LOKET 2009

Tradiční jarní zasedání České společnosti HPB chirurgie na hradě Loket se letos začátkem dubna konalo už po osmnácté – poprvé však mělo setkání jiný než ryze odborný program. Letošní zasedání totiž uspořádala Česká společnost HPB chirurgie společně s Českou chirurgickou společností, Českou gastroenterologickou a Českou onkologickou společností ČLS JEP a za účasti představitelů Ministerstva zdravotnictví ČR, pojišťoven a Národního referenčního centra a na jeho programu bylo velice aktuální téma doporučených postupů v komplexní onkologické léčbě v gastroenterologii. 

Proč doporučené postupy?

Obecných důvodů pro tvorbu doporučených postupů v současné medicíně je – jak ukázal předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. M. Ryska, CSc. – více. Na jedné straně je to vývoj lékařské vědy a klinické medicíny, na straně druhé jejich stále větší nákladnost. Výrazná specializace medicíny s využíváním moderních technologií a léků, s potenciálem větším, než jsou možnosti úhrad, iracionální utilizace a alokace prostředků a konečně i využívání, či spíše zneužívání medicíny jako politické komodity – to vše vede ke značné iracionalitě a neufinancovatelnosti zdravotnického systému jako celku.

K témuž výsledku vedou i změny na straně pacientů a veřejnosti – narůstající víra v nereálnou všemocnost medicíny, představa o nárocích na nejlepší (nejdražší) lék či léčbu, odklon od pohledu na lékaře jako poloboha, zvyšující se informovanost (většinou ovšem pouze „informovanost“) a narůstající právní povědomí (lékařský výkon jako potenciální příjem právníka a pacienta).

A tak tedy jako obrana před touto iracionalitou, jako snaha o zachování rozumného poměru cost/benefit, a konečně i jako právní ochrana lékaře vznikají stále častěji a ve stále širším okruhu lékařských disciplín doporučené diagnosticko-terapeutické postupy. Cílem přípravy takových postupů musí být na jedné straně zkvalitnění péče, na straně druhé optimalizace nákladů. Nicméně o standardu lze hovořit teprve tehdy, dostane-li se danému diagnosticko-léčebnému postupu posvěcení pojišťoven, a tedy záruky toho, že bude plně hrazen.

Poté, co prof. Ryska definoval, proč je třeba diagnosticko-terapeutické postupy připravovat, hovořili další účastníci (MUDr. J. Pantoflíček, MUDr. M. Suchý) o tom, jak je optimální při tom postupovat. Zároveň zdůraznili, že při přípravě doporučených postupů je vždy nutno brát v úvahu aspekty nejen odborné, ale i právní a ekonomické.

Nejen odborné, ale i právní a ekonomické aspekty

Těm právním se ve svém fundovaném vystoupení věnoval vedoucí právní kanceláře České lékařské komory JUDr. J. Mach. Připomněl nejprve existenci základního právního předpisu, jímž je Úmluva o lidských právech a biomedicíně; ta stanovuje jednak právo občana na rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality (ovšem v závislosti na tom, co je v daném státě k dispozici), jednak stanovuje, že každý zákrok musí být prováděn v souladu s profesionálními povinnostmi a standardy.

V této souvislosti se zmínil o formulaci obsažené v návrhu nového zákona o zdravotní péči, který v souvislosti s lege artis prováděnou lékařskou péčí hovoří o nároku pacienta na to, co odpovídá jeho zdravotnímu stavu. Nebezpečí této definice spočívá v tom, že hodnocení eventuálního pochybení lékaře vychází ze znalostí v době soudu (např. ze znalosti pitevního nálezu), nikoli ze znalostí, jež měl lékař k dispozici v době svého rozhodování. Soudce to pak může obrátit proti lékaři. Platí proto, že při eventuálním soudním řízení s lékařem ho de facto nikdy nesoudí soudce, nýbrž lékařův kolega, rovněž lékař – soudní znalec, z jehož posudku soud vychází.

Policie i soud se všech vždy ptá především na tři věci:

1. Existuje nějaký předpis, doporučený postup, standard, kdo jej stanovil a jakou má závaznost?
2. Pokud existuje, byl dodržen?
3. Pokud nebyl, jaké byly důvody?

Jestliže tedy budou stanoveny doporučené postupy, či dokonce standardy, je v zájmu lékaře se jimi řídit, a v případě odklonu od nich vždy důsledně zaznamenat a zdůvodnit, proč k tomu došlo.

Zásadní je, zda doporučený postup má určitou činnost pouze popisovat (jako nezávazné vodítko), nebo předepisovat (jako závazný standard), eventuálně zda současně stanovuje i nárok na určitou úhradu.

Složitou otázkou je i to, kdo by měl být garantem takových postupů či standardů – za ideální lze považovat situaci, kdyby to byla komise složená z představitelů příslušné odborné společnosti, pojišťoven, České lékařské komory i pacientů, přičemž výsledný konsensus autoritativních subjektů by byl zaštítěn ministerstvem zdravotnictví jeho publikováním ve Věstníku.

Zásadně důležité je rovněž rozhodnutí, zda doporučený postup či standard má být pouze vodítkem pro správný postup lékaře v diagnostice či léčbě, anebo zda by měl být současně základem pro stanovení úhrady z veřejného zdravotního pojištění.

A právě o tom, na jaké problémy narážejí pojišťovny při kalkulaci cen a úhrad za jednotlivé výkony a při práci se sazebníkem a vykazováním a jak důležitá a cenná by při tom mohla být návaznost na racionálně stanovené doporučené postupy, hovořil Ing. M. Burša z pojišťovny METAL-ALIANCE.

No RESting – bez odpočinku

Plné inspirativních úvah i poněkud provokativních prohlášení bylo jako obvykle vystoupení děkana Masarykovy lékařské fakulty v Brně prof. J. Žaloudíka, který už z obecné roviny sestoupil k některým konkrétním problémům onkologické léčby v gastroenterochirurgii, jež byla vlastním tématem symposi a. Především zdůraznil, že neexistuje nic jako klinická onkologie, nýbrž jen interní a radiační onkologie a onkochirurgie. Ty spolu musejí co nejúžeji každodenně spolupracovat, nemá-li se medicína měnit v „chemicínu,“ máme-li hovořit o skutečném komplexním mezioborovém přístupu k onkologickému nemocnému a komplexních onkologických centrech, a chceme-li karcinomy, jež svým charakterem připomínají stepní požár, skutečně včas a správně rozpoznat a včas a správně i účinně léčit. 

Je především třeba nejprve jednoznačně zodpovědět dvě otázky:

1.      Co chceme standardizovat?

2.      Mají to být diagnosticko-léčebné postupy, technologie diagnostiky a léčby, síť péče a distribuce pacientů a výkonů, cena péče nebo její výsledky?

3.      Pro koho to děláme?

4.      Má to být pro laiky, tedy pro pacienty jako plátce zdravotní daně, pro pojišťovny jako její distributory, pro manažery a politiky?

5.      Nebo pro odborníky, tedy pro zúčastněné specialisty či nezúčastněné lékaře?

6.      Anebo konečně pro potřeby lékařského vzdělávání, tedy pro pregraduální anebo postgraduální studium?

Nejbližší pravdě bude asi odpověď, že jde o přesnější charakteristiku jednotlivých diagnostiko-léčebných postupů u jednotlivých diagnóz, která by nám umožnila přejít od paušálních plateb nemocnicím (které ovšem mnohým, tedy jak plátcům, tak příjemcům v osobách ředitelů nemocnic, vyhovují) ke skutečným výkonovým platbám odpovídajícím realitě.

Prof. Žaloudík také připomněl, že chirurgie zdaleka není jen terapeutický, ale i navýsost diagnostický obor, a to zejména v onkologii. „Jen si toho dost nevážíme a nedáváme to najevo,“ dodal. Upozornil též na to, že někdy platíme horentní sumy za to, co lze přirovnat k „leštění karoserie“, a naopak směšné ceny za to, co je obdobou „výměny motoru“. A konečně vyjádřil přesvědčení, že by nejspíše bylo chybou zkoušet po vzoru „modré knihy“ režimů v onkologii třeba „růžovou knihu“ pro chirurgii. Je totiž třeba mít neustále na mysli, že existuje zásadní rozpor mezi standardizovanou versus individualizovanou medicínou, mezi standardem versus nestandardním individuálním pacientem a mezi standardem versus variabilním chováním jednotlivých nádorů.

Jako východisko představil prof. Žaloudík koncept označený jako No RESting. To jednak vyjadřuje potřebu stálého úsilí a permanentní aktualizace postupů bez nároku na odpočinek, jednak představuje akronym vyjadřující vlastní obsah:

No death

Resection margins (R0,R1,R2)

Staging (pre, post)

Investigation on Grade.

Jinak řečeno, standardizace v chirurgické onkologii a onkopatologii by měla spočívat v řádném popisu diagnostických parametrů; jen pokud se zlepší včasná diagnostika a také chirurgické léčba v časných stadiích, lze dosáhnout tak zásadního zlepšení, jaké nelze očekávat od žádné záměny jednoho léku za druhý.

V další části jednání se uskutečnila bouřlivá diskuse nad několika konkrétními kasuistikami z každodenní onkochirurgické praxe v gastroenterochirurgii, jíž se kromě zainteresovaných odborníků opět zúčastnili i zástupci MZ ČR, České lékařské komory i pojišťoven. Diskuse jen podtrhla složitost celé problematiky a ocenila úsilí výboru České chirurgické společnosti ČLS JEP o dosažení pokroku v tomto směru. Zazněly ovšem i hlasy opačné – že na odborném symposiu by se mělo diskutovat o tom, jak diagnostikovat a léčit, nikoli de facto o politice. Že lékaři řeší za politiky, respektive za plátce daně (pacienty) a distributory daně (pojišťovny) to, co by měli řešit oni. Tak je tomu ostatně i v každodenní praxi.

Jasná slova a tvrdá data místo smlouvání a paušálů

A jaké bylo závěrečné hodnocení současného dění v českém zdravotnickém systému, tedy přerušení či opuštění reforem a jejich nahrazení protikrizovými opatřeními?

V zásadě ho představovalo konstatování, že volba je jasná a jednoznačná – buď cosi podobného, jako je National Health System ve Velké Británii, anebo trh. Nic mezi tím neexistuje. A jestliže protikrizovými opatřeními trh boříme a nahrazujeme jej centralizací péče, je třeba zajistit alespoň to, aby tuto centralizaci následovaly peníze. Jinak to není nic jiného než smlouvání na arabském tržišti. Zatímco si hrajeme na kapitalistické zdravotnictví, paušály placené nemocnicím nás až po uši tlačí do situace horší než za socialismu. Bodový systém a paušální platby je proto nezbytné nahradit platbou za výkon, a tu lze stanovit nejspíše na základě jednoznačně definovaných diagnosticko-terapeutických postupů. Ty stejně jako reálné ceny jednotlivých výkonů musejí definovat odborníci, a to nikoli fiktivně, nýbrž reálně. Teprve to, na jaký okruh výkonů máme či nemáme, je věcí politiků. A ti to také musejí včas sdělovat veřejnosti, a nikoli to nechávat na lékařích a skrývat se za ně.

Zdroj: