LibreView zlepšuje komunikaci a motivaci diabetiků

Pro pacienty s diabetem 1. typu, kteří ke kontinuální monitoraci glukózy využívají systém FreeStyle Libre, je již k dispozici také česká verze programu LibreView, jenž umožňuje přístup k datům ze senzoru na dálku. O zkušenosti s využitím těchto moderních technologií v běžné praxi se na sympoziu společnosti Abbott Laboratories, které bylo součástí Kongresu ambulantní diabetologie – Aktuality v diabetologii Poděbrady 2020, podělila MUDr. Jozefína Štefánková, Ph.D., z diabetologické ambulance StefaMed v Hradci Králové.

Systém pro intermitentní skenování kontinuální monitorace glukózy FreeStyle Libre je založen na metodě „flash glucose monitoring“ a pracuje s předkalibrovaným senzorem o malé velikosti, který komunikuje se čtečkou, ev. s chytrým telefonem pomocí asi sekundových skenů na dotek nebo přiblížení. „Na jaře, když přišla první vlna pandemie COVID‑19, jsme se rozhodli, že u našich nemocných budeme provádět distanční kontroly. Museli jsme přitom řešit, jak budeme sdílet záznamy ze senzoru,“ konstatovala úvodem MUDr. Štefánková s tím, že vytvořila pro své diabetiky jednoduchý návod, jak si mohou nainstalovat software pro analýzu Free‑ Style Libre, který jim umožnil stáhnout data ze čtečky, poté vytvořit soubor typu PDF a poslat ho e‑mailem. „Nebylo to pro ně vždy úplně snadné, ale zvládli to,“ dodala s tím, že aktuálně je dostupný nový zabezpečený systém pro vzdálený management diabetu LibreView, který existuje i v české verzi.

Novinka v podobě reportu AGP

Program LibreView je založen na cloudových technologiích a nabízí přístup k údajům ze senzoru Free‑ Style Libre – ať už je pacienti nahrají přes čtečku v pohodlí domova, nebo je diabetolog stáhne přímo v ordinaci. Software poskytuje jednoduché a snadno srozumitelné standardizované reporty, jako jsou např. týdenní a měsíční souhrn, denní záznam, přehledy vzorců koncentrace glukózy, denní či stravovací vzorce. „Novinkou je report AGP, tj. ambulantní glukózový profil, který nám dává celkový obraz kompenzace diabetika,“ dodala MUDr. Štefánková. Upřesnila, že tento report informuje mj. o průměrné hodnotě koncentrace glukózy měřené senzorem, dále o indikátoru managementu glukózy (GMI), tedy o hodnotě, jež odpovídá glykovanému hemoglobinu (HbA_1c) změřenému z krve laboratorně nebo ambulantně, a také o variabilitě glykémie. „Tu jsme byli zvyklí určovat jako směrodatnou odchylku, která by měla být nižší než 3,5 mmol/l, aby byla kontrola diabetu uspokojivá. Nicméně report AGP udává variabilitu koncentrace glukózy definovanou jako procentuální variační koeficient s cílem maximální úrovně 36 %, což odpovídá výborné kompenzaci,“ vysvětlila přednášející.

Mezi další klíčové údaje, jež jsou dostupné díky LibreView, patří „in range“ parametry – čas strávený v hypoglykémii, hyperglykémii a v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l (time in range, TIR) –, které jsou primárním ukazatelem kompenzace diabetu u pacientů s glukózovými senzory. „Naší snahou by mělo být, aby nemocní dosáhli úrovně TIR minimálně 70 procent, což odpovídá HbA_1c asi 53 mmol/mol,“ zdůraznila MUDr. Štefánková s tím, že cílové hodnoty se mohou lišit u pacientů starších nebo ve vysokém riziku, u nichž by měl být TIR > 50 procent a výskyt hypoglykémií pod jedno procento. U těhotných diabetiček je pak cílové rozmezí zúženo na 3,5–7,8 mmol/l, přičemž by TIR měl být co nejvyšší. „Report AGP nám rovněž umožňuje zobrazit křivky koncentrace glukózy, takže na první pohled vidíme, zda se diabetik nacházel v TIR, jaký měl medián hodnot nebo ostatní percentily,“ doplnila přednášející.

Usilovat o TIR se vyplatí

Fakt, že k určování kompenzace diabetu dnes už nestačí pouze hodnota HbA_1c, ale je skutečně potřeba sledovat již zmíněné „in range“ parametry, demonstrovala MUDr. Štefánková na případech čtyř pacientů se senzory FreeStyle Libre z vlastní praxe, kteří se s diabetem 1. typu léčí dlouhodobě, jsou bez pozdních komplikací, užívají přibližně stejné dávky inzulinu a všichni mají průměrnou hodnotu glukózy v krvi 9,2 mmol/l a GMI 56 mmol/mol. „Pokud bychom se však podívali na jednotlivé reporty AGP, zjistíme, že jejich glykemické křivky se liší velmi výrazně. Například 23letá pacientka strávila v cílovém rozmezí pouze 56 procent času, zatímco 46letý diabetik 73 procent, stejně tak variabilita glykémie byla v obou případech rozdílná – konkrétně 43,1, resp. 23,5 procenta,“ konstatovala s tím, že u zbývajících dvou nemocných, 36leté ženy a 55letého muže, byl TIR 60, resp. 63 procent a variabilita koncentrace glukózy 32,8, resp. 33,5 procenta.

V této souvislosti MUDr. Štefánková poukázala na práci Becka et al., publikovanou v Diabetes Care 2019, ze které vyplývá, proč je důležité usilovat o TIR. Ukazuje se totiž, že každé jeho navýšení o 10 procentních bodů vede k redukci rizika vzniku mikroalbuminurie o 40 procent, retinopatie dokonce o 64 procent. „To je velmi pádný argument, abychom s našimi nemocnými neustále pracovali na prodloužení času stráveného v cílových hodnotách glykémie,“ apelovala. Jednou z možností, jak toho dosáhnout, je podle ní např. změna bazálního inzulinu, což opět dokumentovala na kazuistice ze své praxe. Tentokrát se jednalo o 29letou ženu s diabetem 1. typu trvajícím 11 let, doposud bez komplikací. Téměř dva roky byla na léčbě inzulinovou pumpou (CSII), která jí však přestala vyhovovat, tudíž přešla na intenzifikovaný inzulinový režim, přičemž užívala 20 j. bazálního inzulinu glargin. „Její kompenzace byla hraniční, kdy se HbA_1c pohyboval mezi 50–60 mmol/mol a vždy záleželo na tom, zda je pacientka zrovna psychicky v pohodě, nebo ne. Rozhodli jsme se změnit bazální analog za analog vyšší generace a došlo k tomu, že křivka ambulantního profilu koncentrace glukózy se oploštila a variabilita glykémie snížila,“ komentovala MUDr. Štefánková. Díky tomu, že nemocná používá senzor FreeStyle Libre a program LibreView, lze její glukózová data porovnávat i v různých časových úsecích, což původní software neumožňoval. Např. při srovnání období jednoho měsíce před změnou bazálního inzulinu a jednoho měsíce po ní se ukazuje, že hodnota průměrné glykémie klesla z 10,4 na 8,6 mmol/l, TIR se zvýšil z 45na 64 procent a variabilita koncentrace glukózy poklesla z 40,3 na 37,8 procenta.

Vzdálený management diabetu v praxi

Z dalších informací, které LibreView nabízí, MUDr. Štefánková velmi často využívá týdenní souhrny, jež poskytují dobrý přehled o tom, jak nemocný na terapii reaguje a jakou má dávku sacharidů. Pomyslnou třešničku na dortu pak podle ní představuje report zaměřený na vzorce stravování, který umožňuje spočítat sacharido‑inzulinový poměr pro bolusový kalkulátor. „Myslím si, že zatím ještě není tolik používán, neboť vyžaduje spolupráci nemocného, aby si zapisoval množství sacharidů a dávky inzulinu ke každému jídlu,“ uvedla.

Následně se zmínila o dvou recentních kazuistikách svých pacientů s diabetem 1. typu, u kterých se díky LibreView podařilo vzdáleně vyřešit kontrolu nemoci. První případ se týkal 20letého muže, který se léčil teprve od listopadu 2018, přičemž měl hodnotu HbA_1c 51 mmol/mol a TIR 62 procent. Po narození dcery letos v lednu u něj došlo ke zhoršení spolupráce i kompenzace onemocnění (HbA_1c > 70 mmol/mol a TIR < 50 procent), ačkoli měl senzor FreeStyle Libre. „Nedávno mi volal, že se necítí dobře, bolí ho hlava a je mu na zvracení. I s ohledem na jeho anamnézu mě napadlo, zda nemá počínající ketoacidózu, proto jsem ho navigovala, aby si změřil aceton v moči, jehož přítomnost se však nepotvrdila. Požádala jsem tedy pacienta, aby do systému nahrál údaje ze čtečky. Reporty prokázaly, že v posledních dvou týdnech měl glykémie výrazně mimo TIR – pohybovaly se především v hyperglykemickém pásmu. Začali jsme spolu intenzivně komunikovat, nemocný stahoval čtečku pravidelně ráno a večer, podle toho jsme se domlouvali na úpravách dávek inzulinu a postupně se nám podařilo diabetes kompenzovat,“ popsala MUDr. Štefánková. Poté představila kazuistiku 24letého muže, jenž má diabetes 11 let a u kterého se již rozvinula nefropatie s mikroalbuminurií. „Jednalo se o pacienta velmi špatně kompenzovaného, nespolupracujícího, který dokonce falšoval údaje v glukometru. Na to konto jsme v květnu zahájili terapii s využitím senzoru Free‑ Style Libre, což vedlo k tomu, že se začal více měřit a zajímat o své onemocnění,“ uvedla přednášející s tím, že před několika týdny se jí nemocný ozval e‑mailem, že se mu nedaří snížit výskyt hyperglykémií a že začal užívat Paralen a Ibalgin na bolesti hlavy a horečky. „Nakonec se u něj prokázalo onemocnění COVID‑19, naštěstí měl jen lehčí průběh s teplotami maximálně 37,6 °C, bolestmi hlavy a ztrátou čichu i chuti. Opět jsme sdíleli údaje ze čtečky prostřednictvím LibreView a díky pravidelným kontrolám jsme glykémii zkorigovali, HbA_1c přitom činil 64 mmol/mol, čehož jsme dříve bez senzoru docílit nedokázali,“ konstatovala MUDr. Štefánková.

Jak to vidí pacienti

Z jejího pohledu je práce se softwarem LibreView velmi jednoduchá, stejně jako pozvání pacienta do tohoto systému prostřednictvím e‑mailu. Každý diabetik má svůj zabezpečený účet, kam může nahrávat data ze čtečky senzoru, která jsou zároveň přístupná jeho ošetřujícímu lékaři. „Zajímalo mě však, jak se na tyto nové systémy dívají sami pacienti a jak jsou s jejich užíváním spokojeni,“ nastínila MUDr. Štefánková. V této souvislosti představila výsledky vlastního online průzkumu mezi 58 diabetiky se senzory FreeStyle Libre (48 z nich už bylo registrováno v LibreView). Dotazník nakonec vyplnilo 43 respondentů – 23 žen a 20 mužů –, přičemž 38 bylo léčeno intenzifikovaným inzulinovým režimem a 5 CSII. U převážné většiny trvalo onemocnění déle než pět let, u zhruba 40 procent souboru dokonce přes 15 let. „Nejstaršímu pacientovi bylo 72 let, takže je evidentní, že ani věk není kontraindikací pro používání moderních technologií,“ podotkla a následně podrobněji představila konkrétní výstupy dotazníkového šetření.

• Co vám přineslo používání FreeStyle Libre?

Asi není překvapením, že téměř všichni nemocní (95 procent) považují za velkou výhodu senzoru fakt, že se nemusejí píchat do prstu, jako je tomu v případě měření glykémie pomocí glukometru. Takřka 86 procent respondentů přiznalo, že si častěji měří koncentrace glukózy a více se zajímají o své hodnoty, bezmála 80 procent ocenilo možnost vidět i trendy glykémií, 71 procent uvedlo zlepšení kvality života, 60 procent zlepšení diabetu a necelá polovina zvýšený zájem o svou chorobu. „Velmi jsem přemýšlela nad tím, zda mám FreeStyle Libre předepsat i pacientům, kteří ne úplně dobře spolupracují. Posléze jsem se rozhodla, že jim tu šanci dám, a ukázalo se, že to byl krok správným směrem. Jsou to právě ti jedinci, kteří se začali o diabetes více zajímat, neboť měli najednou k dispozici přehledná data, naučili se reagovat na své hodnoty a zlepšila se jim kompenzace,“ dodala MUDr. Štefánková a vyjádřila své přesvědčení, že senzor Free‑ Style Libre i program LibreView působí na nemocné velmi motivačně. Pro zhruba desetinu oslovených diabetiků bylo používání senzoru spojeno s větším stresem a pocitem nejistoty, protože vidí aktuální hodnoty, které dříve nesledovali. Jednalo se však především o pacienty, kteří měli FreeStyle Libre zatím jen krátce.

• Jak probíhala registrace do LibreView?

MUDr. Štefánková dále upřesnila, že v souboru 43 diabetiků se senzory zatím tři jedinci nevyužívali software LibreView. Pro ostatní dotazované byla registrace v 85 procentech případů bezproblémová, jednomu se nepodařila a zbytek uváděl nevelké obtíže. Téměř všichni nemocní pak považovali nahrávání dat ze čtečky do programu za jednoduché, pouze jeden pacient to dělal nerad a jeden to neuměl.

• K čemu LibreView používáte?

Více než tři čtvrtiny respondentů uvedly, že software využívají ke komunikaci s lékařem, asi polovina pro sledování výsledků a jednotlivých přehledů a zhruba čtvrtina si podle záznamů křivek a reportů upravovala léčbu. V komentáři k těmto výsledkům MUDr. Štefánková uvedla, že byla lehce zklamaná z toho, že diabetici častěji nepracovali s daty, která jim LibreView poskytuje.

• Které reporty si prohlížíte?

Nejčastěji si pacienti všímali denních záznamů (63 procent) a měsíčního souhrnu (60 procent), který jim nabízí průměrnou hodnotu glykémie za každý den a počet provedených skenů. Necelá polovina si pak prohlížela i týdenní souhrny a přehled vzorců koncentrace glukózy. „Mám co zlepšovat, hlavně z hlediska reportu AGP, o který se zajímalo pouze 16 procent oslovených. Ačkoli je to první věc, kterou s nimi probírám, když se do programu LibreView zaregistrují, aby pochopili, co znamenají jednotlivé parametry,“ konstatovala přednášející.

• Které hodnoty jsou pro vás důležité?

Mile překvapena byla MUDr. Štefánková tím, že nikdo z diabetiků neuvedl, že ho nezajímají žádné hodnoty, které mu poskytuje měření senzorem. Velmi pozitivní podle ní je, že pro bezmála dvě třetiny je zásadní čas strávený v cílovém rozmezí, pro takřka 80 procent pak průměrná glykémie. Trochu překvapivým výsledkem bylo, že ani ne polovina nemocných sledovala HbA_1c, tedy indikátor managementu glukózy, na který byli předtím zvyklí. „Možná je to parametr důležitější pro diabetology než pro samotné pacienty,“ poznamenala MUDr. Štefánková a dodala, že asi 43 procent dotazovaných se zabývalo variabilitou glykémie a přibližně třetina časem stráveným v hypoglykémii a taktéž denním počtem skenů, který je pro ně důležitý s ohledem na to, aby měli nárok na preskripci dalších senzorů.

Závěrem svého vystoupení MUDr. Štefánková shrnula, že program LibreView je uživatelsky velmi přívětivý a přehledný jak pro lékaře, tak i pro diabetiky, pomáhá zlepšovat komunikaci mezi oběma stranami, což v konečném důsledku vede i k lepší kontrole onemocnění. K tomu jednoznačně přispívají jednotlivé reporty, které jsou pro pacienty motivací, aby směřovali k vytčenému glykemickému cíli.

Zdroj: MT