je správná léčba hypertenze.

Základní otázkou, tedy jaký je cíl v léčbě hypertenze a jak jej nejlépe dosáhnout, se zabýval MUDr. Pavel Rutar z Interního oddělení Nemocnice Na Homolce v Praze. Jak připomněl, obecným cílem je snížit riziko výskytu KV příhod a zlepšit a prodloužit život pacientů.

Základní algoritmus antihypertenzní léčby zůstává i v roce 2022 stejný a je založen na podávání nejrůznějších kombinací čtyř základních skupin léků, k nimž patří blokátory kalciových kanálů (BKK), inhibitory ACE (ACEi), betablokátory a sulfonamidová diuretika. Odborná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2018 kladou důraz na zjednodušení léčby, tedy možnosti užívat co nejmenší počet tablet, čehož lze dosáhnout používáním fixních kombinací. Guidelines doporučují zahájit u většiny pacientů léčbu duální fixní kombinací založenou na ACEi či sartanu v kombinaci s BKK nebo diuretikem. Pokud má pacient jasnou indikaci, může být lékem první volby BB. Doporučení již ale neříkají, co ovlivňuje volbu mezi ACEi a sartanem.

Právě porovnání ACEi a sartanů bylo před několika lety předmětem studie ONTARGET (n = 25 620) srovnávající léčbu telmisartanem s ramiprilem, případně v kombinaci, u diabetiků a pacientů s cévním onemocněním s vysokým KV rizikem a možnou hypertenzí. Cílem bylo porovnat jejich účinek na úmrtí z KV příčin, výskyt IM, CMP a hospitalizace pro srdeční selhání.

Telmisartan prokázal velmi dobrý efekt na snížení TK, nicméně cílem studie nebylo posoudit míru snížení TK, ale efekt na KV riziko. A v tomto směru byly výsledky srovnatelné. Neprokázalo se, že by telmisartan, který více kompenzoval TK, více snižoval KV riziko. Naopak, při bližším pohledu je zřejmé, že ve skupině telmisartanové bylo o sedm procent více IM než ve skupině s ramiprilem, o 12 procent více pacientů vyvinulo během studie diabetes 2. typu a i hospitalizovaných pro srdeční selhání bylo o 12 procent více ve skupině s ramiprilem. Naopak lepší výsledky oproti ramiprilu v dávkování 1× denně měl telmisartan ve snížení výskytu CMP (–9 %), což je dáno zejména jeho vlivem na snížení TK, který je v tomto případě klíčovým faktorem.

„Ukázalo se, že efekt léku na snížení TK nesouvisí s jeho působením na KV riziko. Proč se tedy lék, který dosahuje lepšího snížení TK, neukazuje být lepším i v KV protekci?“ ptá se MUDr Rutar, podle něhož je důležité to, jakou cestou cíle dosáhneme. Jak vysvětluje, rozdíl mezi těmito dvěma skupinami léků spočívá zejména v odlišném mechanismu účinku. Sartany jako blokátory receptorů AT1 blokují kininovou kaskádu až na úrovni receptorů pro angiotensin II, čímž zůstávají volné receptory pro angiotensin II typu 2 (jejichž stimulace vede k prozánětlivému, profibróznímu účinku), oproti tomu ACEi blokují kininovou kaskádu hned v počátku, takže snižují výskyt angiotensinu II, a tudíž i stimulaci receptorů AT1 i AT2. Navíc kvůli blokaci angiotensin konvertujícího enzymu zvyšují koncentraci bradykininu, díky čemuž dochází ke zvýšené tvorbě prostaglandinu, což má protizánětlivý, vazodilatační a antitrombotický efekt.

Rozdílů mezi ACEi a sartany je mnoho. Byť jsou si v mnohém podobné, jedná se o dvě různé skupiny léků, jejichž efekt na organismus je odlišný. To potvrzuje i nová studie zveřejněná v roce 2021, identifikující efekt kininové kaskády. Ta vysvětlila patofyziologické mechanismy, které mohou být příčinou rozdílného efektu na KV riziko. Ve chvíli, kdy sartan zablokuje receptory AT1, angiotensin II se zvýšeně přeměňuje na angiotensin III a IV a stimuluje další receptory. Zatímco ACEi blokují kaskádu již v samém počátku a stimulace je utlumována souměrně. Stimulací receptorů AT2 a AT4 může docházet i k rozvoji aterosklerózy, navíc při léčbě sartany chybí vyvažující protektivní vliv nadměrných hodnot bradykininu.

Pravdivost této hypotézy potvrdila řada klinických studií. Metaanalýza 11 studií s 55 000 pacienty (studie porovnávaly různé typy sartanů s jinými antihypertenzivy) prokázala, že sartany skutečně snižují riziko pro výskyt CMP, nicméně v rámci snižování celkové mortality z KV příčin, mortality nebo výskytu IM data přesvědčivá nejsou. Naopak další prezentovaná metaanalýza 39 studií s více než 150 000 pacienty srovnávající ACEi s komparátory přináší výsledky zcela jiné. Při užívání ACEi jednoznačně dochází ke snížení celkové mortality, mortality z KV příčin, výskytu CMP a IM. Data další metaanalýzy ukazují, že ACEi redukují až o deset procent riziko úmrtí z jakýchkoli příčin, zatímco u sartanů to prokázáno nebylo.

Při pohledu na jednotlivé molekuly patří k lékům s nejrobustnější evidencí perindopril, který velmi jasně prokázal pozitivní efekt na ovlivnění KV rizika a z jehož velkých studií vycházejí i některá odborná doporučení

„Volíme‑li mezi ACEi a sartanem, rozdíl v tom skutečně je, byť nám doporučení z roku 2018 dávají na výběr a nepreferují. Nicméně guidelines z roku 2021 již kladou mnohem větší důraz na snižování KV rizika, které je právě u české populace vysoké. Doporučené postupy ESC z roku 2019 pro management KV rizika u prediabetiků a diabetiků, tedy vysoce rizikových osob, jdou ještě dál a ACEi preferují před sartany, jež by podle nich měli dostat jen pacienti, kteří ACEi netolerují,“ říká MUDr. Rutar s tím, že v praxi nikdy nenasazuje sartan jako první volbu při výběru antihypertenziv. Ten opravdu přichází v úvahu teprve ve chvíli, kdy pacient netoleruje ACEi.

České doporučené postupy pro léčbu hypertenze, v souladu s evropskými, upřednostňují používání ACEi, přičemž výhodnou fixní kombinací je kombinace ACEi s BKK. Jak potvrdila i studie ASCOT, tato kombinace (perindopril + amlodipin) snižuje mortalitu z KV příčinn o 24 procent, riziko CMP o 23 procent a riziko vzniku diabetu o 32 procent. To, že jde o dlouhodobý efekt, dokládá dvacetiletý follow‑up ASCOT Legacy, kde i po 20 letech jednoznačně přetrvává významný pokles výskytu CMP (–18 %), fibrilace síní (–9 %), celkových koronárních příhod (–8 %) i celkových KV příhod (–7 %).

„Česká i evropská doporučení od roku 2018 zdůrazňují, že terapii hypertenze máme u naprosté většiny pacientů zahajovat fixní dvoukombinací. Cílem léčby arteriální hypertenze je zejména redukce KV rizika; dnes již máme molekuly, které mají data o tom, že KV riziko snižují. Jde o ACEi, které pro to mají poměrně tvrdá data, a proto jsou v řadě doporučených postupů preferovány před sartany. Ideální molekulou do kombinace s ACEi jsou BKK. Jde o dobře tolerovanou dvoukombinaci s léty ověřeným potenciálem,“ shrnul MUDr. Rutar.

3-22_D3

Správná léčba komplikované hypertenze

Jak zdůraznila MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky FN Brno, správná léčba komplikované hypertenze rovná se prevence fatálních KV důsledků. Ve své přednášce se proto zaměřila na pacienta, jehož léčba je komplikovanější. Stále platí, že cílová hodnota TK by u většiny hypertoniků měla být nižší než 140/90 mm Hg. Podle aktuálních doporučení je potřeba směřovat k hodnotám 130/80 mm Hg, avšak tlak by neměl klesnout příliš, tedy pod 120/70 mm Hg.

Jak MUDr. Vysočanová připomněla, pokud pacient netoleruje léčbu preferovanou současnými doporučeními, je třeba nasadit jakýkoli lék za účelem snížení TK. „Ukazuje se, že to zásadní, co ovlivňuje budoucnost našich pacientů, je snížení TK, ideální lék je pak třešnička na dortu, kterou se snažíme zlepšit osud našich pacientů. Správná kontrola TK snižuje nejen CMP, ale i srdeční selhání, které je nyní v kardiologii velmi moderním tématem, o němž se objevuje řada nových informací a doporučení,“ uvedla.

Jak lze správnou léčbou hypertenze prospět pacientům, ukazuje metaanalýza 123 studií s 613 815 účastníky, která zjišťovala vliv snížení TK o 20 mm Hg na KV morbiditu a mortalitu. Ukázala, že snížením TK došlo ke snížení rizika KV příhody o celých 41 procent a celkové mortality o 35 procent. Dochází i k poklesu ICHS (25 %), CMP (26 %) a chronického srdečního selhání (37 %). „Nejde nám tedy jen o samotné snížení TK, ale i o prevenci všech KV katastrof. A ukazuje se, že právě hypertenze zůstává, i přes současný výskyt ostatních rizik, nejdůležitějším faktorem,“ zdůraznila MUDr. Vysočanová.

Podle údajů ÚZIS má srdeční selhání v ČR narůstající prevalenci (meziročně cca o 3 %). V roce 2017 bylo diagnostikováno u 280 000 pacientů a stále jich přibývá. Začíná být zřejmé, že takovéto množství pacientů nemůže být sledováno jen u kardiologů a bude stále častěji v kompetenci praktických lékařů.

„Vztah mezi hypertenzí a srdečním selháním je velmi těsný. Celé dvě třetiny pacientů se srdečním selháním mají hypertenzi a zároveň hypertonici mají dvakrát až třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku srdečního selhání, které zásadně komplikuje kvalitu i délku jejich života,“ varuje MUDr. Vysočanová s tím, že hypertenze je hlavním rizikovým faktorem vzniku srdečního selhání. Zároveň léčba hypertenze dramaticky snižuje výskyt srdečního selhání, a to o téměř 30 procent.

Aktuální guidelines pro léčbu srdečního selhání jsou poměrně složité. Je potřeba řídit se jak doporučeními pro léčbu hypertenze, tak pro léčbu srdečního selhání, z nichž každá vyšla v jiném roce a informací je značné množství.

Pokud jde o kvalitu života, není rozdíl mezi pacienty s diastolickým a systolickým srdečním selháním. U mužů se vyskytuje častěji srdeční selhání s dysfunkcí levé komory v nižším věku, zatímco u žen je častější srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí ve starším věku. Prognóza je závažná pro oba typy srdečního selhání a ukazuje se, že pro ty se zachovanou ejekční frakcí (EF) je o malé procento příznivější.

Podle MUDr. Vysočanové je ale nutné počítat s tím, že pacienti se zachovanou EF budou významně více trpět ostatními KV chorobami, které pro ně mohou být i smrtelné. Pak je léčba multifaktoriální a podstatně složitější.

Správnou léčbu znesnadňuje i dramatický rozdíl v datech k srdečnímu selhání s dysfunkční komorou a se zachovanou EF. Management diagnostiky a léčby HFrEF podle ESC z roku 2021 je velmi komplikovaný. Začíná se čtyřkombinací všech léků a dále se rozpadá na řadu sofistikovaných a náročných postupů. Oproti tomu u pacientů se zachovanou EF (HFpEF) jsou doporučení mnohem jednodušší. Základem je důraz na péči a správnou léčbu všech RF, které by mohly srdeční selhání zhoršovat, plus podávání diuretik tam, kde je potřeba.

Nicméně základ terapie spočívá v léčbě hypertenze. Dobrá kontrola TK je pro pacienty se srdečním selháním zcela základní, a to bez ohledu na EF. U pacientů se srdečním selháním nebo s podezřením na toto onemocnění je vždy namístě zahájit léčbu hypertenze ACEi (sartany se používají pouze při intoleranci), v prvním kroku lze tuto léčbu kombinovat s diuretikem a betablokátorem. Další kroky jsou poměrně komplikované, pacient s dysfunkcí LK by měl být odeslán do specializovaného centra, protože do situace vstupuje celá řada dalších faktorů. V této fázi se opouštějí guidelines pro léčbu hypertenze a začíná se postupovat podle guidelines pro srdeční selhání.

Léčba pacientů s HFpEF

Pokud není léčba hypertenze zahájena včas, dochází ke vzniku hypertrofie LK a diastolické dysfunkce a následně k rozvoji srdečního selhání. „Máme opakované zkušenosti, že pokud u pacientů, kteří se k nám dostávají ve svých 30 nebo 40 letech s manifestním srdečním selháním a s těžkou hypertrofií, zahájíme dobrou kontrolu TK, je šance na prakticky kompletní úpravu,“ říká MUDr. Vysočanová.

Jak tedy správně léčit hypertenzi, abychom snížili výskyt srdečního selhání? I zde jednoznačně platí, že kombinační léčba je mnohem lepší než monoterapie. Použití thiazidových a thiazidům podobných diuretik v léčbě hypertenze výrazně sníží výskyt nového srdečního selhání. Při akutních projevech selhání pacient musí užívat furosemid, ale po stabilizaci je prostor i pro thiazidová nebo thiazidům podobná diuretika.

Doporučená léčba pro pacienty s HFpEF působí preventivně proti vzniku nového srdečního selhání. Metaanalýzy studií dokazují, že u většiny pacientů s tímto onemocněním jsou léčba hypertenze a snížení TK spojeny se zlepšením prognózy.

Vztah mezi vyšším TK a mortalitou u pacientů s hypertenzí a chronickým srdečním selháním ukazují data z roku 2020, která platí pro HFrEF i HFpEF. Potvrzují, že obě tyto skupiny výrazně profitují z přesné kontroly TK až na hodnoty 120–130/70–80 mm Hg. „Nestačí ale jen snížit TK jednorázově, musíme ho snižovat stabilně, tedy tak, aby variabilita TK byla co nejmenší. Několik studií totiž jednoznačně potvrdilo, že čím více TK kolísá, tím více se nejen zvyšuje riziko úmrtí, ale zhoršuje se i prognóza pacientů, zejména se srdečním selháním. Proto by léčba hypertenze měla být co nejstabilnější a mělo by být zabráněno nebezpečným ranním vzestupům TK, které jsou, zvláště u pacientů s HFpEF, extrémně rizikové, pokud jde o celková i KV úmrtí,“ varuje MUDr. Vysočanová.

Pokud jde o snížení variability TK, z řady léků vítězí fixní kombinace, např. perindoprilu s amlodipinem. Také indapamid nebo amlodipin samotný snižují variabilitu TK. Tento efekt je dán délkou účinku antihypertenziva, která ovlivní i ranní vzestup TK. Zatímco hodnota STK u HFpEF nemá klesnout pod 120 mm Hg, u pacientů s HFrEF lze připustit i nižší hodnoty. Velmi důležité je vybírat léky, které mají malé riziko vzniku ortostatických potíží, protože vznik ortostatické hypotenze u pacientů se srdečním selháním je spojen s výrazným zhoršením jejich prognózy.

Jak vysvětluje MUDr. Vysočanová, u pacientů s HFrEF je schéma léčby nejen diametrálně odlišné, ale většina léků je preskripčně omezena, takže praktičtí lékaři spíše stav svých pacientů sledují, než aby aktivně zasahovali do léčby.

„Hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem pro vznik srdečního selhání. Společně s ICHS se vyskytuje u většiny pacientů se srdečním selháním. Snížení krevního tlaku u hypertoniků je prevencí jak vzniku nového srdečního selhání, tak i jeho zhoršování. U pacientů se stabilizovaným srdečním selháním je potřeba se zaměřit nejen na kontrolu TK, ale také na zlepšení hemodynamiky a ovlivnění prognózy. Léčba hypertenze u pacientů s chronickým srdečním selháním se liší, oproti tomu léčba srdečního selhání se u hypertoniků neliší. Odborná doporučení zatím pokulhávají ve stanovení cílového TK, přednost zde má dosažení cílových dávek léků, i bez ohledu na pokles TK, zejména u HFrEF,“ shrnula MUDr. Vysočanová.       

Sdílejte článek

Doporučené

Ruce vzhůru, gatě dolů…

17. 4. 2024

Ne, od zájmu o fungující české zdravotnictví ruce pryč dávat nebudeme. Nemocničním lékařům oprávněně vadí, že ostatní lékaři nejsou ochotni se…