Lze v případě stárnutí ovarií mluvit o normě?

Fertilita žen s postupujícím věkem klesá, především v důsledku změn ve funkci ovarií. Jejich stárnutí bylo vždy považováno za hlavní činitel, zavedením dárcovství oocytů však bylo potvrzeno, že fertilitu lze zachovat, pokud jsou k asistované reprodukci použity „mladé“ oocyty. Pokles lidské fertility lze předpovídat a dokonce i kvantifikovat. Někteří autoři opravdu prokázali, že za poklesem ženské fertility stojí na věku závislá redukce zbývajícího počtu folikulů, která začíná v období embryogeneze a dále pokračuje. Předpokládá se, že výchozí počet primordiálních folikulů vytvořený během 16. až 20. týdne, představuje zhruba 6 až 7 milionů oocytů. V době narození obsahují ovaria až dva miliony oocytů, ve věku menarché pak zbývá jen 300 000, což je více než dostačující množství pro 450 monofolikulárních ovulací očekávaných během následného asi třicetiletého reprodukčního období. Jenomže počet zbývajících folikulů se nezdá být tak významný vzhledem k tomu, že při poklesu počtu folikulů přibližně na 25 000, k němuž dochází ve fyziologické normě zhruba ve věku 37,5 let, je další pokles folikulů akcelerován. Různí autoři proto dokládají, že to, kdy u ženy nastane menopauza, nedeterminuje ani tak věk, jako rychlost poklesu počtu folikulů; k menopauze obvykle dochází při poklesu přibližně na 1 000 folikulů, což bývá nejčastěji ve věku 51 let nebo 13 let poté, co počet folikulů klesne na 25 000. Jinými slovy, u žen ve věku asi 37,5 let se pokles fertility zrychluje až k menopauze o 13 let později. Koncept této „křivky plodnosti“ ilustruje obrázek 1, který předpokládá možnost existence určité normy stárnutí ovarií, a tedy i případů, u nichž může být toto stárnutí označeno za „předčasné“.Existuje předčasné stárnutí ovarií?
Výzkumy přesvědčivě ukazují, že u některých žen dochází k předčasnému stárnutí ovarií; jejich fyziologická křivka plodnosti je posunuta doleva. Následkem toho se řada zlomových bodů vývoje vyskytuje dříve než obvykle. Závisí to na tom, jak moc je křivka posunuta doleva. Proces předčasného stárnutí ovarií je pravděpodobně odrazem časného úbytku folikulů a tempa, jakým k němu dochází. Období mezi jednotlivými body vývoje se zdají být fixní, ale dosáhne-li počet folikulů 25 000, následuje akcelerace poklesu fertility bez ohledu na věk ženy a o 13 let později menopauza. Ukazuje se, že u žen s předčasným stárnutím ovarií skutečně dochází také k předčasné menopauze, kdežto u žen s neobvykle vysokým počtem folikulů, například u pacientek se syndromem polycystických ovarií, dochází k menopauze později.
...

Komentář

Autor: MUDr. Martin Hrehorčák

O problému stárnutí ovariální tkáně a poklesu ovariální rezervy u žen vyššího reprodukčního věku se stále častěji diskutuje. Jeho význam narůstá s odkladem mateřství do pozdějších etap života. Tento trend je zejména patrný v rozvinutých zemích, kde populace přikládá společenskému uplatnění významnou pozici v hodnotovém systému a předřazuje ho někdy před reprodukční plány. S nástupem tohoto fenoménu se stále setkáváme u pacientek s poruchami reprodukce. Jak zdůrazňuje autor článku, je časná a přesná diagnóza předčasného ovariálního stárnutí mimořádně důležitá pro úspěch léčebných postupů. Keay a spol. uvádějí,1 že 9–24 % infertilních žen má ovariální rezervu sníženu. Naše znalosti příčin snižování ovariální rezervy jsou značně omezené. Předpokládá se, že primární příčinou je věk. I když je chronologický věk jedním z primárních faktorů stárnutí ovarií, nemusí tomu tak být vždy. Ovariální rezerva může být negativně ovlivněna také jinými faktory, například endometriózou, chirurgickým výkonem na vaječníku, chemo- nebo radioterapií pro maligní onemocnění, genetickou predispozicí, jakou je např. nosičství fragilního chromosomu X, vlivy zevního prostředí a také životní styl s častou expozicí různým noxám. Joesbury a spol. uvádějí,2 že kouření může mít za důsledek ztrátu folikulární rezervy a že může také vést k předčasnému ovariálnímu selhání. Kromě změn spojeným s věkem je mnoho důkazů také o tom, že k předčasné ztrátě funkce ovarií mohou vést imunitní procesy, zvláště abnormální autoimunitní odpověď. Další autoři uvádějí, že k urychlení ztráty ovariální rezervy vedou některé varianty genotypu receptoru pro FSH.3,4 Existuje několik parametrů vhodných k měření ovariální rezervy. Žádná z forem základního vyšetřování (jako např. bazální hodnoty FSH 2. až 3. den cyklu) ani dynamických testů (jakým je třeba clomifenový test) nebyla v predikci předčasného stárnutí ovarií prokazatelně spolehlivá. Chyby ve zhodnocení ovariální rezervy mohou vést k nevhodnému rušení stimulovaných cyklů, což zvyšuje náklady léčby, a také nepochybně zbytečně stresuje pacientky.Věk
Věk pacientky je nejdůležitější faktor v hodnocení prognózy IVF cyklu. Existuje velké množství studií, které ukazují, že pacientky starší než 35 let mají horší výsledky IVF a vyšší poměr zrušených cyklů, a také horší kvalitu oocytů a embryí i přes srovnatelné poměry fertilizace. Přesto ale v případě, že u pacientky nad 35 let s dobrou ovariální rezervou dojde k dobré odpovědi na stimulaci a jsou transferována dvě až tři embrya dobré kvality, jsou její šance na otěhotnění srovnatelné s mladší pacientkou. Na druhé straně u pacientky, která je tzv. „poor responder“ a u níž dojde k zisku méně než čtyř oocytů, jsou výsledky významně horší než u mladších pacientek. Je zcela zřejmé, že věk neovlivňuje jen počet oocytů, ale také jejich kvalitu; s věkem narůstá objem chromosomálních degenerativních změn v oocytu a také meiotická non-disjunkce.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2005, strana 28

Zdroj: