Lymfoscintigrafie v praxi
SOUHRN
Článek informuje o lymfoscintigrafickém vyšetření. Z poměrně velkého množství vyšetření (1 799 pacientů) jsou vybrány nejčastější typy nálezů a ty jsou demonstrovány v obrazových přílohách. Uvedená kazuistika ukazuje vývoj scintigrafického obrazu v časových odstupech od úrazu při diagnóze KRBS (komplexní regionální bolestivý syndrom). V diskusi a závěrečném shrnutí klinika je zmíněno současné začlenění lymfoscintigrafického vyšetření ve vyšetřovacím algoritmu při diferenciální diagnostice otoků.
Klíčová slova: otoky · lymfatický systém · lymfedém · lymfoscintigrafie · komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS)
SUMMARY
The article informs about lymphoscintigraphic examination. Of the relatively large number of examinations (1,799 patients), the most common types of findings are selected, and they are demonstrated in pictorial supplements. Presented case report shows the development of the scintigraphic image at time intervals from the injury at dg. KRBS (complex regional pain syndrome). In the discussion and the final summary, the clinic mentions the simultaneous incorporation of lymphoscintigraphic examination in an examination algorithm in differential diagnosis of edema.
Key words: edema · lymphatic system · lymphedema · lymphoscintigraphy · complex regional pain syndrome (KRBS)
ÚVOD
Lymfoscintigrafické vyšetření (LS) je relativně snadno dostupné a relativně málo invazivní. Napomáhá v diferenciální diagnostice otoků (zejména končetin). V období od února 2014 do prosince 2018 jsme na našem oddělení vyšetřili 1 799 pacientů (209 mužů a 1 590 žen) průměrného věku 52,3 roku (nejmladší byla 5letá dívenka, nejstarší 86letý muž). Provedli jsme 1 479 LS dolních končetin, 265 LS horních končetin, 55 vyšetření jiných částí těla (obličeje, hrudníku a skrota – nejčastěji z důvodů zjištění odtoku lymfy z míst otoku), u některých pacientů bylo uskutečněno více vyšetření.
METODIKA1,3,4
Radiofarmakum (RF) – 99mTc‑značené nanokoloidní částice o průměru do 100 nm (registrované pro LS) – se aplikuje v malém objemu (0,2 ml) o průměrné aktivitě 50 MBq subkutánně do prvních meziprstí horních nebo dolních končetin (epifasciální aplikace pro vyšetření povrchového systému). V případě vyšetření jiných částí těla na základě požadavků klinika, nejčastěji jako pomocné vyšetření k určení odtoku lymfy z míst otoku pro lymfodrenáž, se RF aplikuje intradermálně (i.d.) (vyšší četnost lymfatických kapilár). Provedli jsme celkem 14 vyšetření hlubokého lymfatického systému dolních i horních končetin – na výslovné přání klinika, nejčastěji v rámci indikace ke zvažovanému typu lymfo‑chirurgického výkonu. Vzhledem k zatím malým zkušenostem výsledky neuvádíme. Při LS končetin se provádí snímání běhu lymfatických cest, regionálních lymfatických uzlin až po místa vtoku hlavních mízních kmenů do systémové cirkulace (angulus venosus dexter et sinister). Snímání se provádí za klidových podmínek (tj. po 30 minutách klidu končetin) a po zátěži (30minutová chůze; intermitentní pohyb horních končetin).
Při interpretaci se hodnotí symetrie průběhu lymfatických cest a zobrazení regionálních mízních uzlin, orientačně pomáhá semikvantitativní hodnocení (procento akumulace podaného radiofarmaka v regionálních uzlinách). Za jednoznačně patologický nález je považováno městnání nebo stagnace RF v místě aplikace po celou dobu vyšetření. V případě městnání popisujeme lokalizaci a přibližný rozsah. Zobrazí‑li se průběh hlubokého systému (nebo jen uzliny patřící k hlubokému systému), zaznamenáme tento fakt jako projev insuficience lymfatického systému. Zmiňujeme též, je‑li patrná významnější stranová asymetrie.
ROZBOR NÁLEZŮ
Nálezy získané při LS byly rozděleny do pěti skupin – jejich poměrné zastoupení je vyjádřeno v grafu 1. Na všech obrazových přílohách se vlevo nachází přední projekce nasnímaná za klidových podmínek, vpravo přední projekce nasnímaná po zátěži. V první skupině s 462 vyšetřenými jsou zcela normální nálezy (obr. 1, 2). Ve druhé skupině (106 vyšetřených) jsou nálezy na obou končetinách sice v normě, ale se zřetelnější stranovou asymetrií – po dohodě s klinikem popisujeme tento stav jako tzv. funkční asymetrii (obr. 3). Třetí skupinu (510 vyšetřených) tvoří pacienti s lehkou insuficiencí lymfatického systému (částečný tok hlubokým systémem, nižší transportní kapacita za klidových podmínek, nebo obojí; obr. 4–7). Čtvrtá skupina (314 vyšetřených) zahrnuje pacienty se středně těžkou insuficiencí lymfatického systému (různé stupně městnání značené lymfy a/nebo transportní kapacita minimálně na spodní hranici „normy“; obr. 8–12). V páté skupině (355 vyšetřených) jsou zařazeni pacienti s těžkou insuficiencí lymfatického systému (různé stupně městnání značené lymfy s výrazně ztíženým odtokem do spádových uzlin, včetně pacientů, u kterých se po dobu vyšetření spádové uzliny nezobrazily, dále pacienti bez známek městnání, ale s výrazně sníženou transportní kapacitou; obr. 13, 14, 15B). V několika případech jsme zaznamenali naopak výrazně zrychlený tok lymfy – jako možný projev tzv. dynamické insuficience (kazuistika – obr. 15A).
KAZUISTIKA
U 17leté dívky s pohmožděnou pravou horní končetinou (PHK) po pádu na snowboardu byla stanovena diagnóza komplexního regionálního bolestivého syndromu (KRBS). Lymfoscintigrafie provedená za 14 měsíců po úraze svědčí pro velmi výrazně zrychlený tok lymfy v postižené končetině (cca 20× vyšší, než bývá obvyklé) – obr. 15A. Na snímku z kontrolního vyšetření po dalších 16 měsících je patrné „vyčerpání“ kapacity lymfatického systému PHK až do obrazu těžké insuficience (obr. 15B); tehdy byla pořízena i fotografie obou rukou (obr. 15C).
DISKUSE2,4
Lymfoscintigrafie je v současné době považována za metodu volby v zobrazení lymfatického systému – je relativně málo invazivní, s poměrně nízkou radiační zátěží, ale s nízkou prostorovou rozlišovací schopností. Přímá lymfografie se dnes pro invazivitu a nežádoucí reakce po podání olejové kontrastní látky prakticky nepoužívá. Jako vhodná modalita se jeví vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR) (nekontrastní či kontrastní), ale zatím je využíváno spíše sporadicky. Stupeň lymfedému lze zhodnotit i ultrazvukovými metodami, dále i pomocí výpočetní tomografie (CT). Pro kontrolu efektivity lymfodrenáže lze využít bioimpedanci. Velmi slibnou se jeví fluorescenční mikrolymfografie s indocyaninovou zelení.
ZÁVĚR: POHLED KLINIKA–LYMFOLOGA
Otok podobně jako bolest patří k nejčastějším symptomům, se kterými se v lékařské lymfologické praxi setkáváme. V rámci diferenciální diagnostiky pátráme po jejich příčině. Lymfatická insuficience, resp. porucha mikrocirkulace intersticia je jednou z hlavních příčin tzv. hyperosmolárních otoků (HO), které nejčastěji dělíme na lymfedém, flebedém a lipedém. Léčbou těchto otoků se zabývá relativně mladý interdisciplinární medicínský obor – lymfologie. Za léčbu HO vedenou lege artis je považována komplexní dekongestivní terapie, jejíž rozsah je indikován na základě výše popsané lymfoscintigrafie. V současné době představuje LS zlatý diagnostický standard naší lymfologické praxe, která spolu s anamnestickým a objektivním lymfologickým vyšetřením přináší validní informace o kvalitě toku lymfy a o možných poruchách ať funkčního, nebo morfologického charakteru. Kvalita takto získané informace je dána standardním, resp. správným provedením a popisem vyšetření diagnostikem, na které spoléhá klinik. Ale bez společné interpretace nálezu diagnostikem a klinikem nebude nikdy tato informace úplná. A tato úplná, resp. validní informace, má‑li naplnit svůj informační potenciál, musí být dále předána lymfoterapeutovi a pochopitelně musí být i správně interpretována pacientovi.
LITERATURA
1. Mrhač L, Prášek J, Benda K. Třífázová lymfoscintigrafie dolních končetin – racionální metodický postup, kritéria hodnocení. Praktická flebologie 2000;3:127–131.
2. FÖldi M, FÖldi E. Lymfologie. Praha: Grada Publishing, 2014.
3. Eliška O, Navrátilová Z, Wald M, a kol. Lymfedém diagnostika a léčba. Praha: AMCA, 2018.
4. Eliška O. Lymfologie – teoretické základy a klinická praxe. Praha: Galén, 2018.
Zdroj: MT