Léčba obézních v praxi

Obezita je velmi problematické onemocnění. Za nemoc byla uznána pouze díky svým důsledkům, protože ukládání tuku u těch, kteří se stanou obézními, probíhá zcela stejně jako u těch, kteří obézní nikdy nebudou. Nadměrné hromadění tuku je důsledkem nepoměru mezi příjmem a výdejem energie, ale ani jedno, ani druhé neumíme spolehlivě změřit. Stávající definice obezity je málo uspokojivá – hranice obezity je dána hodnotou BMI (body-mass index) ≥ 30, která je sice z epidemiologického hlediska velmi vyhovující, ale dnes víme, že zdraví více ovlivňuje distribuce tukové tkáně než její celkové množství. Navíc nejsme schopni toto množství stanovit a spokojujeme se s celkovou tělesnou hmotností. Není tedy divu, že mezi obézními jsou velké rozdíly nejen v příčinách hromadění tuku, ale i v míře ohrožení jejich zdraví; přitom stejně nebo i více ohrožení jedinci vůbec nemusejí být obézní.¹

Obezita (spolu s nadváhou) dosáhla na počátku třetího tisíciletí až pandemických rozměrů, je považována za šestý nejzávažnější globální zdravotní problém lidstva a zatím se nedaří ani zmírnit její nárůst.² Nadváha či obezita při jiných onemocněních (hyperkortisolismus, hypotyreóza), ba ani v důsledku nežadoucích účinků léků (kortikosteroidy, tiazolidindiony, psychofarmaka) nehrají v této epidemii podstatnější roli. Obezita je typická civilizační nemoc, důsledek dlouhodobých změn stravování a prudkého poklesu fyzické námahy.³ Na rozdíl od mnoha dalších civilizačních chorob si však na jedné straně nese stigma charakterových vad (nezdrženlivosti v jídle, lenosti, obecně nedostatku vůle), na straně druhé je jídlo v celé historii lidstva spojeno se setkáváním, oslavami, představuje nejen společensky, ale i úzce biologicky něco velmi ceněného, příznivého a také příjemného.

Všechny tyto zvláštnosti musejí léčebné přístupy k obéz­ním reflektovat a respektovat. Léčba obezity je teoreticky jednoduchá a snadno pochopitelná (omezit energetickou hodnotu stravy a zvýšit výdej energie fyzickou náma­hou), v praxi je však málo reálná, především pokud jde o tělesnou námahu. Pro zdravotníky je situace o to horší, že neexistuje spolehlivé ověření způsobu stravování či míry pohybu. Lékař se tak dostává do nevděčné role pouhého rádce; všechny ty úžasné postupy moderní medicíny (důmyslné vyšetřovací metody, účinná farmakoterapie, šetrné odstranění postiženého orgánu či tkáně) se zde skoro neuplatní.

Základním imperativem léčení obezity je přiměřenost terapeutických postupů. Ačkoli se stále do jisté míry ří­díme hodnotou BMI, tedy měřítkem kvantitativním, roz­hodující je přítomnost onemocnění s obezitou spojených, především složek metabolického syndromu.⁴ Přehled lé­čebných postupů uvádí tabulka 1.

Velmi důležité je stanovení správných cílů. Z pohledu obezitologa rozhodně neexistuje žádná ideální či optimální hmotnost. Člověk, který má obezitu druhého či vyššího stupně, nedosáhne až na vzácné výjimky dlouhodobě normální hmotnosti (tedy BMI < 25). Rozhodující je skutečnost, že k velmi podstatnému snížení zdravotních rizik dochází již po redukci 5–10 % vstupní hmotnosti.⁵ To samozřejmě neznamená, že by zhubnutí nemohlo být vět­ší;­ záleží na okolnostech, zda to bude reálné (zejména na míře fyzické aktivity, často u obézních podstatně omezené – typicky u nemocných s artrózou velkých kloubů).

Úprava stravy

Základní charakteristikou stravy vhodné pro redukci hmot­nosti (redukční stravy) je snížení energetické hod­noty. Možné jsou dva přístupy: buď snížíme energetický příjem proti období, kdy je hmotnost víceméně vyrovnaná, asi o 2 000 kJ denně, což by mělo navodit pokles hmotnosti zhruba o 0,5 kg týdně. Nebo je možné odhadnout potřebný energetický příjem podle naléhavosti redukce, věku, pohlaví a fyzické aktivity obézního jedince. Téměř vždy se dostáváme na hodnoty pod 6 000 kJ/den, i když existují „velcí jedlíci“, kteří dobře redukují i při omezení na 8 000 kJ, vzácně i při „normálním“ energetickém příjmu (8 000–10 000 kJ/den). Jako nízkoenergetická dieta se označuje strava s energetickou hodnotou 3 200–6 000 kJ, pro omezení pod 3 000 kJ se v češtině vžil název nízko­energetické bílkovinné diety, v angličtině se běžně označují jako VLCD (very low calorie diet).

Nízkoenergetická strava

Nízkoenergetická strava je nejběžnějším způsobem redukč­ního stravování. Obsah energie je větší než 4 000 kJ/den, resp. než 5 000 kJ/den pro aktivní osoby nebo pro muže. Tuky jsou omezeny pod 30 % celkové energie, cukry představují 55–60 % energetické dávky. Vyšší obsah vlákniny a nízký glykemický index znamená vyšší pocit nasycení a nižší postprandiální glykémie. Hlavní výhodou nízko­energetické stravy je možnost sestavit jídelníček z běžně dostupných potravin. I když základním doporučením nízko­energetické diety je omezení tuků, rozhodující je omezení energetické dávky, jak dokládá studie, ve které různé zastoupení tuku (v rozmezí 10–40 % energie) při stejné energetické hodnotě (5 000 kJ) nevedlo k významným rozdílům dosažené redukce hmotnosti (4,5–6,9 kg za tři měsíce).⁶

Strava s omezením sacharidů

Při těchto dietách tvoří sacharidy jen 3–10 % denní energetické dávky. Typický je vysoký obsah tuků a bílkovin (např. Atkinsova dieta), navozující mírnou ketózu, která zmírňuje hlad; strava je monotónní, takže nevybízí k po­žívání většího množství. Vysoký podíl bílkovin zvyšuje sytost a aktivuje termogenezi, což přispívá k negativní energetické bilanci. Přestože dlouhé diskuse o prospěšnosti či škodlivosti těchto diet přetrvávají do současnosti, podle převažujícího názoru nemá být strava s omezením cukrů doporučována, a to z následujících důvodů: podstatně omezený přívod cukrů indukuje glukoneogenezi, při níž se k produkci glukózy spotřebovává tukuprostá hmota. Tyto diety nezajišťují dostatečný přísun vitaminů, folátu, vápníku, hořčíku, železa, draslíku a vlákniny, zvyšují riziko chronických nemocí, včetně hypertenze a ná­dorů­, a především jsou aterogenní v důsledku vysokého přísunu nasycených tuků.⁷

Nízkoenergetické bílkovinné diety

Tyto továrně připravované instantní směsi s energetickou hodnotou nižší než 3 500 kJ na den představují cennou možnost, jak dále bezpečně snížit přívod energie. Jejich základem je odtučněná mléčná (výjimečně vaječná) bílkovina, obsahují maximálně 50 g komplexních sacharidů, esenciální mastné kyseliny, vitaminy a minerály. Jsou vhodné pro obézní pacienty s vysokým rizikem. Jejich použití je pohodlné, ale odsouvá zvládnutí běžné nízkoenergetické stravy. Lze je též s nízkoenergetickou stravou kombinovat. Očekávaný pokles hmotnosti je 1,5–2,5 kg/týden, za 12–16 týdnů až 20 kg. Nejsou doporučovány na dobu delší než 16 týdnů. K možným komplikacím patří cholelitiáza, ztráta tukuprosté tělesné hmoty a hyperurikémie. Tato rizika jsou vyvážena rychlým poklesem hmotnosti, ale pacienti musejí být sledováni lékařem.

Fyzická aktivita

Pravidelná fyzická aktivita (minimálně jako tzv. rutinní pohyb, lépe jako aktivní cvičení) představuje nejpřirozenější obranu proti hromadění tukové tkáně. Na rozdíl od omezování přívodu energie, kterému se organismus dosti účinně brání (fylogeneticky jsme proti nedostatku poměrně odolní), trénink nevede k žádné podstatné adaptaci. Pravidelný pohyb zvyšuje tělesnou zdatnost, která udržuje dobrou činnost srdce a cév, zvyšuje svalovou sílu a pružnost. Má příznivý vliv na většinu onemocnění, souvisejících s nadváhou, obezitou a centrálním ukládáním tuku. Pravidelný pohyb zlepšuje citlivost tkání k inzulinu, a tak zlepšuje kompenzaci diabetu 2. typu; příznivě ovlivňuje krevní tlak; zvyšuje koncentraci HDL cholesterolu a snižuje koncentraci triglyceridů. V neposlední řadě pohyb příznivě ovlivňuje náladu, odstraňuje únavu a pocit psychického napětí a vyčerpání.

Ovlivnění chování

Behaviorální přístupy představují velmi důležitou složku komplexního léčení obezity, svou povahou však překra­čují rámec tohoto sdělení.

Kognitivně behaviorální terapie vychází z kombinace kognitivní a behaviorální psychoterapie. Stravovací chování je chápáno jako naučená reakce, kterou lze změnit. Pozornost je věnována kromě chování také myšlení a postojům. Vedle chirurgické léčby mají tyto přístupy největší naději na dlouhodobý účinek. Nejvýznamnější propagátorkou kognitivně behaviorální terapie v Česku je PhDr. Iva Málková, zakladatelka společnosti STOB (Stop obezitě), která nabízí celou řadu možností, jak změnit životní styl a zvládnout sklon k obezitě.⁸

Medikamentózní léčba

Význam farmakoterapie spočívá v podpoře dietního a po­hybového redukčního režimu, ve zvýšení compliance a zejména v podpoře dlouhodobého udržení dosažených hmotnostních úbytků.

Tzv. moderní antiobezitikum by mělo splňovat následující požadavky:⁹

redukovat tukovou tkáň, a to preferenčně viscerálního tuku,

příznivě ovlivnit rizikové faktory kardiovaskulárních a metabolických onemocnění (zvláště složky metabolického syndromu),

vyvolávat jen mírné, pokud možno přechodné nežádoucí účinky,

dosahovat snížení tělesného tuku alespoň o 5 % výchozí tělesné hmotnosti,

mít známý mechanismus působení a interakce s jinými léky,

vykazovat dlouhodobou účinnost a bezpečnost podávání,­

být bez rizika vzniku návyku (závislosti).

K těmto požadavkům můžeme ještě připojit další, které by mělo splňovat:

bránit recidivě,

dlouhodobě snižovat hlad,

snižovat preferenčně příjem tuků,

nesnižovat metabolismus.

I když některá antiobezitika velmi dobře splňují jednotlivá kritéria, ke splnění všech požadavků se žádná z látek, které se kdy objevily na trhu, ani nepřiblížila.

Podle mechanismu účinku se současně dostupná anti­obezitika dělí na látky:

centrálně ovlivňující příjem potravy,

zvyšující energetický výdej organismu,

omezující využití živin.

Látky druhé a třetí skupiny účinkují (relativně) nezávisle na příjmu potravy, zatímco jediným cílem prvního typu léků je ovlivnit příjem stravy, tj. její složení, množství, a tím nepřímo i denní stravovací režim; v tom mají centrálně působící látky blízko k bariatrickým výkonům. Přehled antiobezitik předkládá tabulka 2.

Centrálně působící antiobezitika

Centrálním působením rozumíme ovlivnění specifických neuronů ve ventromediálním a laterálním hypothalamu, v tzv. centru sytosti. Tyto neurony jsou zodpovědné za po­city podstatné pro příjem potravy: nasycení (vjem vedoucí k ukončení příjmu potravy), sytost (nepřítomnost pocitu hladu po jídle) a hlad (vede k příjmu potravy).

Příjem potravy vyvolává i u člověka řadu reakcí, z nichž některé jsou vývojově velmi staré a jen zdánlivě potlačené mnoha signály z vyšších oddílů centrálního nervového systému. Především v moderní bohaté společnosti hraje čím dále tím menší úlohu v příjmu potravy hlad, dávno nahrazený společenskými zvyklostmi, individuálními preferencemi a schopností jídla poskytnout subjektivně příjemnou odměnu především ve stresových situacích. Jak prokázaly studie u zvířat i u lidí, klíčovou úlohu v těchto dějích hrají monoaminy, zejména noradrenalin, který sni­žuje pocit hladu, a serotonin (5-hydroxytryptamin), který zprostředkuje vjem sytosti. Na tyto děje působí sibu­tramin, dnes nejrozšířenější antiobezitikum, spojující schop­nost zvýšit subjektivní vjem nasycení s ovlivněním energetického metabolismu. Blokuje zpětné vychytávání seroto­ninu a noradrenalinu, čímž zesiluje jejich účinek. Důsledkem inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu je mírné termogenní působení, na zvýšení výdeje energie se také podílí ovlivnění α-adrenergních a především β₃-adrenergních receptorů.¹⁰

Sibutramin je indikován v léčbě obezity a také nadváhy, pokud je provázena kardiovaskulárními či metabolickými rizikovými faktory (zejména preferenčním ukládáním tukové tkáně v oblasti trupu) či jejich hrozbou (diabetes, hypertenze, dyslipidémie a samozřejmě obezita v rodinné anamnéze). Sibutramin je vázán na lékařský předpis nejen z důvodu kontraindikací, ale zejména proto, aby byl používán jako součást komplexního léčebného přístupu, tedy minimálně po důkladném seznámení s principy stravy s omezenou využitelnou energií a zdůraznění významu pohybové aktivity. Nejlepších výsledků se pochopitelně dosahuje tam, kde je s obézním nemocným či pacientem s vyšší hmotností podrobně probráno stravování a jsou navrženy konkrétní změny a doporučena i vhodná literatura a další zdroje potřebných informací (včetně internetových). Samotné předepsání antiobezitika bez dalších doporučení je třeba považovat za postup non lege artis. Byla zaznamenána řada nežádoucích účinků sibutraminu, těmi častějšími, ale ne závažnými, jsou sucho v ústech, zácpa, nespavost, bolesti hlavy a nevolnost, což jsou všechno projevy anticholinergního účinku. V naší praxi se s nežádoucími účinky a obecně s nesnášenlivostí setkáváme velmi zřídka.

Rimonabant je první dostupný selektivní blokátor kanabinoidních receptorů CB₁. V Česku proběhla registrace a měl by být brzy k dispozici, tak jak tomu již je ve většině evropských zemí včetně Slovenska. Endokanabinoidní sys­tém nejen ovlivňuje příjem potravy, ale i energetickou homeostázu a metabolismus tuků a cukrů. Ovlivňuje proto příznivě kardiometabolické rizikové faktory, jak prokázala řada studií, nazvaných RIO (Rimonabant in Obesity). Nejvýznamnější nežádoucí účinky byly psychické; depresí, depresivních změn nálady a úzkosti bylo v intervenované skupině významně více než ve skupině placebové (1,9 vs. 0,8 %, 1,0 vs. 0,6 % a 1,0 vs. 0,3 %).¹¹ Metaanalýza provedená dánskými výzkumníky uvádí dokonce 2,5násobně častější přerušení léčby kvůli depresi a trojnásobně častější přerušení léčby kvůli úzkosti ve srovnání s placebem.¹² Tyto nálezy spolu s informacemi o zvýšeném riziku sebevražd budí vážné obavy. Více světla do této problematiky asi vnesou poznatky dosud probíhajících studií II. a III. fáze s dalšími blokátory kanabinoidních receptorů CB₁.

Fentermin potlačuje chuť k jídlu centrálním noradrenergním a dopaminergním mechanismem. Má častější ne­žádoucí účinky, a také potenciál vzniku závislosti. V současnosti již není mnoho důvodů k jeho předpisování a lze očekávat, že stejně jako v řadě evropských zemí bude jeho registrace ukončena.

Látky zvyšující energetický výdej

Medikamentózně navozené zvýšení endogenní spotřeby energie by bylo „logickou“ odpovědí na stále se snižující energetický výdej v důsledku prohlubujícího se poklesu pohybové aktivity současné populace. Samozřejmě nelze předpokládat dosažení stejného energetického výdeje jako tzv. svalovou prací, ale určité možnosti by mohlo mít ovlivnění klidového výdeje energie. Sibutramin svým duál­ním účinkem blokuje zpětné vychytávání nejen serotoninu,­ ale i noradrenalinu. Prostřednictvím aktivace sympatického nervového systému se mírně zvyšuje výdej energie, nebo alespoň brání jeho poklesu, což je zákonitá reakce na snížený přísun energie omezením energetické hod­noty stravy. Také rimonabant může mít vliv na energetický metabolismus ovlivněním termogeneze, ovšem zatím není známo, zda je tento mechanismus významný.

Kombinace kofeinu (50 až 200 mg) a efedrinu (20 mg) jedenkrát až třikrát denně má kombinovaný účinek: jednak termogenní, jednak tlumí chuť k jídlu noradrenergním působením. Na rozdíl od sibutraminu a rimonabantu však neexistují spolehlivé důkazy o jejich účinnosti (kontrolované zaslepené studie).

Látky omezující využití živin

Tato skupina je v současnosti představována jedinou látkou, orlistatem (tetrahydrolipstatinem), ale ve výzkumu je přinejmenším jedna další účinná látka, cetilistat.

Orlistat blokuje kvantitativně limitovaným způsobem enzymatickou účinnost střevní lipázy, takže snižuje do­stupnost požitých triglyceridů asi o třetinu. Účinná látka se prakticky nevstřebává a její nežádoucí účinky jsou omezeny na důsledky postupu neutrálních tuků do tračníku – průjem, olejovitá stolice, olejové stopy na prádle, bolesti břicha. Příznivý účinek orlistatu na kardiovaskulární ri­zikové faktory byl dostatečně prokázán v řadě klinických studií i metaanalýz. Asi 50–60 % pacientů dosahuje po­klesu hmotnosti o 5–10 %; během čtyř let bylo proti pla­cebu o 37 % méně těch, u nichž se vyvinul diabetes (u osob s porušenou glukózovou tolerancí dokonce o 65 %!).¹³

Orlistat se podává v dávce 120 mg obvykle třikrát denně; pokud pokrm obsahuje minimum tuků, nemá smysl lék užít. Omezení tuků ve stravě alespoň na 30 % energetické dávky je nezbytné, protože jinak se zvýrazňují ne­žádoucí účinky a omezení vstřebávání nestačí k dostatečnému poklesu energetického příjmu. Nežádoucí účinky orlistatu lze snížit současným požitím přírodní vlákniny psyllium.

Chirurgická (bariatrická) léčba

Chirurgické léčení obezity má více než padesátiletou historii a v současné době představuje nejúčinnější terapeutický přístup k závažné a těžké obezitě.¹⁴ Švédská studie, výstižně nazvaná SOS study (Swedish Obese Subjects), přinesla na konci 90. let minulého století kromě jiného hodně překvapující zjištění, že nejúčinnější léčbou dia­betu 2. typu je adjustabilní žaludeční bandáž.¹⁵ A vý­sledky dlouhodobého sledování těchto pacientů (kterých bylo přes 4 000), publikované zcela nedávno, ukázaly, že jak adjustabilní žaludeční bandáž, tak žaludeční bypass ­dlouhodobě snižují celkovou mortalitu, resp. mortalitu na diabetes, kardiovaskulární onemocnění a maligní nádory.^16,17

Současná nabídka bariatrických výkonů zahrnuje jednak výkony restrikční, které navozují časný pocit sytosti zmenšením objemu žaludku, jednak výkony kombino­vané, které navíc omezují využití živin.¹⁸ V Česku se provádějí téměř výlučně restrikční operace, zejména laparo­skopická adjustabilní bandáž a nověji tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy). Indikace konkrétního pacienta ke konkrétnímu výkonu patří do kompetence zkušeného obezitologa; povinností všech lékařů je však tyto možnosti­ léčby obezity znát a po vyčerpání konzervativních možnos­tí (počínaje kursy snižování hmotnosti a nutričními po­radnami) závažně obézní s touto možností seznámit a ode­slat do příslušného centra. Interdisciplinární evropská závazná doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity (jejímiž prvními autory jsou dva čeští odborníci) jsou k dis­pozici i v češtině.

Zdroj: