Léčba obézního hypertonika chirurgickou cestou

Již mnoho let je známá souvislost mezi výskytem obezity a dramatickým zvýšením prevalence kardiovaskulárních chorob, včetně hypertenze. Ta roste proporcionálně s rostoucí hmotností a je jedním z důvodů přímé souvislosti obezity s úmrtími na kardiovaskulární choroby. Je dokázáno, že s rostoucí hmotností i v rámci normálního rozpětí BMI se krevní tlak zvyšuje spontánně. Vlastní hypertenze se u obézních vyskytuje v 17 procentech. Vztah mezi výskytem hypertenze podmíněné obezitou je zatím neznámý, může to být důsledek zvýšené tubulární reabsorpce sodíku v ledvinách, vysoké koncentrace leptinu či zvýšené inzulinové rezistence. Vymizení hypertenze po významné redukci hmotnosti je dokumentováno dle literatury u více než jedné třetiny nemocných trpících vysokým krevním tlakem před zahájením redukční léčby.

U mírné hypertenze kompenzované před redukcí váhy monoterapií či kombinací beta-blokátoru s diuretikem bývá řada pacientů po dosažení a při udržení hmotnostního poklesu dokonce trvale bez medikace.

Efekt bariatrické chirurgie na tlak a diabetes

U nemocných s vysokými stupni obezity je jedinou dlouhodobě účinnou léčebnou metodou bariatrická chirurgie. Pouze bariatrický zákrok pomůže výrazně redukovat hmotnost a zajistit dlouhodobé udržení dosažených váhových úbytků. Konzervativní léčba, včetně farmakoterapie, je totiž u takových nemocných neúčinná vůbec, nebo má jen krátkodobý efekt. Největší a nejlépe kontrolovanou studií v bariatrické chirurgii je Swedish Obesity Study (SOS), do níž je dlouhodobě zavzato asi 10 000 pacientů léčených různými bariatrickými zákroky. Většina sledovaných pacientů podstoupila restriktivní chirurgický zákrok – nejčastěji adjustabilní gastrickou bandáž.

Dlouhodobý vliv bariatrických zákroků na hypertenzi a diabetes mellitus 2. typu  se liší. Do dvou let po operaci dochází ke snížení či vymizení výskytu hypertenze asi u 44 % pacientů-hypertoniků a u 87 % pacientů s diabetem

2. typu. Výrazné zlepšení či vymizení diabetu 2. typu bývá u naprosté většiny pacientů po restrikčních výkonech trvalé. U hypertoniků se však často pozoruje návrat k původní hypertenzi asi v osmém až desátém roce po výkonu. Odlišný je dlouhodobý vliv různých bariatrických zákroků na hypertenzi. Po operacích malabsorpčního typu, např. po biliopankreatické diverzi podle Scopinara, zůstává výskyt hypertenze dlouhodobě na nízké úrovni.

Dlouhodobý efekt (po 10 a více letech od operace) na snížení krevního tlaku je po restriktivních operacích pozorován u 50 až 60 % pacientů. Významnější roli v ovlivnění hypertenze hraje absolutní hodnota redukované váhy (v kilogramech) než výsledná hmotnost. Lze tedy konstatovat, že ke zlepšení či vymizení hypertenze dochází i tehdy, když pacient nedosáhne určité „ideální“ hmotnosti.

Zlepšení tlaku již po několika týdnech po operaci

Za zmínku stojí, že i u starších pacientů (nad 60 let) jsou restrikční operace typu laparoskopické bandáže nejen stejně bezpečné, ale i stejně účinné, jako u mladších. Také u pacientů nad 60 let totiž dochází k vymizení nebo razantnímu zlepšení komorbidit, včetně vysokého krevního tlaku u více než 30 % hypertoniků. Je důležité řádně sledovat pacienty-hypertoniky i diabetiky 2. typu již v prvních týdnech po bariatrickém zákroku, a průběžně upravovat jejich chronickou medikaci. K poklesu krevního tlaku a ke zlepšení diabetu totiž  dochází již v prvních týdnech po operaci, tedy v době, kdy pokles hmotnosti je relativně malý. U pacientů je však již v této době možné citlivě snižovat dávky antihypertenziv, antidiabetik či inzulinu. Po dvou měsících od bariatrické operace dochází k návratu diurnálního rytmu krevního tlaku, což je dobrým prediktorem návratu k normální fyziologii krevního tlaku. I přesto, že např. diabetes mellitus se jeví (z hlediska dlouhodobé morbidity a mortality pacientů-diabetiků jako závažnější komorbidita obezity), je i výskyt hypertenze počítán mezi významné komorbidity, které umožňují indikovat obézního s BMI ≥ 35 k bariatrickému zákroku.

Kasuistika

Na kasuistice následujícího pacienta bychom rádi demonstrovali vliv bariatrického zákroku (adjustabilní gastrické bandáže) na vývoj hypertenze. Bariatrická operace nám umožnila úplné vysazení antihypertenzní léčby u původně vysoce obézního pacienta.

Kasuistika popisuje případ muže narozeného v roce 1945 s typickou anamnézou obézního pacienta s metabolickým syndromem.

RA: Otec – nadváha, DM 2. typu, zemřel na karcinom tlustého střeva v 64 letech. Matka – nadváha, také DM 2. typu a rovněž úmrtí na karcinom tlustého střeva v 66 letech. Pacient má tři sourozence; sestra si hmotnost úzkostlivě hlídá v mezích normy, oba bratři jsou zdrávi, ale jeden je obézní.

OA: Pacient trpí hypertenzí od roku 2000, DM 2. typu byl u něj diagnostikovaný o 11 let dříve (1989), je komplikovaný retinopatií, od roku 1997 je léčen pomocí inzulinu. V minulosti byl nemocný sledován na imunologii pro opakované kožní abscesy s chronickou infekcí Staphylococcus aureus – byl léčen imunoglobuliny bez efektu. Pacient dále trpí onychomykózou dolních končetin, hyperurikémií bez známek dny, hypercholesterolémií, která je léčena a kompenzována statinem.

Operace: Nemocný prodělal v dětství opakované plastiky kůže trupu po popáleninách a laserové ošetření sítnice v roce 2006.

PA: Pacient je toho času nezaměstnaný, ženatý, stravuje se doma a sám si vaří.

FA: denně chodí na procházky minimálně 30 min, často ujde i 10 km, v sezoně také jezdí na kole. Spánek má pravidelný, bez obtíží.

Chronická medikace: Humalog 6-7-0 j s.c. před jídlem, Siofor 1 000 mg 2 x 1, Tritace 10 mg 1 x 1, Milurit 100 mg 1 x 1 a Sortis 10 mg 0-0-1.

Nemocný nekouří, neužívá alkohol ani drogy. Neudává žádnou alergii.

NO: V době vojenské základní služby měl ještě normální hmotnost, ale v 35 letech přibral asi 15 kg. Dále udává nárůst hmotnosti, zejména vlivem pracovního stresu. Pracoval na nočních směnách, jedl často v noci, dojídal i při péči o vnučku. V roce 1989 dosáhl maximální hmotnosti 135 kg, poté mu byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu. O rok později zredukoval hmotnost na 86 kg, což se mu podařilo díky omezením obědů, ale tento stav se mu podařilo udržet jen několik měsíců – v té době došlo i k vymizení diabetu. V průběhu následujících let kolísala hmotnost mezi 97 až 120 kg.

Jídelníček má pravidelný, jí třikrát denně, nepřejídá se, kontroluje příjem sacharidů i tuků. Jeho průměrný denní příjem činí 5 000 až 7 000 kJ. Často však trpí pocity hladu, ale dokáže se nenajíst. Zkouší antiobezitika, avšak užívání Meridie ani Xenicalu neumožňuje významnější pokles hmotnosti.

Pacient přichází v březnu 2007 s žádostí o provedení gastrické bandáže. Po zhodnocení dosavadního vývoje hmotnosti byl indikován internistou- obezitologem k předoperačnímu vyšetření multidisciplinárním týmem odborníků – bariatrickým chirurgem, psychologem, gastroenterologem a dietologem.

Při předoperačních vyšetření byla sonograficky prokázána hepatomegalie, jaterní steatóza, cholesterolový polyp žlučníku. Při gastroskopii mu byla zjištěna insuficience kardie, jinak měl pacient normální endoskopický nález. Vstupní hmotnost byla 110 kg, BMI 37,18 a TK 160/85 mm Hg. Ostatní objektivní nález, kromě obezity a varixů obou dolních končetin, odpovídá věku.

Nemocnému byla provedena laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku švédského typu (SAGB – Obtech Medical, Johnson & Johnson, Švýcarsko). Zákrok proběhl v dubnu 2007, byl bez komplikací, stejně tak jako pooperační průběh. Pacient byl propuštěn do 24 hodin po výkonu do domácího ošetřování.

Již první měsíc po operaci dosáhl redukce hmotnosti -10 kg, postprandiální glykémie byla okolo 7 mmol/l. Medikace pro diabetes mellitus 2. typu byla vysazena třetí týden po operaci, také krevní tlak se normalizoval (130/80 mm Hg), proto došlo ke snížení léčby Tritace na 5 mg 1 x 1. Pět měsíců od operace došlo ke stabilizaci krevního tlaku na hodnoty 125–130/75–80 mm Hg, pacient si stěžuje na občasné pocity vertiga. V důsledku toho se dávky Iritace snížily na 2,5 mg.

Krevní tlak byl i nadále stabilizován, proto v lednu 2008, tedy devět měsíců od operace, došlo k úplnému vysazení antihypertenzní léčby. V té době měl nemocný hmotnost 93,8 kg, BMI 31,7 – tedy pokles o -17 % původní hmotnosti (-16,2 kg), tj. -51 % předoperační nadváhy.

Pacient nadále dochází pravidelně ke kontrolám. Redukce hmotnosti je nadále velmi uspokojivá, jídelníček dodržuje bez větších obtíží. Jí čtyřikrát až pětkrát denně s důrazem na omezení velikosti porcí. Pocit hladu má jen zřídka – vždy, pokud prodlouží interval mezi jídly nad čtyři hodiny. Při kontrolách pravidelně sledujeme nejen pokles hmotnosti, ale i ostatní komorbidity.

Zdroj: