Léčba nemocných po transplantaci orgánů s onemocněním COVID‑19

V současnosti neexistují žádná specifická doporučení pro léčbu příjemců transplantace orgánů s onemocněním COVID‑19. Publikováno bylo pouze několik kazuistických případů. Doporučení pro intenzivní péči jsou pochopitelně stejná jako u běžné populace. V případě léčby nemocných po transplantacích je třeba vzít v úvahu několik specifických opatření.

Kontakt transplantačního centra

Vzhledem k vysokému počtu nemocných, kteří u nás žijí s funkčním transplantovaným orgánem (v ČR okolo 8 000 nemocných, z toho 5 000 v IKEM), není možno předpokládat centralizaci postižených nemocných v transplantačních centrech, ale spíše regionální léčbu, podobně jako v případě jiných akutních infekčních onemocnění. Nemocní po transplantacích orgánů jsou ve vyšším riziku různých komplikací, a proto je u nich třeba zvažovat hospitalizaci dříve než u nemocných s nižším rizikem. Za zásadní je třeba považovat kontakt lékaře nebo koordinátorky transplantačního centra a sdílení informací o stavu pacienta a jeho léčbě.

Imunosuprese

Neexistují žádná doporučení pro vysazení imunosuprese v případě infekce SARS‑CoV‑2, a proto doporučujeme podobná opatření jako v případě jiných infekčních komplikací. Pokud je stav nemocných dobrý a nemocný není hospitalizován, nemocný by neměl sám o sobě vysazovat imunosupresiva. Při výskytu horeček a kašle připadá v úvahu zastavení podávání mykofenolát mofetilu (MMF) nebo azathioprinu v případech, kdy nemocní užívají také takrolimus nebo cyklosporin a steroidy.

V případě závažného stavu a nutnosti oxygenoterapie je možno vysadit inhibitory kalcineurinu, takrolimus nebo cyklosporin A. V případě vzniku syndromu akutní dechové tísně (ARDS) je zvažováno podávání vysokých dávek steroidů, ale je třeba poznamenat, že tuto léčbu již řídí intenzivista. Vzhledem k patogenezi cytokinové bouře u pacientů s nejtěžším průběhem onemocnění COVID‑19 je možno považovat spíše za výhodu než za riziko, pokud nemocní užívají dlouhodobou imunosupresi založenou na inhibitorech kalcineurinu, jejichž mechanismus účinku spočívá v inhibici syntézy interleukinu 2.

Antivirová a podpůrná terapie

Dosud neexistují žádná specifická doporučení pro nemocné po transplantacích, kteří onemocněli COVID‑19. Při indikaci každé medikace je třeba přihlédnout k jejich výhodám a k rizikům, lékovým interakcím a také věnovat pozornost možnému předávkování v případě nemocných s chronickým onemocněním ledvin nebo jater. V případě experimentální léčby remdesivirem zatím nejsou k dispozici žádné informace ohledně nemocných po transplantacích nebo nemocných s významnou poruchou funkce ledvin nebo jater. I když je tento lék považován za bezpečný, informace z klinických studií zatím nebyly publikovány. Mezi vstupní vylučovací kritéria těchto studií ale patří glomerulární filtrace (GFR) < 50 ml/min/1,73 m² a ALT/AST > pětinásobek normy, tedy nelze předpokládat, že i v případě pozitivních výsledků dvou recentních klinických studií firmy Gilead (NCT04292730, NCT04292899) bude tento lék jednoduše dostupný pro většinu nemocných po transplantaci ledviny nebo nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Podobná vstupní kritéria mají i právě dokončované čínské studie (NCT04252664, NCT04257656). V případě nedávné francouzské studie jsou zařazováni nemocní s eGFR > 30 ml/min/1,73 m² (INSERM 2020‑000936‑23).

Recentně publikovaná studie u 199 nemocných s těžkým průběhem s virostatiky lopinavir/ritonavir (používané dosud u HIV pozitivních nemocných) neprokázala statisticky signifikantní výhodu oproti placebu u nemocných s těžkým průběhem onemocnění co do poklesu virové nálože a doby do klinického zlepšení. Mortalita byla rovněž podobná, i když určitý rozdíl byl zaznamenán (19,2 vs. 25 %). Nemocní s renální dysfunkcí do studie nebyli zařazováni, jenom devět nemocných mělo na počátku hodnotu kreatininu >133 μmol/l. Další klinické studie v současnosti probíhají a nehledě na výsledky této studie je tato léčba recentně doporučována v řadě zemí, protože je tato medikace dostupná. Vzhledem k interakci nemocní nemohou užívat inhibitory kalcineurinu.

Velké pozornosti se dočkala nedávná malá francouzská studie (n = 40) porovnávající efekt antimalarika hydroxychlorochinu v kombinaci s azitromycinem oproti běžné terapii. Tato studie ukázala na tendenci k rychlému poklesu virové nálože u nemocných léčených hydroxychlorochinem a způsobila rozšíření této léčby do mnoha zdravotnických zařízení. Bohužel tato studie nebyla ani kontrolovaná, ani randomizovaná a jde spíše o popis kazuistik než o klinickou studii. V léčené skupině navíc zemřeli čtyři nemocní. V případě léčby hydroxychlorochinem ve zvýšeném dávkování je potřeba počítat s řadou nežádoucích účinků, především prodloužením intervalu QT, diabetu a řadou lékových interakcí. Je tak třeba vyčkat výsledků dalších, standardně probíhajících klinických studií, nebo alespoň větších observačních dat. Recentně používaný azitromycin je možno považovat za podpůrnou léčbu, především z důvodů prevence bakteriální superinfekce a pro jeho imunomodulační účinky u plicních zánětlivých onemocnění.

V případě závažného průběhu onemocnění COVID‑19 a přítomného syndromu z uvolnění cytokinů (cytokinové bouře) byla kazuisticky a zatím nekontrolovaně testována monoklonální protilátka tocilizumab. Tocilizumab blokuje receptor interleukinu 6 (IL‑6) a je používán při léčbě revmatoidní artritidy pro svoje protizánětlivé účinky. V případě této léčby u 25 pacientů s těžkým průběhem byl popsán klinický přínos, ovšem nebyl použit komparátor. Tocilizumab zatím není doporučován u kriticky nemocných na rozdíl od steroidů, jak uvádějí zcela recentní intenzivistická doporučení. Případné interakce mezi výše uvedenými léky a dalšími terapeutickými přípravky můžete najít na uvedených stránkách. Další popis dostupné terapie přesahuje nefrologické zaměření časopisu.

Zdroj: Publikované ve speciálu COVID-19 Postgraduální nefrologie