Léčba trifluridin/tipiracilem by měla být zvážena u každého pacienta

Součástí programu letošních Jihočeských onkologických dnů bylo i satelitní sympozium společnosti Servier. To bylo věnováno aktuálním datům popisujícím účinnost a bezpečnost trifluridin/tipiracilu (Lonsurf) v léčbě nádorů gastrointestinálního traktu. Hovořilo se zde nejen o již dobře etablovaném postavení tohoto léku v terapii kolorektálního karcinomu, ale zejména také o účinnosti přípravku u metastatického karcinomu žaludku, což je u tohoto jinak terapeuticky obtížně zvladatelného onemocnění průlom v dosavadní léčbě.

Existují prediktivní a prognostické faktory pro léčbu trifluridin/tipiracilem? Touto otázkou se ve svém sdělení zabýval MUDr. Radim Němeček, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně. Vycházel přitom z výsledků exploratorní post hoc analýzy studie RECOURSE. Nejprve připomněl hlavní závěry této studie, které byly publikovány v časopise New England Journal of Medicine v roce 2015. Do tohoto dvojitě zaslepeného hodnocení vstoupilo 800 pacientů z Evropy, USA, Austrálie i Japonska, kteří byli v minulosti léčeni chemoterapií založenou na fluoropyrimidinu, oxaliplatině a irinotekanu. Všichni nemocní měli výchozí výkonnostní stav podle Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 nebo 1.

Pacienti byli v poměru 2 : 1 randomizováni buď do větve s trifluridin/tipiracilem (n = 534), nebo do kontrolní skupiny s placebem (n = 266). Primárním cílovým ukazatelem bylo celkové přežití. Medián celkového přežití v rameni se studijní látkou byl 7,1 měsíce, zatímco v kontrolní skupině tento klíčový parametr dosáhl hodnoty 5,3 měsíce (HR = 0,68; 95% CI 0,58–0,81; p < 0,001).

Ve studii RECOURSE po roce přežívalo 27 procent nemocných léčených trifluridin/tipiracilem oproti 17 procentům na placebu. Medián času do zhoršení výkonnostního stavu u pacientů léčených trifluridin/tipiracilem byl 5,7 měsíce oproti čtyřem měsícům v kontrolní skupině.

Pouze čtyři procenta pacientů ve skupině s aktivní léčbou přerušila terapii kvůli nežádoucím účinkům, u placeba to byla dvě procenta, rozdíl mezi oběma rameny je tedy v tomto ohledu minimální.

Poté již MUDr. Němeček přistoupil k prezentaci analýzy, která hodnotila výsledky léčby trifluridin/tipiracilem v závislosti na prognostických charakteristikách nemocných. Skupina s příznivými prognostickými znaky byla přitom definována nízkou nádorovou zátěží (jedna nebo dvě lokality postižené metastázami) a méně agresivním onemocněním (doba od stanovení diagnózy do první metastázy ≥ 18 měsíců), skupina s nepříznivými prognostickými ukazateli pak vysokou nádorovou zátěží a agresivním onemocněním. V rámci skupiny s příznivou prognózou byla ještě definována podskupina s nejlepší prognózou, která byla navíc charakterizována absencí jaterních metastáz. Z analýzy vyplývá, že staticky lepších výsledků ve smyslu prodloužení OS a PFS je proti primární kohortě při léčbě trifluridin/tipiracilem dosahováno nejen ve skupině s příznivou prognózou, ale i ve skupině s nepříznivými prognostickými charakteristikami. Terapie tímto lékem vedla navíc k udržení dobrého výkonnostního stavu, zejména u nemocných s příznivými prognostickými ukazateli, jak ještě doplnil MUDr. Němeček. „Absolutně nejlepších výsledků při prodloužení celkového přežití i přežití bez progrese onemocnění (PFS) bylo dosaženo ve skupině s nejlepšími prognostickými faktory,“ pokračoval MUDr. Němeček a dodal: „Ačkoli se jedná pouze o 19 procent pacientů primární studie, tato statisticky signifikantní data ukazují, že ne zcela malá skupina pacientů může mít z terapie trifluridin/tipiracilem ještě významně vyšší přínos, než tomu bylo při analýze celého soboru.“ Velmi důležitá je podle MUDr. Němečka rovněž naprostá konzistence výsledků, kdy ve všech skupinách je dosahováno statisticky významně lepších ukazatelů celkového přežití a PFS proti placebu, tj. nezáleží na tom, ve které prognostické skupině je pacient zařazen; jeho přínos je o to větší, když nemocný vykazuje příznivé prognostické charakteristiky. Na závěr své přednášky představil MUDr. Němeček práci českých autorů, která hodnotila prognostické faktory na souboru pacientů léčených trifluridin/ tipiracilem v prostředí reálné praxe tuzemských center. Autoři hodnotili podobné faktory jako ve výše zmíněné analýze a nemocné rozdělili do tří skupin, vysokého, středního a nízkého rizika, přičemž ve všech skupinách bylo při léčbě trifluridin/tipiracilem dosaženo velmi dobrých výsledků přežití (OS, PFS) a tato čísla byla celkově lepší než ve studii RECOURSE. „Co je ale velmi důležité, jde o skupinu pacientů s výrazně předléčeným metastatickým kolorektálním karcinomem, kde je hlavním cílem zachování dobré kvality života, a to se zde daří velmi dobře, když téměř 90 procent pacientů s dobrými prognostickými faktory a asi 80 procent nemocných se špatnými prognostickými faktory má na konci terapie zachován dobrý výkonnostní status, což v této skupině pacientů vidím jako naprosto zásadní,“ uzavřel svůj příspěvek MUDr. Němeček.

Kdo může z léčby trifluridin/tipiracilem nejvíce profitovat? – případ z klinické praxe

Jako druhý řečník vystoupila na sympoziu MUDr. Lenka Ostřížková z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno, která se na příkladu konkrétního nemocného zamýšlela nad tím, jaká skupina pacientů může mít z terapie trifluridin/tipiracilem největší užitek. Předložená kazuistika se týkala muže ročníku 1956, u kterého byl v lednu 2010 diagnostikován karcinom sigmatu se synchronní solitární metastázou v játrech. Podstoupil chirurgický resekční výkon a pooperační chemoterapii. V průběhu dalšího sledování docházelo k progresi onemocnění, kvůli čemuž pacient podstoupil opakované RFA ložisek v játrech a poté též exstirpaci uzlin postižených metastázou z retroperitonea s následnou chemoterapií. V roce 2014 došlo k další progresi s mnohočetným postižením retroperitoneálních uzlin a karcinomatózou peritonea. Paliativní chemoterapie 1. linie (FOLFOX + bevacizumab) a 2. linie (cetuximab + FOLFIRI) vyústila sice v dočasnou stabilizaci onemocnění, ale za cenu poměrně značné toxicity, která vedla k redukci dávek a nemocnému zhoršovala kvalitu života. Při další progresi onemocnění v roce 2017 bylo dokonce uvažováno o ukončení léčby, nakonec však bylo rozhodnuto o zahájení terapie 3. linie trifluridin/tipiracilem. Tato léčba vedla k dlouhodobé stabilizaci onemocnění v délce 22 měsíců (proti 13 měsícům po 1. linii) při současně velmi dobré toleranci. Pacient byl po celou dobu v dobrém klinickém stavu, došlo ke zlepšení neuropatie, nemocný přibral na váze, byl schopen vykonávat běžné denní činnosti a nemá již obavy z pokračování léčby. K další progresi choroby došlo až v květnu 2019, kdy byla terapie trifluridin/tipiracilem ukončena. „Cílem paliativní léčby pokročilého onemocnění je dlouhodobá stabilizace onemocnění při minimální toxicitě, a to se v tomto případě i přes nepříliš příznivé prognostické charakteristiky velmi dobře podařilo,“ uzavřela toto kazuistické sdělení MUDr. Ostřížková.

Po tomto příspěvku následovala moderovaná diskuse na téma trifluridin/tipiracil v indikaci u metastatického kolorektálního karcinomu. Lze konstatovat, že se všichni diskutující shodli na tom, že s nástupem tohoto léku se změnil i pohled na terapii metastatického kolorektálního karcinomu ve třetí linii v tom smyslu, že trifluridin/tipiracil se u většiny pacientů stal standardem léčby, neboť jde o přípravek s jasně prokázanou účinností, pokud jde o prodloužení přežití, který je zároveň dobře tolerován a zachovává dobrou kvalitu života.

Trifluridin/tipiracil v indikaci metastatického karcinomu žaludku

Trifluridin/tipiracil se svojí účinností napříč tumory gastrointestinálního traktu posouvá od září 2019 také do léčby metastatického karcinomu žaludku. S posledním příspěvkem týkajícím se použití trifluridin/tipiracilu v této indikaci vystoupil MUDr. Stanislav Batko z Radioterapeuticko‑onkologického oddělení pražské FN v Motole. MUDr. Batko prezentoval výsledky studie TAGS, která u významně předléčených pacientů s metastatickým karcinomem žaludku srovnávala trifluridin/tipiracil ve 3. linii s placebem. Výsledky studie ukázaly, že terapie trifluridin/tipiracilem významně snížila riziko úmrtí u těchto pacientů, a to o 31 procent, a vedla k prodloužení celkového přežití s mediánem 5,7 měsíce a snížení rizika progrese o 43 procent. „Kontroly onemocnění pak bylo dosaženo u 44 procent nemocných, což je pro zajímavost úplně stejné číslo jako u metastatického kolorektálního karcinomu,“ doplnil MUDr. Batko a dodal: „Profil toxicity je předvídatelný a klinicky zvladatelný a v zásadě kopíruje situaci, jakou známe u metastatického kolorektálního karcinomu. Pohled na podskupinové analýzy, jejichž cílem bylo zjistit, zda existují určité podskupiny pacientů, které by z léčby trifluridin/ tipiracilem profitovaly více nebo naopak z ní žádný užitek neměly, ukazuje, že prospěch z této léčby mají všichni zařazení nemocní. Trifluridin/tipiracil zlepšuje kvalitu života a prodlužuje časový interval do zhoršení výkonnostního stavu,“ komentoval MUDr. Batko a shrnul: „Toto není jen jedna studie s dobrými výsledky, toto je milník. Máme za sebou dlouhé období, v němž proběhlo mnoho studií s celou paletou různých přípravků, které všechny selhaly. Nyní přichází v této indikaci trifluridin/tipiracil a prokazuje významné prodloužení přežití, zlepšení kvality života a oddálení progrese onemocnění.“

Zdroj: MT