Léčba inzulinem u diabetu 2. typu – co nejdříve?
Časná, nebo pozdní inzulinová léčba?
MUDr. Jan Šoupal, doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
Oba autoři – známí němečtí diabetologové – přehledně popisují nejdůležitější argumenty pro a proti použití inzulinové terapie. Podle našeho názoru je však klinická praxe komplikovanější. Domníváme se, že při rozhodování o léčbě diabetu je nejprve vhodné položit si několik základních otázek, které výběr léčebných strategií zúží.
Základní otázkou je, jaké individuální cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) chceme u daného pacienta dosáhnout. Tato hodnota může být u různých pacientů odlišná. Mimo jiné předpokládá zhodnocení životní prognózy nemocného, očekávanou spolupráci pacienta při léčbě, riziko hypoglykémie a další.1 Důležité je, že cílová koncentrace HbA1c není rigidní hodnotou, která je pacientovi určena na celý život. Je ji třeba pravidelně přehodnocovat, tak jak se postupem času u pacienta objevují nové skutečnosti. Poté, co je určena cílová hodnota HbA1c, bychom si měli promítnout všechny možnosti léčby diabetu a položit si další otázky.
Jednotlivá antidiabetika se mezi sebou liší svojí účinností, proto se zamýšlíme, zda existuje reálná šance, že uvažovaná léčba umožní dosáhnout zvolených cílových hodnot HbA1c, jestli se neúměrně nezvýší riziko vzniku hypoglykémie či jiných nežádoucích účinků specifických pro zvolený způsob léčby. V neposlední řadě zvažujeme, jaký vliv by mohla mít nová léčba na přidružená onemocnění přítomná u daného pacienta.
Ještě přibližně před rokem zde výčet obecných otázek končil. Antidiabetika se mezi sebou lišila pouze účinností a/nebo nežádoucími účinky. Později se přidaly léky se schopností pozitivně ovlivnit některé komponenty metabolického syndromu. Situace se ale výrazně změnila po zveřejnění výsledků kardiovaskulárních studií s empagliflozinem (studie EMPA‑REG OUTCOME) 2 a s liraglutidem (studie LEADER)3. Oba léky dokázaly u vysoce rizikové populace pacientů signifikantně snížit výskyt primárního cílového ukazatele, kterým je tříbodové skóre MACE (major adverse cardiovascular events), tedy hlavní kardiovaskulární příhody zahrnující nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozkové příhody a smrt z kardiovaskulárních příčin. S výjimkou metforminu, který disponuje pozitivními kardiovaskulárními daty získanými u relativně malé skupiny pacientů pocházejících ze studie UKPDS,4 se jedná o jediná antidiabetika s takto prokázaným účinkem, která jsou dostupná v České republice. Proto další otázkou, kterou bychom si měli položit, je, zda zvolená léčba přináší, alespoň ve specifické skupině pacientů, vyšší naději na pozitivní ovlivnění mikrovaskulárních komplikací, kardiovaskulárních komplikací a mortality. Zlepšení těchto stěžejních ukazatelů přitom nemusí být dáno pouze ovlivněním hyperglykémie, ale může být výsledkem i jiných mechanismů účinku některých antidiabetik.
Vraťme se zpět k inzulinové léčbě. Problémem může být různá definice časné inzulinoterapie. V žádném případě sem nepatří problematika často po léta neuspokojivě kompenzovaných pacientů s diabetem 2. typu, kteří jsou léčeni perorálními antidiabetiky, přestože je dlouhou dobu zřejmé, že by již měli být léčeni inzulinem. Co se tedy rozumí slovy „použití inzulinu co nejdříve“? Podle našeho názoru je třeba odlišit dvě klinické situace.
Inzulinová léčba u nově diagnostikovaného diabetu 2. typu, kdy je nutné rychle korigovat hyperglykémii. V tomto případě nahlížíme na hyperglykémii jako na toxický inzult destruující β‑buňky. Cílem inzulinové léčby má být rychlé zlepšení funkce β‑buněk. Nespoléháme tedy na pomalejší účinek metforminu a dalších antidiabetik. Tento postup dnes považujeme za optimální zejména u pacientů s vyššími vstupními hodnotami glykémií nebo HbA1c a měl by být samozřejmostí u pacientů s klinickými příznaky diabetu. Neznamená to však, že by pacienti museli být léčeni inzulinem dlouhodobě. V doposud provedených studiích byla po zlepšení kompenzace léčba inzulinem vysazena,5,6 studie tedy nehovoří o dlouhodobé léčbě inzulinem, ale v pravém slova smyslu o časném a také dočasném použití inzulinu ihned po stanovení diagnózy diabetu.
V případě inzulinové léčby po selhání monoterapie metforminem nebo kombinací dvou antidiabetik je situace o poznání komplikovanější. Znamená to, že ve většině případů by zlepšení kompenzace bylo možné dosáhnout přibližně stejně dobře pomocí perorálních antidiabetik, popřípadě použitím agonistů receptorů pro GLP‑1. V této situaci přichází v úvahu inzulinová léčba (zpravidla nejdříve bazálním inzulinovým analogem) pouze jako možná alternativa. Dokonce není vyloučeno, že se postavení inzulinu i některých dalších antidiabetik ve druhém a třetím kroku léčebného schématu může v dohledné době změnit. Platí to především pro pacienty ohrožené velmi vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod. Důvodem jsou již zmíněné pozitivní výsledky studií EMPA‑REG OUTCOME a LEADER s empagliflozinem a s liraglutidem. I když je přímé srovnání studií s odlišnou populací pacientů a s rozdílným uspořádáním problematické, je nutno připomenout, že studie ORIGIN,7 která je ukázkovým příkladem časného a dlouhodobého podávání inzulinu glargin, neprokázala kardiovaskulární přínos časné inzulinoterapie, a navíc léčba glarginem byla spojena s vyšším rizikem vzniku hypoglykémie, včetně několika epizod závažných hypoglykémií.
Současná léčba diabetu 2. typu je komplikovaná a pozice řady léků není stále v léčebném schématu jednoznačně definována. Často až klinické zkušenosti a výsledky nových studií určují postavení jednotlivých antidiabetik v léčbě. V současné době stojí lékař před otázkou, který z řady dostupných léků volit. Rozhodování o strategii léčby je navíc ještě dále „komplikováno“ výbornými výsledky nefarmakologických metod, především metabolické („bariatrické“) chirurgie.
Inzulin má nepochybně svoje nezastupitelné místo ihned po selhání léčby ostatními antidiabetiky. U vybrané skupiny pacientů může být výhodný také po selhání léčby metforminem. Otázkou je, jestli by v současných algoritmech neměla být více zdůrazněna skutečnost, že léčbě metforminem něco předchází, a to je rychlé zlepšení kompenzace, jehož můžeme dosáhnout právě časným použitím inzulinu. Za příznivých podmínek, po zlepšení kompenzace, by ale mělo být u většiny pacientů možné inzulinovou léčbu přerušit a alespoň dočasně ji nahradit jinými antidiabetiky.
LITERATURA
1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient‑centred approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2015;58:429–442.
2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128.
3. Marso SP, Daniels GH, Brown‑Frandsen K, et al.; LEADER Steering Committee.; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–322.
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood‑glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853.
5. Li Y, Xu W, Liao Z, et al. Induction of long‑term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta‑cell function. Diabetes Care 2004;27:2597–2602.
6. Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta‑cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel‑group trial. Lancet 2008;371:1753–1760.
7. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:319–328.
Zdroj: