Léčení ran a kožních defektů v riziku infekce

Česká společnost pro léčbu rány ve spolupráci s Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice a s Pardubickou krajskou nemocnicí, a. s., pořádaly koncem letošního ledna XI. celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma Mezioborová péče při léčbě ran a kožních defektů. Záštitu nad kongresem převzali hejtman Pardubického kraje a rektor Univerzity Pardubice.

K nejrenomovanějším hostům patřil emeritní profesor chirurgie, David Leaper, který za svou profesionální kariéru působil na mnoha prestižních univerzitách celého světa. Nyní zastává pozici hostujícího profesora Univerzity v Cardiffu a Imperial College v Londýně. Je autorem platných doporučených postupů zvyšujících bezpečnost na operačním sále, aktivně prosazuje metody ke snížení rizika vzniku infekce v místě chirurgického výkonu, je považován za světového odborníka na problematiku léčby ran, karcinomu prsu a kolorektálního karcinomu, počítačově asistované diagnostiky. Jeho publikační činnost čítá 10 knih, 50 kapitol a přes 300 původních vědeckých sdělení.

Na pardubickém akongresu se profesor Leaper věnoval polemice se studiemi, které zpochybnily účinnost krycích materiálů s obsahem stříbra.

„Stříbro patří mezi antiseptika, která se používají několik staletí, a jeho účinky jsou ověřovány denně v klinické praxi,“ říká David Leaper. Proto bylo pro odborníky, kteří se zabývají léčbou ran, značným překvapením zveřejnění výsledků studie VULCAN a dvou Cochranových přehledů, jež tvrdí, že není dostatek přesvědčivých důkazů pro tvrzení, že krycí materiály s obsahem stříbra zlepšují míru hojení ran. „To není dobrá zpráva,“ komentoval studie Leaper. „Existují totiž obavy, že omezené použití těchto materiálů v širší praxi povede ke zvýšení morbidity, prodloužení hojení rány i hospitalizace pacienta a pochopitelně též ke snížení kvality jeho života.“ Ekonomické kritérium, které nezohledňuje pouhou cenu použitého materiálu, ale veškeré náklady na léčbu rány, bude nutné podpořit dalšími nákladovými studiemi.

Inovativní přístup

Mezinárodní tým odborníků, jemuž prof. Leaper předsedá, vypracoval konsensus, který přináší přímá a jasná doporučení pro používání krycích materiálů s obsahem stříbra. Tento dokument byl podpořen neomezeným výukovým grantem poskytnutým společnostmi B. Braun, ConvaTec a Systagenix. Spolupráce a dohoda v tomto odvětví zdravotnického průmyslu tedy inovativně nahradila tradiční konkurenční vztahy. Inovativní přístup tak poskytl platformu k formulování odpovědí na pochybnosti kolem používání zmíněných krycích materiálů s obsahem stříbra.

Medicína založená na důkazech pro hojení ran

Ve studii VULCAN bylo sledováno 213 pacientů s žilními bércovými vředy (s trváním delším než 6 týdnů) a posuzovalo se hojení při použití krycích materiálů se stříbrem a bez něj podle uvážení ošetřujícího lékaře při každém převazu. Krycí materiál se používal až do zhojení. Primárním cílem byl počet zhojení ve 12. týdnu, což bylo 59,6 % případů při použití materiálu se stříbrem, 56,7 % u kontrolní skupiny. Sekundárním cílem byla nákladová efektivita, která pro materiály s obsahem stříbra nedopadla příznivě: prokázala zvýšení nákladů o 97,85 libry u materiálů se stříbrem (Michaels JA, et al. Brit J Surg 2009 Oct;96(10):1147–1156). K velmi podobným závěrům docházejí Cochranovy studie (z let 2006 a 2010), které hodnotily účinnost a cenu krycích materiálů s obsahem stříbra.

„Máme obavy, že závěry mohou být zavádějící,“ komentuje závěry VULCAN profesor Leaper. Ve studii se nepoužívaly krycí materiály se stříbrem podle obecně platných doporučení, nehodnotilo se riziko infekce ran, a navíc materiály s obsahem stříbra nejsou vhodné pro dlouhodobé použití. Cílem péče o chronickou ránu není pouhé zhojení, ale také snížení rizika infekce rány tím, že se sníží počet bakterií v ráně a jejím okolí (bio‑ ‑burden). „Je neštěstí, že závěry ze studie VULCAN byly zobecněny a použity k odůvodnění stažení krycích materiálů se stříbrem,“ tvrdí Leaper a dodává: „Zkušenosti mnohých kliniků a výsledky novějších systematických přehledů i metaanalýz potvrzují pozitivní účinky krycích materiálů s obsahem stříbra, používají‑li se správným způsobem.“

Mýtus klinických studií

„Randomizované, klinické studie jsou většinou považovány za nositele důkazů na vysoké úrovni,“ řekl prof. Leaper. Praktické zkušenosti (nejen na poli hojení ran) však ukazují, že ne všechny výsledky klinických studií se potvrdily v běžné každodenní praxi. Provádění klinických studií je nesmírně nákladné, do studií bývají vybráni pacienti podle určitých kritérií a design studie může její konečné výsledky ovlivnit. „Nemáme však žádnou finanční podporu, abychom mohli ověřovat a statisticky hodnotit materiály ve skutečné každodenní praxi u našich reálných pacientů, kteří třeba neodpovídají vstupním kritériím studie,“ uvádí Leaper. K hodnocení vhodnosti a účelnosti použití konkrétních produktů je nutné zohlednit i další data, například výsledky observačních studií, zkušenosti odborníků i názory pacientů.

Polemika s vyslovenými pochybnostmi

Profesor Leaper se ve svém vystoupení dále vyjadřoval k jednotlivým námitkám proti materiálům obsahujícím stříbro. Odmítl, že vyvolávají celkové systémové a toxické poškození, protože krytí obsahuje jen nízké koncentrace a do organismu se absorbuje jen velmi malé množství stříbra. To není toxické pro rány ani neprodlužuje hojení. Naopak pozitivní klinické zkušenosti nabádají k uvážlivému a správnému použití podle platných doporučení. „Krytí se stříbrem by se nemělo používat na rány, kde nehrozí riziko infekce, měli bychom si je rezervovat pouze pro rány s předpokládanou přítomností bakteriálních patogenů s rizikem vzniku nebo lokální infekce,“ upozorňuje Leaper.

Rezistence vůči stříbru je extrémně vzácná, protože stříbro působí na mnoha místech bakteriálního metabolismu a jeho použití pravděpodobně snižuje riziko vzniku bakteriální rezistence. Nedostatečná odpověď na krytí se stříbrem je způsobena spíše nesprávnou základní léčbou rány, základního onemocnění pacienta nebo komorbidit. Stříbro nezpůsobuje ani antibiotickou rezistenci, neexistuje přímý důkaz zkřížené rezistence mezi stříbrem a antibiotiky. Vzhledem k množství stříbra, které je v materiálech obsaženo, nezatěžují tyto přípravky životní prostředí. V ojedinělých případech byly nalezeny vyšší sérové koncentrace u dětí (s epidermolysis bullosa a popáleninami), avšak nikdy nebyly provázeny toxickými projevy. Rány se u těchto dětí hojily rychle. „Přesto trváme na doporučení, že krytí se stříbrem by se mělo u dětí používat opatrně a nemělo by se přikládat déle než dva týdny, nejsou‑li k tomu závažné klinické důvody,“ upozorňuje profesor Leaper. Po zohlednění dalších aspektů je nákladová efektivita krycích materiálů s obsahem stříbra příznivá, což dokládají již existující studie.

Jak stříbro funguje?

V současnosti se používá stříbro v péči o rány ve formě elementárního stříbra, jeho anorganických sloučenin či jako organický komplex stříbra. Pro antibakteriální působení je nutné, aby bylo stříbro v ráně přítomné v iontové podobě (Ag+). Pak je účinné i proti takovým patogenům, jako jsou MRSA a VRE (vancomycin‑ ‑resistant‑enterococcus), ale i proti mykobakteriím a virům, přičemž absorpce z krycího materiálu do organismu je minimální. Velkou předností stříbra je jeho schopnost destabilizovat biofilm, který představuje vždy značný problém, je‑li utvořen v ráně.

Indikace pro krycí materiály se stříbrem

Krytí se stříbrem se může použít na rány s předpokládanou nebo prokázanou přítomností patogenních mikroorganismů, s lokalizovanou nebo systémovou infekcí. Jde tedy o akutní rány (traumatické, popáleniny, operační rány) i chronické. Vždy je nutné dodržet doporučení výrobce o indikaci, kontraindikaci, čištění rány a metodě aplikace krycího materiálu a vše zaznamenat do zdravotnické dokumentace konkrétního pacienta, a to včetně zdůvodnění použití krycího materiálu se stříbrem.

Krycí materiál s obsahem stříbra by se měl používat v kontextu přijatých standardů péče o rány, což znamená holistický přístup k pacientovi a k ráně, zvládání základních onemocnění i komorbidit a přípravu spodiny rány.

Dvoutýdenní výzva

Konsensuální skupina doporučila, aby se první dva týdny ošetřování krycím materiálem s obsahem stříbra považovalo za období „výzvy“, v němž se bude hodnotit jeho účinnost:

Jestliže po dvou týdnech:

Nedojde k žádnému zlepšení stavu rány, ale přetrvávají známky infekce, je to důvod k pokračování s používáním krytí s obsahem stříbra.

Stav rány se zlepšil a nejsou žádné známky infekce, pak se má ukončit používání krytí se stříbrem.

Nedošlo k žádnému zlepšení – uvažujte o přechodu na krytí s obsahem jiného antimikrobiálního agens a znovu posuďte známky systémové infekce nebo neléčených komorbidit.

„O tom, že léčba ran představuje i pro moderní medicínu problém a pro společnost zátěž, se přesvědčujeme denně,“ říká profesor Leaper. Proto je nutné podporovat budoucí výzkum, který prokáže dílčí aspekty a vlivy na hojení ran, ovlivnění biofilmu a biozátěže. Nutné je zohlednit kvalitu života pacientů a provádět i další nákladové analýzy jednotlivých metod léčby ran.

Zdroj: Medical Tribune